定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法情況介紹.ppt

醫(yī)學(xué)資料,1,定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌 實施辦法情況介紹,醫(yī)療工傷生育保險科,醫(yī)學(xué)資料,2,實施辦法出臺的背景,2000年我市啟動了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，先后制定了定西地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法、實施細則、定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法、大病醫(yī)療補助辦法，定西市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險暫行辦法，特殊疾病門診費用補助辦法。2007年啟動了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險辦法，制定了定西市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施細則等多部政策法規(guī)。近幾年來，尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險啟動以來，我市醫(yī)療保險出現(xiàn)政策多、法條碎，難理解、難操作等多種困難，影響我市醫(yī)療保險快速協(xié)調(diào)發(fā)展。,醫(yī)學(xué)資料,3,實施辦法出臺的過程,2011年中華人民共和國社會保險法頒布實施以來，我 科室就以社會保險法為準(zhǔn)繩，以定西地區(qū)城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險暫行辦法和定西市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施細 則為基礎(chǔ)，以定西地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大病醫(yī)療補 助辦法、定西市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險暫行辦法、 定西地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診費用補助辦 法等多部政策法規(guī)為補充，同時征求各縣區(qū)人社部門、市縣 區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、縣區(qū)相關(guān)單位以及市區(qū)各定點醫(yī)療機構(gòu) 的意見，經(jīng)過了初稿、討論稿、征求意見稿、最后形成了定 西市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法（試行）稿，5月9 日由市政府下發(fā)執(zhí)行。,醫(yī)學(xué)資料,4,實施辦法內(nèi)容概述,辦法共十章七十五條。 第一章總則共九條，主要明確了制定本辦法的依據(jù)，參保范圍，各職能部門的職責(zé)及統(tǒng)籌方式等。 第二章參保登記和繳費共十一條，主要規(guī)定了繳費期限、程序、標(biāo)準(zhǔn)、方式和年限等。,醫(yī)學(xué)資料,5,實施辦法內(nèi)容概述,第三章職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶共三條，主要規(guī)定了基金的分類，基金的來源和個人賬戶的管理。 第四章基本醫(yī)療保險待遇共十一條，主要對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療待遇的統(tǒng)籌分類，具體使用管理作了詳細的規(guī)定。,醫(yī)學(xué)資料,6,實施辦法內(nèi)容概述,第五章門診醫(yī)療費統(tǒng)籌共十六條，主要對門診醫(yī)療費統(tǒng)籌分類，特殊門診統(tǒng)籌病種分類、申報和確認(rèn)程序，就診機構(gòu)的確定、支付標(biāo)準(zhǔn)及支付范圍作了具體規(guī)定。 第六章職工補充醫(yī)療保險共五條，主要規(guī)定了大額醫(yī)療保險的來源、繳費標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)和程序等。,醫(yī)學(xué)資料,7,實施辦法內(nèi)容概述,第七章醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)管理和考核共十二條，主要對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的確定、管理考核作了具體規(guī)定。 第八章醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督共四條，主要對基金的使用如何管理和監(jiān)督作了詳細規(guī)定。 第九章法律責(zé)任共二條，主要對相關(guān)機構(gòu)和人員的違規(guī)處理作了規(guī)定。 第十章附則共二條，明確了特殊人員的管理。,醫(yī)學(xué)資料,8,實施辦法要點說明,關(guān)于籌資水平和補助標(biāo)準(zhǔn) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按照上年度的工資收入確定繳費基數(shù)，每年繳費基數(shù)確定上下限基準(zhǔn)數(shù)，工資收入超過基準(zhǔn)數(shù)300以上部分，不計入繳費基數(shù)；低于基準(zhǔn)數(shù)60的，按照基準(zhǔn)數(shù)的60確定繳費基數(shù)；工資收入在基準(zhǔn)數(shù)60300范圍內(nèi)的，按照實際工資收入確定繳費基數(shù)，（基準(zhǔn)數(shù)按照每年省上公布的職工養(yǎng)老保險繳費基數(shù)確定）。職工基本醫(yī)療保險單位繳費比例為在職職工繳費工資的6，在職個人繳費比例為2，退休人員個人不繳費。,醫(yī)學(xué)資料,9,關(guān)于籌資水平和補助標(biāo)準(zhǔn) 靈活就業(yè)人員（包括個體工商戶及其雇工）和農(nóng)民工，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以本人養(yǎng)老保險的繳費基數(shù)為基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)。靈活就業(yè)人員個人繳費比例為4；個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員個人按1的比例繳納，業(yè)主按3的比例繳納。,醫(yī)學(xué)資料,10,關(guān)于籌資水平和補助標(biāo)準(zhǔn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)：非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年80元；大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）和中小學(xué)學(xué)生每人每年40元；城鎮(zhèn)低保人員每人每年20元，其中一、二類低保人員的個人繳費部分由縣區(qū)級民政部門負(fù)責(zé)從城市醫(yī)療救助資金中于當(dāng)年10月底前代繳；財政補助標(biāo)準(zhǔn)：各級財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每人每年的補助標(biāo)準(zhǔn)為240元，其中：中央財政156元，省財政54元，縣區(qū)財政30元。,醫(yī)學(xué)資料,11,實施辦法要點說明,關(guān)于參保范圍和參保方式 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶（以下稱用人單位）應(yīng)當(dāng)依照本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，為本單位全部職工（含退休人員）或者雇工（以下稱職工）繳納基本醫(yī)療保險費。,醫(yī)學(xué)資料,12,關(guān)于參保范圍和參保方式,無雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。,醫(yī)學(xué)資料,13,關(guān)于參保范圍和參保方式,本市范圍內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的具有本市城鎮(zhèn)戶口的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（含學(xué)齡前兒童），城鎮(zhèn)大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）和中小學(xué)學(xué)生應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。,醫(yī)學(xué)資料,14,關(guān)于基本醫(yī)療保險待遇水平,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇包括住院費用統(tǒng)籌、個人帳戶和特殊疾病門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院費用統(tǒng)籌和門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。 1.城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險住院費用統(tǒng)籌基金支付的起付線、最高支付限額、個人自付比例及在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用報銷比例和住院床位費按下表所列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：,醫(yī)學(xué)資料,15,關(guān)于基本醫(yī)療保險待遇水平,醫(yī)學(xué)資料,16,關(guān)于基本醫(yī)療保險待遇水平,說明：1.城鎮(zhèn)職工外地居住已辦理異地安置手續(xù)的退休人員的住 院費用按85%報銷； 2.城鎮(zhèn)居民一、二級殘疾人低保對象住院報銷不設(shè)起付標(biāo) 準(zhǔn)，住院報銷比例提高10%。,2. 城鎮(zhèn)職工個人帳戶按照以下方式劃轉(zhuǎn)：在職職工按當(dāng)年繳費工資的3.6劃撥；退休人員按發(fā)放的退休費或養(yǎng)老金的2劃撥。按4 %繳費的人員繳費期間和退休后不建立個人帳戶。,醫(yī)學(xué)資料,17,關(guān)于基本醫(yī)療保險待遇水平,以下12類病種為我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊門診統(tǒng)籌病種：各種癌癥、肝硬化失代償期、白血病、器官移植術(shù)后的抗排異治療、尿毒癥、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、糖尿病合并并發(fā)癥、帕金森氏綜合癥、腦血管意外后遺癥（造成肢體功能障礙）、強直性脊柱炎。特殊門診在年度統(tǒng)籌基金最高支付限額之內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費城鎮(zhèn)職工、居民分別按70%和50的比例在城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險基金中支付。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊門診補助實行最高限額。各種癌癥、肝硬化失代償期、白血病、器官移植術(shù)后的抗排斥治療、尿毒癥的患者按每個統(tǒng)籌年度城鎮(zhèn)職工不超過10000元、居民不超過3000元補助，其余病種的患者按每個統(tǒng)籌年度城鎮(zhèn)職工不超過3000元、居民不超過1000元補助。,醫(yī)學(xué)資料,18,關(guān)于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理,城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險基金單獨核算，按照“以收定支、收支平衡”的原則，納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何部門、單位或個人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。 當(dāng)年籌集的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。,醫(yī)學(xué)資料,19,關(guān)于職工補充醫(yī)療保險,大額醫(yī)療保險基金的籌集由參保職工個人按每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。有條件的單位也可由用人單位和職工共同繳納，由用人單位代扣后于每年三月底一次性繳清。大額醫(yī)療保險基金用于參保職工在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)住院費用和特殊門診費用累計超過基本醫(yī)療保險最高支付限額最大值以上部分，符合基本醫(yī)療保險管理規(guī)定以及藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的大額醫(yī)療費用，從大額醫(yī)療保險基金中補助80%，年最高支付限額為18萬元。,醫(yī)學(xué)資料,20,實施辦法調(diào)整核心內(nèi)容,調(diào)整職工醫(yī)療保險起付線、報銷比例及年度最高支付限額。 調(diào)整居民醫(yī)療保險起付線、報銷比例及年度最高支付限額。 調(diào)整大額醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例。,醫(yī)學(xué)資料,21,調(diào)整職工醫(yī)療保險起付線、報銷比例及年度最高支付限額。,調(diào)整前：起付線一級及以下醫(yī)院100元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院800元；報銷比例市內(nèi)醫(yī)院為個人負(fù)擔(dān)的85%，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院為個人負(fù)擔(dān)80%；統(tǒng)籌年度最高支付限額為4萬元。 調(diào)整后：起付線一級及以下醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院1000元；報銷比例市內(nèi)醫(yī)院為個人負(fù)擔(dān)的85%，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院為個人負(fù)擔(dān)80%；統(tǒng)籌年度最高支付限額為6萬元。,醫(yī)學(xué)資料,22,調(diào)整居民醫(yī)療保險起付線、報銷比例及年度最高支付限額。,調(diào)整前：起付線一級及以下醫(yī)院100元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院500元；報銷比例起付線一級及以下醫(yī)院為70%，二級醫(yī)院為65%，三級醫(yī)院為60%，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院為60%；統(tǒng)籌年度最高支付限額為2-4萬元。 調(diào)整后：起付線一級及以下醫(yī)院100元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院700元，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院1000元；報銷比例起付線一級及以下醫(yī)院為80%，二級醫(yī)院為75%，三級醫(yī)院為70%，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院為70%；統(tǒng)籌年度最高支付限額為6萬元,醫(yī)學(xué)資料,23,調(diào)整大額醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例。,調(diào)整前：籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年為60元，報銷比例為70%。 調(diào)整后：籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年為120元，報銷比例為80%。,醫(yī)學(xué)資料,24,謝 謝！,醫(yī)學(xué)資料,25,第一章 總 則,第一條 為了規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度，維護參保單位和個人的合法權(quán)益，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高健康水平，根據(jù)中華人民共和國社會保險法等法律法規(guī)以及省、市有關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的規(guī)定，結(jié)合本市經(jīng)濟發(fā)展水平，制定本辦法。,醫(yī)學(xué)資料,26,第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶（以下稱用人單位）應(yīng)當(dāng)依照本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，為本單位全部職工（含退休人員）或者雇工（以下稱職工）繳納基本醫(yī)療保險費。 無雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。 本市范圍內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的具有本市城鎮(zhèn)戶口的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（含學(xué)齡前兒童），城鎮(zhèn)大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）和中小學(xué)學(xué)生應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。,醫(yī)學(xué)資料,27,第三條 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌、調(diào)劑管理、分級經(jīng)辦、屬地管轄。 第四條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌項目為基本醫(yī)療保險住院費用和個人帳戶、大額醫(yī)療保險、特殊疾病門診醫(yī)療費用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌項目為基本醫(yī)療保險住院費用、特殊疾病門診醫(yī)療費用和普通門診醫(yī)療費用。,醫(yī)學(xué)資料,28,第六條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險應(yīng)堅持保障水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，用人單位和職工個人、居民應(yīng)保盡保的原則，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則以及建立醫(yī)患雙方制約機制的原則。 第七條 用人單位和職工個人、居民負(fù)有依法履行繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的義務(wù)，參保人員依法享有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利。 第八條 人力資源和社會保障部門及經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)生的基本運行費用、管理費用，由同級財政予以解決。,醫(yī)學(xué)資料,29,第九條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療保險基金和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金上解和調(diào)劑金制度。各縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)須在次年1月20日前將轄區(qū)內(nèi)所有用人單位、參保人員申報核定方案報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后實施，并在當(dāng)年11月30日前按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金當(dāng)年應(yīng)征繳額的5，由縣區(qū)財政向市財政上解調(diào)劑金。對沒有完成征繳計劃和調(diào)劑金上解任務(wù)的，其待遇支付缺口由縣區(qū)政府自行解決，并視為未完成年度責(zé)任目標(biāo)。調(diào)劑金上解及管理辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。,醫(yī)學(xué)資料,30,第二章 參保登記和繳費,第十條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會保險登記。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起十五日內(nèi)予以審核，發(fā)給社會保險登記證件。 自愿參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)向戶口所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會保險登記。 用人單位的社會保險登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起三十日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷社會保險登記。,醫(yī)學(xué)資料,31,第十一條 參保單位的名稱、住所地、法定代表人、銀行帳號、職工工資總額、人員增減等發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在發(fā)生變化的當(dāng)月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報，辦理變更手續(xù)。 第十二條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，須持本人居民身份證、戶口簿和低保、殘疾人員有效證件到所在地街道辦事處、鎮(zhèn)（社會保障事務(wù)所）、社區(qū)居委會（社會保障事務(wù)站）辦理參保登記手續(xù)，領(lǐng)取社會保障卡。在校學(xué)生以學(xué)校為單位到所在縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。 各縣區(qū)所屬街道（鎮(zhèn)）辦事處，在受理參保登記后，建立參保居民基礎(chǔ)信息，及時報送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，由經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)并制發(fā)社會保障卡。,醫(yī)學(xué)資料,32,第十三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按照上年度的工資收入確定繳費基數(shù)。每年繳費基數(shù)確定上下限基準(zhǔn)數(shù)，工資收入超過基準(zhǔn)數(shù)300以上部分，不計入繳費基數(shù)；低于基準(zhǔn)數(shù)60的，按照基準(zhǔn)數(shù)的60確定繳費基數(shù)；工資收入在基準(zhǔn)數(shù)60300范圍內(nèi)的，按照實際工資收入確定繳費基數(shù)。基準(zhǔn)數(shù)按照每年省上公布的職工養(yǎng)老保險繳費基數(shù)確定。 靈活就業(yè)人員（包括個體工商戶及其雇工）和農(nóng)民工，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以本人養(yǎng)老保險的繳費基數(shù)為基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)。,醫(yī)學(xué)資料,33,第十四條 職工基本醫(yī)療保險單位繳費比例為在職職工繳費工資的6，在職個人繳費比例為2，退休人員個人不繳費；靈活就業(yè)人員個人繳費比例為4；個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員個人按1的比例繳納，業(yè)主按3的比例繳納。 第十五條 用人單位按照社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額及時向地稅部門申報繳納，其中： （一）財政全額撥款單位，由各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后，單位繳費部分由同級財政足額列入預(yù)算，按月?lián)芨丁?（二）財政差額撥款單位，單位繳費部分按照財政撥款比例由單位和財政按比例分擔(dān)。 （三）中央、省屬國家機關(guān)、事業(yè)單位按屬地管理的原則由所在單位自籌所需經(jīng)費。,醫(yī)學(xué)資料,34,第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)按以下規(guī)定執(zhí)行： （一）個人繳費標(biāo)準(zhǔn) 非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年80元；大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）和中小學(xué)學(xué)生每人每年40元；城鎮(zhèn)低保人員每人每年20元，其中一、二類低保人員的個人繳費部分由縣區(qū)級民政部門負(fù)責(zé)從城市醫(yī)療救助資金中于當(dāng)年10月底前代繳。 （二）財政補助標(biāo)準(zhǔn) 各級財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每人每年的補助標(biāo)準(zhǔn)為240元，其中：中央財政156元，省財政54元，縣區(qū)財政30元。 （三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)國家、省、市有新規(guī)定的，由市人力資源和社會保障部門會同財政部門另行公布。,醫(yī)學(xué)資料,35,第十七條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇與繳費年限掛鉤的激勵機制。城鎮(zhèn)居民參保連續(xù)繳費每滿三年，其住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例提高1個百分點，最高上調(diào)5個百分點。 第十八條 職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資收入中代扣代繳，實行會計集中核算的單位由會計核算中心代扣代繳。 第十九條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加職工基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇。具體辦法按照省人社廳、省財政廳關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參加職工基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知（甘人社通2011212號）文件執(zhí)行。,醫(yī)學(xué)資料,36,第二十條 參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計最低繳費年限達到15年以上的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。 未達到以上最低繳費年限的，以用人單位登記參保的，由用人單位以上年度全省在崗職工平均工資為繳費基數(shù)和規(guī)定的單位繳費比例，一次性補繳至規(guī)定年限，屬于財政負(fù)擔(dān)的由同級財政一次性撥付，屬于全額繳費單位由用人單位一次性繳納，補繳后享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇并劃轉(zhuǎn)個人賬戶；以城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動關(guān)系人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員身份登記參保并以4%的比例繳費，由本人一次性補繳至規(guī)定年限，也可以按上年度全省在崗職工平均工資為基數(shù)和規(guī)定的繳費比例按年繳費至規(guī)定年限，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，不建個人帳戶。 一次性繳費金額=（180-實際繳費月數(shù)）全省上年度在崗職工年平均工資12繳費比例1.1。 本辦法實施前已經(jīng)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休人員待遇的人員，不受最低繳費年限的限制。,醫(yī)學(xué)資料,37,第三章 職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶,第二十一條 用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費構(gòu)成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人帳戶基金，統(tǒng)籌基金和個人帳戶基金分別核算，不得相互擠占。,醫(yī)學(xué)資料,38,第二十二條 基本醫(yī)療保險基金劃撥個人帳戶支出后的部分為統(tǒng)籌基金，用于參保人員住院費用報銷、特殊門診醫(yī)療費補助，其來源包括： （一）全部參保的用人單位和個人繳費總額扣除劃入個人帳戶基金后的剩余部分； （二）銀行利息； （三）滯納金； （四）財政補貼； （五）其它收入。 第二十三條 職工個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于本人的醫(yī)療健康支出，不得挪作他用。個人帳戶資金按照銀行同期居民活期存款利率按月計息，本息可以繼承。,醫(yī)學(xué)資料,39,第四章 基本醫(yī)療保險待遇,第二十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇包括住院費用統(tǒng)籌、個人帳戶和特殊疾病門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院費用統(tǒng)籌和門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。,醫(yī)學(xué)資料,40,第二十五條 用人單位和職工履行繳費義務(wù)后，職工個人從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工中斷繳費3個月以上的，職工個人不能享受基本醫(yī)療保險待遇，按規(guī)定補繳后可以享受基本醫(yī)療保險待遇。 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，應(yīng)按自然年度一次性足額繳納個人部分的基本醫(yī)療保險費。當(dāng)年參保的，醫(yī)療待遇從參保繳費的次月起享受；已參保居民，上年度12月底前一次性繳清次年醫(yī)療保險費用，從次年起開始享受；中斷繳費后再次參保繳費的，在繳費滿3個月后享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。新生兒在出生后3個月內(nèi)參保繳費的，從出生時開始享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。在校學(xué)生在當(dāng)年9月30日前參保繳費的，從當(dāng)年9月1日開始享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。,醫(yī)學(xué)資料,41,第二十六條 靈活就業(yè)人員連續(xù)足額繳費滿6個月后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員連續(xù)中斷繳費6個月以內(nèi)續(xù)保的，補齊中斷期間的基本醫(yī)療保險費用后即可恢復(fù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。連續(xù)中斷繳費超過6個月續(xù)保的，續(xù)保后連續(xù)足額繳費6個月后，恢復(fù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。但中斷期間已發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔(dān)。 第二十七條 參保人員持本人社會保障卡到本市實行直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，只需結(jié)清按醫(yī)療保險政策規(guī)定由參保人員個人承擔(dān)的醫(yī)療費用，其它費用由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。,醫(yī)學(xué)資料,42,第二十八條 城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險住院費用統(tǒng)籌基金支付的起付線、最高支付限額、個人自付比例及在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用報銷比例和住院床位費按下表所列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行： 參保類別醫(yī)院級別起付線（元）個人自付比例%報銷比例%床位費（元/日/人）最高支付限額（萬元/年）城鎮(zhèn)職工一級及以下醫(yī)院200158566二級醫(yī)院40015858三級醫(yī)院800158510轉(zhuǎn)市外醫(yī)院1000208010城鎮(zhèn)居民一級及以下醫(yī)院100208066二級醫(yī)院30025758三級醫(yī)院700307010轉(zhuǎn)市外醫(yī)院1000307010說明：1.城鎮(zhèn)職工外地居住已辦理異地安置手續(xù)的退休人員的住院費用按85%報銷； 2.城鎮(zhèn)居民一、二級殘疾人低保對象住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費用報銷比例提高10%。,醫(yī)學(xué)資料,43,第二十九條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員發(fā)生的符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用和產(chǎn)前檢查費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院和普通門診統(tǒng)籌基金中按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分別報銷。 第三十條 各級中醫(yī)醫(yī)院在本院使用取得批準(zhǔn)文號、經(jīng)物價部門定價和人力資源和社會保障部門備案的院內(nèi)中藥制劑，納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險用藥范圍。參保人員使用符合甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目目錄的針炙推拿、手法復(fù)位、夾板固定、拔火罐、小針刀等中醫(yī)適宜技術(shù)而發(fā)生的費用納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付范圍。參保人員在定點中醫(yī)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用報銷比例較同級醫(yī)院提高10%。,醫(yī)學(xué)資料,44,第三十一條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額由市人力資源和社會保障部門根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整，報市政府批準(zhǔn)后實施。 第三十二條 參保人員在本市市區(qū)范圍以外的定點醫(yī)療機構(gòu)急診、搶救、留觀并收治入院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費用合并計算，按一次住院處理。 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)急診、搶救、留觀期間死亡的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用按住院費用予以報銷。,醫(yī)學(xué)資料,45,第三十三條 參保職工退休后長期在本市市區(qū)范圍以外居住的，可以向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地安置手續(xù)，按規(guī)定享受異地安置退休人員基本醫(yī)療保險待遇。 第三十四條 用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費按照下列規(guī)定劃撥個人賬戶。 在職職工按當(dāng)年繳費工資的3.6劃撥；退休人員按發(fā)放的退休費或養(yǎng)老金的2劃撥。按4 %繳費的人員繳費期間和退休后不建立個人帳戶。,醫(yī)學(xué)資料,46,第五章 門診醫(yī)療費統(tǒng)籌,第三十五條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費統(tǒng)籌包括城鎮(zhèn)職工、居民特殊疾病門診和城鎮(zhèn)居民普通門診醫(yī)療費統(tǒng)籌。 第三十六條 特殊疾病門診統(tǒng)籌的資金來源。特殊門診統(tǒng)籌所需資金從城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付，原則上不單獨籌資，但要單獨列賬，單獨統(tǒng)計。,醫(yī)學(xué)資料,47,第三十七條 以下12類病種為我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊門診統(tǒng)籌病種：各種癌癥、肝硬化失代償期、白血病、器官移植術(shù)后的抗排異治療、尿毒癥、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、糖尿病合并并發(fā)癥、帕金森氏綜合癥、腦血管意外后遺癥（造成肢體功能障礙）、強直性脊柱炎。,醫(yī)學(xué)資料,48,第三十八條 特殊疾病門診的申報與確認(rèn)。 （一）凡符合規(guī)定病種的參保人員，需辦理長期門診治療的，憑參保憑證到縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取填報定西市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊門診疾病申請表(一式兩份)，并附本人近一年內(nèi)有關(guān)病情證明材料(住院病歷、診斷證明、診斷依據(jù)等)申報。 （二）市、縣區(qū)建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊門診鑒定醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?，列入專家?guī)灬t(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和良好的職業(yè)品德。 （三）市、縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)申報病種及相關(guān)資料組織參保人員進行定期特殊門診體檢，體檢結(jié)果由專家組（隨機抽取3名或5名專家）按照特殊疾病門診醫(yī)療臨床指證及診治范圍進行嚴(yán)格審核，并根據(jù)病情變化情況不定期通知本人到指定醫(yī)院進行復(fù)查鑒定。對符合條件的，經(jīng)同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后，發(fā)給特殊門診就醫(yī)證（卡）。同時上報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。 （四）建立基本醫(yī)療保險特殊門診疾病準(zhǔn)入退出機制。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格按照特殊門診疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)審查納入統(tǒng)籌管理。對于經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后達不到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的特殊門診病人要及時予以退出。具體標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障部門另行制定。,醫(yī)學(xué)資料,49,第三十九條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)進行特殊疾病門診就醫(yī)時，應(yīng)出示特殊門診就醫(yī)證（卡），接診醫(yī)師核實參保人員身份后，根據(jù)病癥進行對證治療，并在特殊門診病歷上詳細記錄病情和治療方案。 對患有特殊疾病的參保人員定點醫(yī)療機構(gòu)接診醫(yī)師應(yīng)按照“因病施治、合理用藥”的原則，在基本醫(yī)療保險三個目錄的范圍內(nèi)，為參保人員制定治療計劃，一次處方給藥量最長不超過15天。對確因病情需要使用三個目錄內(nèi)部分支付及三個目錄外的藥品和診療時需征得本人同意并在病歷上簽字，并由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室對長期特殊門診患者建立健康檔案，以備經(jīng)辦機構(gòu)隨時核查；一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，按照規(guī)定給予處罰。 經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員按批準(zhǔn)的特殊疾病，在本人申請表中所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)和指定的定點零售藥店進行診治和購藥。 特殊門診疾病患者所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)和指定的定點零售藥店原則上在一年內(nèi)不能變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，須經(jīng)同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意。,醫(yī)學(xué)資料,50,第四十條 在年度統(tǒng)籌基金最高支付限額之內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費城鎮(zhèn)職工、居民分別按70%和50的比例在城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險基金中支付。 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊門診補助實行最高限額。各種癌癥、肝硬化失代償期、白血病、器官移植術(shù)后的抗排斥治療、尿毒癥的患者按每個統(tǒng)籌年度城鎮(zhèn)職工不超過10000元、居民不超過3000元補助，其余病種的患者按每個統(tǒng)籌年度城鎮(zhèn)職工不超過3000元、居民不超過1000元補助。,醫(yī)學(xué)資料,51,第四十一條 參保人員發(fā)生的下列特殊門診費用，統(tǒng)籌基金不予支付： 1.在非定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店發(fā)生的門診費用； 2.超出藥品目錄范圍、用量和診療項目及支付標(biāo)準(zhǔn)的門診費用； 3.住院期間發(fā)生的門診費用； 4.欠繳基本醫(yī)療保險費期間發(fā)生的門診費用； 5.其他違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的門診費用,醫(yī)學(xué)資料,52,第四十二條 特殊門診醫(yī)療費用的結(jié)算。參保人員按審批病種診治發(fā)生的在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的特殊門診醫(yī)療費用，憑有效身份證明、特殊門診病歷、費用結(jié)算單、處方等材料于當(dāng)年5月、11月到同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。 第四十三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度。按照參保城鎮(zhèn)居民每人每年80元的標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支普通門診統(tǒng)籌費用。結(jié)算年度內(nèi)參保居民在實行直接結(jié)算的二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的在基本醫(yī)療保險政策支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費，超過起付標(biāo)準(zhǔn)50元以上部分，統(tǒng)籌基金支付50。其最高支付限額為每人每年100元,超出最高支付限額的門診醫(yī)療費用由參保居民個人負(fù)擔(dān)。,醫(yī)學(xué)資料,53,第四十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診就醫(yī)就診管理。凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并按時足額繳納了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的人員，依照“屬地管理、就地就近”的原則在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。 參保居民每年度只能選定一個普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診。因居住等原因，需更換門診定點醫(yī)療機構(gòu)的，變更期限為一年。 參保居民憑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證（卡）、身份證和戶口本在普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)要認(rèn)真核實參保居民身份，及時登記就醫(yī)信息，建立普通門診檔案。填寫城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診病歷。 參保居民就醫(yī)時，基層定點醫(yī)療機構(gòu)不能明確診斷或超出其治療范圍的，經(jīng)首診大夫簽字后再轉(zhuǎn)到上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療。轉(zhuǎn)診后發(fā)生的門診費先由患者墊付，再到其所屬定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報銷。,醫(yī)學(xué)資料,54,第四十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費結(jié)算方式。參保居民診療發(fā)生的門診醫(yī)療費用，個人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人實行直接結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，定點醫(yī)療機構(gòu)憑費用結(jié)算單，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)定期審核撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。,醫(yī)學(xué)資料,55,第四十六條 城鎮(zhèn)居民普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)資格認(rèn)定與管理。申請城鎮(zhèn)居民普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的單位，應(yīng)向縣區(qū)人力資源和社會保障部門遞交規(guī)定的申請材料，經(jīng)核準(zhǔn)后與縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并要嚴(yán)格遵守門診統(tǒng)籌各項規(guī)定和管理辦法，遵守職業(yè)道德和技術(shù)規(guī)范，為參保者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者得到恰當(dāng)治療；通過控制次均就診費用、人均處方量、人均處方費用等途徑遏制醫(yī)藥資源的浪費，最大限度地減少不合理的門診醫(yī)療費用支出。,第四十六條 城鎮(zhèn)居民普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)資格認(rèn)定與管理。申請城鎮(zhèn)居民普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的單位，應(yīng)向縣區(qū)人力資源和社會保障部門遞交規(guī)定的申請材料，經(jīng)核準(zhǔn)后與縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并要嚴(yán)格遵守門診統(tǒng)籌各項規(guī)定和管理辦法，遵守職業(yè)道德和技術(shù)規(guī)范，為參保者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者得到恰當(dāng)治療；通過控制次均就診費用、人均處方量、人均處方費用等途徑遏制醫(yī)藥資源的浪費，最大限度地減少不合理的門診醫(yī)療費用支出。,醫(yī)學(xué)資料,56,第四十七條 參保人員不得有下列騙取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的行為： （一）與醫(yī)院串通介紹不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院； （二）將本人的社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用； （三）偽造或者冒用他人的社會保障卡就醫(yī)； （四）偽造、涂改醫(yī)藥費票據(jù)和醫(yī)療文書，虛報、冒領(lǐng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金； （五）倒賣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的藥品、診療項目單和醫(yī)用材料； （六）其他套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的行為。,醫(yī)學(xué)資料,57,第四十八條 參保單位不得有下列騙取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的行為： （一）將不屬于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險范圍的人員列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍； （二）提供虛假材料，造成城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金損失； （三）其他造成城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金損失的行為。,醫(yī)學(xué)資料,58,第四十九條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍： （一）在非定點零售藥店購藥或未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的； （二）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的； （三）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的； （四）女職工生育的； （五）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； （六）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； （七）在境外就醫(yī)的。 （八）因意外傷害、自殘、吸毒等因素發(fā)生的醫(yī)療費用。 第五十條 醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。具體辦法按照人力資源和社會保障部社會保險基金先行支付暫行辦法執(zhí)行。,醫(yī)學(xué)資料,59,第六章 職工補充醫(yī)療保險,第五十一條 參加基本醫(yī)療保險的職工應(yīng)當(dāng)參加大額醫(yī)療保險。大額醫(yī)療保險基金的來源： （一）用人單位和參保職工個人繳納的大額醫(yī)療保險費； （二）從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余中按5%調(diào)劑的部分； （三）同級財政補貼； （四）其他收入。,醫(yī)學(xué)資料,60,第五十二條 大額醫(yī)療保險基金的籌集由參保職工個人按每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。有條件的單位也可由用人單位和職工共同繳納，由用人單位代扣后于每年3月底一次性繳清。 第五十三條 大額醫(yī)療保險基金用于參保職工在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)住院費用和特殊門診費用累計超過基本醫(yī)療保險最高支付限額最大值以上部分，符合基本醫(yī)療保險管理規(guī)定以及藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的大額醫(yī)療費用，從大額醫(yī)療保險基金中補助80%，年最高支付限額為18萬元。,醫(yī)學(xué)資料,61,第五十四條 職工大額醫(yī)療費用的報銷程序： （一）在定點醫(yī)療機構(gòu)住院或轉(zhuǎn)外地住院，由定點醫(yī)療機構(gòu)按社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算。 （二）異地工作的參保職工和出差、學(xué)習(xí)、探親、事假在外發(fā)生的醫(yī)療費，憑單位介紹信、本人身份證復(fù)印件、當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)的入、出院證明、住院費用結(jié)算單、明細清單、病歷復(fù)印件，經(jīng)所在單位主管領(lǐng)導(dǎo)在住院費用結(jié)算單上簽字認(rèn)可后，由經(jīng)辦人員到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。,醫(yī)學(xué)資料,62,第五十五條 各縣區(qū)在統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險補助政策的基礎(chǔ)上，可以建立國家公務(wù)員醫(yī)療補助和企事業(yè)單位職工補充醫(yī)療保險補助。職工補充醫(yī)療保險資金用于補助參保人員個人承擔(dān)的醫(yī)療費和困難職工醫(yī)療費的補助，也可用于參加職工醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險等。職工補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，可直接從成本中列支。,醫(yī)學(xué)資料,63,第七章 醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)管理和考核,第五十六條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理。定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店按照合理布局、總量控制、擇優(yōu)選定、協(xié)議管理的原則，根據(jù)本市醫(yī)療保險需求合理確定。 第五十七條 本市市、縣區(qū)范圍內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)并取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)人力資源和社會保障部門審查批準(zhǔn)并發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)資格證，同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后，方可從事城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)。,醫(yī)學(xué)資料,64,第五十八條 建立雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。對確因病情需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)治療的患者，須由縣級以上醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院就醫(yī)證明，經(jīng)分管院長簽字，并在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后方可逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療，待病情相對穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)到下級定點醫(yī)療機構(gòu)治療。 第五十九條 建立醫(yī)療保險住院協(xié)查制度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對省內(nèi)異地住院的參保人員，可以委托住院地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行協(xié)查。本市各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在收到省內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的委托書后，應(yīng)對異地住院人員進行核查，并將結(jié)果及時反饋委托方。,醫(yī)學(xué)資料,65,第六十條 各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強對外購藥品、外檢費用的監(jiān)管。除確因病情急需的外購藥品、外檢項目外一律不得進入住院費報銷。 第六十一條 本市市、縣區(qū)范圍內(nèi)經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格，持有藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、藥品經(jīng)營企業(yè)合格證和營業(yè)執(zhí)照的零售藥店，經(jīng)人力資源和社會保障部門審查并發(fā)給定點零售藥店資格證，同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂定點零售藥店服務(wù)協(xié)議后，方可為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務(wù)。,醫(yī)學(xué)資料,66,第六十二條 積極探索城鎮(zhèn)醫(yī)療保險付費方式改革，控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高保障績效。結(jié)合基金預(yù)算管理，探索實行總額預(yù)付辦法；結(jié)合門診統(tǒng)籌，探索實行按人頭付費方法；結(jié)合住院和門診大病統(tǒng)籌，探索實行按病種付費改革。發(fā)揮醫(yī)療保險團購優(yōu)勢，合理確定醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)。具體辦法由市人力資源和社會保障部門制定。,醫(yī)學(xué)資料,67,第六十三條 定定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定： （一）設(shè)立專門的醫(yī)療保險管理部門和醫(yī)療保險窗口； （二）使用有統(tǒng)一醫(yī)療保險標(biāo)志的結(jié)算單； （三）實行掛號、診療、劃價、記帳、交費、取藥一條龍服務(wù)制度并提供醫(yī)療費用日清單查詢服務(wù)； （四）執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)； （五）因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費； （六）實行醫(yī)藥分開核算，分別管理。,醫(yī)學(xué)資料,68,第六十四條 點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在提供城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列行為： （一）將不符合享受城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇條件人員的醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支付范圍； （二）將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支付范圍外的費用納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支付范圍； （三）違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，將未經(jīng)門診檢查或者不符合住院指征的病人收治住院； （四）違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，將應(yīng)當(dāng)一次連續(xù)住院治療過程分解為兩次或者多次住院；,醫(yī)學(xué)資料,69,（五）采用虛假宣傳，或者通過承諾減免應(yīng)當(dāng)由個人支付的醫(yī)療費用、提供現(xiàn)金、實物等經(jīng)濟手段誘導(dǎo)參保人員住院； （六）違反衛(wèi)生行政主管部門制定的住院病人管理規(guī)定，已經(jīng)辦理了住院手續(xù)但允許病人不住院接受治療； （七）偽造醫(yī)學(xué)文書； （八）虛報醫(yī)療費用； （九）與患者串通冒名住院； （十）醫(yī)囑與實際檢查、治療情況以及檢查、治療情況與病情不符； （十一）違反物價管理規(guī)定； （十二）其他騙取或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療