“仿柴胡劑”的創(chuàng)立及其臨床運用.doc

“仿柴胡劑”的創(chuàng)立及其臨床運用【關(guān)鍵詞】 和解劑；傷寒雜病論；仿柴胡劑 肥甘厚味的飲食習(xí)慣、豐富多彩夜生活等現(xiàn)代生活方式極易耗傷元氣,導(dǎo)致目前臨床上“氣虛痰瘀互阻型”人群即“尊榮人”日益增多。筆者受仲師“和解劑”處方立意的啟發(fā),在“復(fù)方大法”理論指導(dǎo)下,針對這一群體以“氣虛痰瘀互阻”為關(guān)鍵性病機,自創(chuàng)“仿柴胡劑”一方,靈活運用于臨床,屢顯奇效?，F(xiàn)介紹如下。1 對“和解劑”處方立意的理解傷寒雜病論作為“方書之祖”,其中“和解劑”主要包括“柴胡類方”和“瀉心類方”,分別以小柴胡湯、半夏瀉心湯為代表。小柴胡湯通利三焦、調(diào)達上下、宣通內(nèi)外、解少陽之郁、疏陽氣之結(jié)等,臨床常用于膽胃不和、氣郁、水結(jié)等病證。半夏瀉心湯主要是辛開苦降以順升降,寒溫同用以和陰陽,補瀉兼施以調(diào)虛實,廣泛用于消化、呼吸、泌尿、生殖、循環(huán)等各個系統(tǒng)的病證,尤其是消化系統(tǒng)病證。兩者組方的共同特點就是寒溫并用、補瀉兼施。兩方中皆用人參、甘草、大棗補脾益氣；干姜或生姜等暖脾助陽。從扶正的角度來看,說明溫補陽氣是必須的。兩方的治則為調(diào)理寒熱、和調(diào)陰陽,復(fù)陰陽之平衡,故所治疾病譜甚廣,這也是和解法立意及優(yōu)勢所在。兩者區(qū)別之處在于,小柴胡湯中柴胡、黃芩解熱、解郁、疏調(diào)氣機,與生姜、半夏相配溫通行氣化痰濕；半夏瀉心湯中黃芩、黃連清胃中邪熱而燥濕,與半夏相配加強化痰濕之功,與干姜相配,溫脾又可防止黃芩、黃連苦寒傷脾胃。所以,觀此二方不難得出,“柴胡類方”與“瀉心類方”的最大區(qū)別是前者和調(diào)氣機,偏于行氣滯；后者是和調(diào)脾胃,偏于化痰濕。此外,仲景和解方中關(guān)于和血理氣之方,后人雖未明確提出,但和血劑的代表方如四物湯、血府逐瘀湯等在仲景方中早有體現(xiàn),如金匱要略中膠艾湯早已蘊含四物湯,而四逆散以及治療血虛寒厥的當(dāng)歸四逆湯,后世著名醫(yī)家王清任在此基礎(chǔ)上又創(chuàng)制出血府逐瘀湯等。而今,四物湯、血府逐瘀湯等也早已廣泛應(yīng)用于臨床各科,治療各種疑難雜癥。綜合上述理解,可知“和解劑”處方立意針對的病機多以陽氣(元氣)虧虛為本,氣滯、痰濕、血瘀為標,并且三者常相互兼挾為患。2 “和解劑”針對的病機實質(zhì)由上述分析可知,“和解劑”立方意是以扶正為基本,針對病機的側(cè)重不同而有理氣、調(diào)血、化痰濕等不同,而三者中又以理氣為先,氣機調(diào)暢則血瘀暢、痰濕化。脾胃為營衛(wèi)氣血津液之源,人以胃氣為本,故理氣、和調(diào)脾胃為“和解劑”的根本所在?！盀a心類方”及“柴胡類方”正切和此意?！昂脱獎彪m以和血為主,但和血不離調(diào)氣,氣行則血行,和血劑中必有辛散理氣之品。如仲景方中活血化瘀消癥之桂枝茯苓丸中的桂枝,漏下胞阻之芎歸膠艾湯之當(dāng)歸、川芎等。后世以王清任逐瘀諸方為代表,如血府逐瘀湯里的柴胡疏肝解郁；桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍活血化瘀；牛膝引血下行；桔梗、枳殼開胸行氣；生地黃涼血清熱,使全方祛瘀而不傷陰血；甘草調(diào)和諸藥。再如膈下逐瘀湯中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍活血化瘀；配牡丹皮、延胡索、五靈脂加強活血化瘀止痛之功；方中雖有血中氣藥行氣,仍用烏藥、香附舒調(diào)肝膽,促進理氣之功；甘草調(diào)和諸藥。總之,“和血劑”本質(zhì)是疏調(diào)氣機以暢血,所以也同屬于“柴胡類方”。3 借鑒“復(fù)方大法”原理“復(fù)方大法”是治療疑難雜癥的有效手段,尤其是應(yīng)對證候繁雜的腫瘤等頑固性疾患。通常,在久治不愈、常規(guī)治療乏效時,“復(fù)方大法”的優(yōu)勢尤為突出。古方中有許多方劑,如五積散。慢性及疑難性病癥,其病機多為陽氣(元氣)虧虛,氣滯、痰濕、血瘀互結(jié),尤以痰瘀互阻為甚。一方面陽氣虛則津液不化,停聚而成痰濕,又陽氣虛則行血無力,血運遲滯而成瘀血；另一方面,氣滯則水道不通,津液失于敷布而停聚成痰濕,又氣為血帥,氣滯則血行不暢而瘀滯；再者,邪熱內(nèi)盛,可灼津成痰,邪熱煎熬,血液濃縮,運行不暢,或熱邪郁滯,血行不暢,亦可致瘀。且瘀血和痰濕相互為患,痰濕內(nèi)停,阻滯氣機,可致血行不暢而成瘀；而瘀血阻滯,津液輸布障礙,亦能導(dǎo)致津液停聚而成痰飲,而在臨床上痰瘀互阻確實常見?？傊?治療時當(dāng)以補元氣為本,兼行氣滯、化痰濕、除血瘀,尤以化痰與祛瘀同時進行為關(guān)鍵。這就是當(dāng)今臨床慣用“復(fù)方大法”的原因。筆者有鑒于此,根據(jù)“和解劑”的處方立意要求及其針對的病機實質(zhì),在“復(fù)方大法”的理論指導(dǎo)下,針對“氣虛痰瘀互阻”這一根本性病機,創(chuàng)“仿柴胡劑”,運用于臨床甚效。4 “仿柴胡劑”處方及方義處方：黃芪3060 g,半夏1015 g,黃芩1015 g,人參1015 g,甘草510 g,黃連210 g,干姜515 g,大棗310枚,桃仁1015 g,紅花310 g,生地黃1530 g,熟地黃1530 g,赤芍1015 g,白芍1020 g,當(dāng)歸1020 g,川芎1015 g(必要時可用全蝎、蜈蚣、壁虎、鹿角膠等)。方義：方中以半夏瀉心湯瀉膽和胃,并能夠防止活血藥傷及胃氣,同時可以化痰濕、健脾胃,使生痰無源；桃紅四物湯活血祛瘀,因患者有瘀血表現(xiàn),如刺痛固定不移、肌膚甲錯、舌質(zhì)紫黯、脈澀等,仍需用活血通經(jīng)之藥,因活血可以祛除痰濕,所謂“血不利則為水”；再加人參及大劑量的黃芪補益元氣,黃芪合人參、甘草及行氣藥,內(nèi)寓小柴胡湯調(diào)氣機、扶正氣之思想。全方共奏補氣化痰行瘀。本方雖以溫?zé)釣橹?但臨證不必拘泥于舌苔等濕熱之象,因濕熱之所生,乃陽氣不運所致,一旦陽氣得以恢復(fù),水液便能得以輸布,則濕熱無以生成。正如金匱要略所講：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之?！敝赜脜④蔚人帨刂枤?、化痰行氣,正所謂“離照當(dāng)空,則陰霾自霰”；濕熱有余者,可佐以清熱之品,如本方的黃芩、黃連；若以寒痰為主,可酌情減芩連的量或去之。5 臨證驗案5.1 汗證案例1：患者,男,50歲,教員,2007年5月18日初診。自汗不止已數(shù)年,亦時伴盜汗,遍尋名醫(yī),效皆不佳?？淘\：動輒汗出,汗出如雨,以額頭、手心、腳心及背部為多,每次講課都要帶卷紙一筒,夏天時一天要洗澡數(shù)次方能清爽,伴腰痠乏力,舌淡胖有齒痕,苔黃膩,脈陽浮陰弱。此為“尊榮人”體質(zhì),汗出不止為衛(wèi)陽不固,又衛(wèi)氣出于下焦,靈樞本臟有云：“腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)?！惫视谩胺虏窈鷦被?以溫腎陽助衛(wèi)陽、實腠理兼斂汗為主。藥用：生黃芪60 g,太子參15 g,黨參15 g,法半夏12 g,黃連3 g,黃芩12 g,干姜12 g,炙甘草6 g,紅花9 g,山茱萸60 g,山藥30 g,生龍骨(先煎)30 g,生牡蠣(先煎)30 g,桂枝12 g,白芍12 g,鹿角膠24 g。水煎服。1劑而汗止,并堅持服藥,至今已如常人。5.2 婦人尿失禁案例2：患者,女,29歲,2007年5月26日初診。自產(chǎn)后出現(xiàn)尿頻,甚則尿失禁,其為生意人,常于重要場合現(xiàn)尷尬,四處求醫(yī),效微。后經(jīng)人介紹來診,視前醫(yī)所用,無非桑螵蛸散、縮泉丸之類。余視其形體乃孕期少勞,有營養(yǎng)過剩,仍為“尊榮人”體質(zhì)。其尿頻、小便失禁系陽氣虛,失氣化、失固攝所致。辨為“仿柴胡劑”證,遂用“仿柴胡劑”原方,鹿角膠加至48 g。每日1劑,水煎服。1周后諸癥消失,氣色亦大為好轉(zhuǎn)。5.3 慢性腎炎案例3：患者,女,61歲,2007年6月12日初診。1年前覺乏力,后出現(xiàn)面部浮腫,按之凹陷,每至傍晚雙下肢浮腫,按之凹陷不起,晨起下肢浮腫略有減輕,但面部仍如前,曾經(jīng)多次中西醫(yī)治療,癥狀未有好轉(zhuǎn),1月前始現(xiàn)雙耳交替性耳鳴,時輕時重,曾于某耳鼻喉?？漆t(yī)院治療,癥狀加劇。現(xiàn)證：面色無華,色蒼白浮黃,雙下肢凹陷性水腫,體胖,語聲雖洪亮,言多覺氣不接,周身有笨重感,雙下肢軟無力,舌胖有齒痕,苔黃膩而厚如豆渣,脈沉遲尚有力。尿常規(guī)示：蛋白(+)；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)178 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)155 U/L；腎功能：血肌酐(SCr)175 mmol/L。BP 150/95 mm Hg。辨其痰濁濕毒內(nèi)盛,正氣已傷；脈有力系邪氣盛,然痰濁濕毒之盛皆系陽氣不足,運化失能所致。故治宜溫補氣陽為本,兼化痰散濁；有濁毒內(nèi)蘊,易致血行不利,故又佐活血之品。方用“仿柴胡劑”化裁：生黃芪50 g,太子參30 g,黨參30 g,法半夏12 g,黃連3 g,黃芩12 g,干姜9 g,生甘草6 g,桃仁12 g,紅花9 g,當(dāng)歸12 g,白芍15 g,川芎12 g,山藥30 g,山茱萸18 g,鹿角膠24 g,茯苓24 g,豬苓24 g,白術(shù)18 g,生大黃15 g。每日1劑,水煎服。另服麝香保心丸以開腎竅；安博維以降壓保腎。二診：服藥1周后,患者來訴精神大振,體力明顯改善,面部及雙下肢浮腫消失,遂囑上方續(xù)服1周。三診：患者訴諸不適已除,唯腸中時有腸鳴音,矢氣頻頻。此乃滋膩藥或活血藥所致,遂減方中桃仁、紅花、生大黃用量,去當(dāng)歸,加木香、白豆蔻、砂仁。續(xù)服1周。四診：患者訴胃腸不適已除。復(fù)查肝功能示：ALT 26 U/L,AST18 U/L；腎功能示：SCr 102 mmol/L。遂囑其繼續(xù)服藥鞏固療效。5.4 強直性脊柱炎案例4：患者,女,46歲,2007年6月15日初診。5年前因雙膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)腫痛,在某醫(yī)院查HLA-B27(+),ESR 60 mm/h。X線示：骶髂關(guān)節(jié)模糊。確診為“強直性脊柱炎”后一直服用非甾體類消炎藥物及活血祛風(fēng)類中成藥,癥狀時輕時重。1個月前,諸癥加重,不能任地,于骨傷科及風(fēng)濕科治療,因拒絕用激素,故仍繼續(xù)用非甾體消炎藥物維持,但藥性過后疼痛日益加劇?，F(xiàn)證：形體有余、氣不足,雙膝關(guān)節(jié)處腫脹,觸之疼痛,雙下肢浮腫,按之凹陷,疲勞乏力,動則氣喘,二便尚可,舌胖,苔薄膩,脈中取弦、沉取虛。切合氣虛痰瘀互阻之病機。用“仿柴胡劑”化裁,佐以通經(jīng)活絡(luò)搜剔之品。藥用：生黃芪30 g,法半夏12 g,黃連3 g,黃芩12 g,干姜15 g,生甘草9 g,炙甘草6 g,桂枝15 g,太子參30 g,紅花12 g,當(dāng)歸15 g,白芍30 g,生地黃15 g,熟地黃15 g,川牛膝15 g,懷牛膝15 g,壁虎2條,全蝎(吞服)3 g,鹿角膠24 g。每日1劑,水煎服。1周后來訴,關(guān)節(jié)腫痛較前好轉(zhuǎn),可自行任地,晨起仍疼痛,活動后可減輕,二便仍正常,囑原方繼服。1個月后再診,各項功能恢復(fù)正常,晨僵亦消失。復(fù)查：ESR 18 mm/h,囑其長期守方服藥。至今未復(fù)發(fā)。6