腦動脈溶栓的若干問題探討.ppt

腦動脈溶栓的若干問題探討,李慎茂 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 北京市腦血管病中心 CHINA-INI,Meta 分析發(fā)現(xiàn)，中風6h內(nèi)溶栓治療提高了患者生活自理能力 I-Meta 分析（12個試驗，4342例患者，缺血時間6h以 內(nèi)）發(fā)現(xiàn)，溶栓治療對病人有益 II- Meta 分析（ 17個試驗，5216例患者，缺血時間6h 以內(nèi)，IV 15/17，IA 2/17）發(fā)現(xiàn)，溶栓治療增加了終 點隨訪和7-10d患者的癥狀性和致命性顱內(nèi)出血的發(fā) 生 率和死亡率，但存活者中重 殘率顯著下降,Update on recent progress in drug treatment for acute ischemic stroke. J Neurol 2001;248;735-742,問題 1： 溶/不溶？ 動脈/靜脈？,多中心、隨機對照研究結(jié)果表明，缺血3h內(nèi) r-TPA治療增加7-10d 內(nèi)3倍癥狀性顱內(nèi)出血（10% vs 3%)和致死性顱內(nèi)出血的危險性（4% vs 1%) 終點隨訪研究表明，與安慰劑組比較，MCAO 3h 內(nèi)經(jīng)靜脈溶栓治療降低44%的死亡率和重殘率，治療效果與患者的基礎(chǔ)危險因素有關(guān),Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: where do we go from here? A cumulative meat- analysis. Stroke 2003;34:1437-42,經(jīng)靜脈溶栓治療,ATLANTIS 研究結(jié)果顯示，缺血3h內(nèi)使用r-TPA 病人明顯收益，但癥狀性出血發(fā)生率6.4% VS 0 .6% 早期治療與良好的預(yù)后密切相關(guān) 缺血3-5h內(nèi)，r-TPA治療病人不能收益，但出血發(fā)生率顯著升高（7.0% VS 1.1%),Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS,ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004 6;363(9411):768-74.,經(jīng)動脈溶栓治療,ASA 和EUSI均認為重組尿激酶動脈內(nèi)溶栓對基底動脈血栓溶栓治療有效，但需做大樣本多中心隨機、雙盲、安慰劑對照研究。動脈內(nèi)溶栓對發(fā)病6h內(nèi)的選擇性MCAO病人有效。,Guidelines for the early management of the patients with ischemic stroke. A specific statement from the stroke council of the American stroke association. Stroke 2003;34:1056-83 The European stroke initiative recommendations for stroke management: update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-18,PROACT 是第一個證實MCAO閉塞6h內(nèi)，動脈溶栓治療有效的隨機、對照、多中心臨床研究 DSA證實MCAO患者180人，缺血時間小于6h 實驗組Pro-urokinase +heparin,對照組heparin 治療 實驗組與對照組比較 血管再通率66% vs 18% 癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率10% vs 2% （P=0.06) 死亡率25% vs 27% mRankin 評分小于2分的患者比例40% vs 25% （P=0.04), 經(jīng)動脈溶栓治療延長開始接受溶栓治療時間 EMS研究結(jié)果顯示動脈內(nèi)溶栓治療使接受溶栓治療的時間延長1.9h Zeumer等報道，從溶栓到再通的時間是1.5-2.0h Ezura 和Kagawa 報道平均時間是2.8h Barwell等報道平均為2h 與安慰劑組比較，動脈內(nèi)溶栓治療提高再通率，但完全再通率很低，部分和完全再通的比例（66%）不令人滿意 臨床結(jié)果令人鼓舞，但是否優(yōu)于靜脈溶栓治療，但需大規(guī)模對照研究 與經(jīng)靜脈溶栓治療比較，動脈內(nèi)溶栓治療延長了溶栓治療時間窗，沒有增加癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率，但影響了開始溶栓治療時間,中性治療 靜脈溶栓 動脈溶栓,死亡率,重殘率,選擇：具體情況，具體分析,問題 2： 接觸 / 非接觸？,接觸：1. 提高局部藥物濃度 2. 了解栓塞遠端情況 3. 機械碎栓,問題 3： 支架 即時 / 擇期 ？,即時 擇期,保障血供 防止再次閉塞 斑塊、血栓脫落 急性支架內(nèi)血栓形成,斑塊較穩(wěn)定，手術(shù)較安全 溶栓后再次閉塞的機率大 再溶栓成功率小,問題 4： 溶栓后抗凝 抗 / 不抗,靜脈溶栓：24h內(nèi)不抗凝 （指南） 動脈接觸溶栓（支架）：即時抗凝 （指南）,問題 5： 時間窗,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)病在6小時以內(nèi) 椎基底動脈系統(tǒng)在72小時以內(nèi) 介入神經(jīng)放射診斷治療規(guī)范（修訂稿）2005-2-19海南三亞 中華醫(yī)學會神經(jīng)外科分會 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會,男性，29歲， 突發(fā)右側(cè)肢體無力半小時，CT顯示左側(cè)半球缺血；MRI顯示左側(cè)底節(jié)區(qū)有腔梗，血管造影顯示左MCA閉塞,IA尿激酶50萬單位后血管部分再通，行支架成型術(shù)后，即刻及術(shù)后1年隨訪管腔通暢,1年后隨訪,溶栓+支架術(shù)后,男 55 突然昏迷2h，