糖尿病酮癥酸中毒課件.ppt

糖尿病酮癥酸中毒(DKA),糖尿病酮癥酸中毒：體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)激素增加，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂出現(xiàn)的臨床綜合癥。是內(nèi)科急癥，要求迅速合理治療。,流行病學(xué) DKA是1型糖尿病突出并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病的應(yīng)急狀態(tài)。是最常見、最重要但經(jīng)過合理治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥。 男女患病比例1：12 DKA死亡率在胰島素問世前為60%,胰島素以后為515%,死亡率隨年齡而增加。,誘 因 感染 胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量 創(chuàng)傷 手術(shù) 胃腸功能紊亂 飲食不當(dāng) 嚴(yán)重的心腦血管病變 妊娠和分娩,病理生理,酸中毒 乙酰乙酸、羥丁酸、丙酮 嚴(yán)重失水 電解質(zhì)平衡紊亂 攜帶氧系統(tǒng)失常 周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 中樞神經(jīng)功能障礙,臨床表現(xiàn),原糖尿病癥狀加重： 肢軟無力、 極度口渴、 多飲多尿、 體重下降,呼吸系統(tǒng)癥狀：爛蘋果的氣味，代謝性酸中毒可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH7.0時(shí)則發(fā)生呼吸中樞抑制。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液檢查 血液檢查 其他檢查（胸片、心電圖）,尿液檢查,尿糖：強(qiáng)陽性。 尿酮：陽性。,血液檢查,血糖 16.733.3mmol/L 血酮體 升高 血?dú)?PH 7.35、CO2結(jié)合力 血生化鉀、鈉、氯降低，BuN、Cr上升,診斷標(biāo)準(zhǔn),早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，臨床上對以原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有爛蘋果味、血壓低而尿量多者，無論有無糖尿病史，均應(yīng)想到此癥。,鑒別診斷,高滲性非酮癥糖尿病昏迷 高滲性昏迷 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,實(shí)驗(yàn)室檢查 血糖 血糖33.3mmol/L 血滲透壓350mmol/L 血鈉155mmol/L 血?dú)?可無明顯酸中毒 尿檢 治療基本與DKA相同,高滲性昏迷,此類病人亦可有脫水、休克、昏迷等表現(xiàn)，老年人多見，但血糖常超過33.3mmol/L，血鈉超過155mmol/L，血漿滲透壓超過330mmol/L，血酮體為陰性或弱陽性。,低血糖昏迷,病人曾有進(jìn)食過少的情況，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮陰性，血糖低，多有過量注射胰島素或過量服用降血糖藥史,乳酸性酸中毒,診斷標(biāo)準(zhǔn)為:血乳酸5 mmol/L;動脈血pH7.35;陰離子間隙18mmol/L;HCO3-10mmol/L;CO2 結(jié)合力降低;丙酮酸增高,乳酸/丙酮酸30：1;血酮體一般不升高。,治 療,治療原則 立即補(bǔ)液，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量 立即補(bǔ)充胰島素 補(bǔ)鉀 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 消除誘因 治療并發(fā)癥。,補(bǔ) 液,輸液是搶救DKA首要的，及其關(guān)鍵的措施，可根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。,一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2h內(nèi)輸入10002000ml補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。第4-6h輸入10002000ml。 低血壓或休克者可輸膠體溶液,胰島素治療,一律采用小劑量、短效胰島素治療。 給藥途徑：持續(xù)靜滴 血糖下降速度：每小時(shí)3.6 6.1mmol/L 為宜。如開始治療后2小時(shí)血糖無肯定下降，胰島素劑量應(yīng)加倍。 當(dāng)血糖降至11.113.9mmol/L，改輸5葡萄糖液加入普通胰島素(按每34g葡萄糖加1U胰島素計(jì)算)。,糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),PH7.1時(shí)不宜使用碳酸氫鈉，只用生理水，以避免腦細(xì)胞酸中毒和高鈉血癥；不宜常規(guī)使用葡萄糖液，只有血糖降至之l3.5mmol/L(250mg/dl)時(shí)，可改用5%葡萄糖液加普通胰島素；見尿補(bǔ)鉀并注意磷酸鉀的補(bǔ)充，以補(bǔ)足酮癥酸中毒時(shí)磷的缺損。,補(bǔ)堿指征,血pH7.0； 糾酮治療后2小時(shí)血pH7.1； CO2CP 10 mmol/L或HCO3-5mmol/L ； 呼吸抑制；,嚴(yán)重高血鉀（6.5mmol/L）； 對輸液無反應(yīng)的低血壓； 治療后期發(fā)生嚴(yán)重的高氯性酸中毒； 乳酸性酸中毒。,補(bǔ)堿量： 一般使用碳酸氫鈉，不用乳酸鈉。 伴有休克時(shí)禁用乳酸鈉，因有增加乳酸性酸中毒的可能。 先給碳酸氫鈉50mmol，相當(dāng)于5NaHCO3 84ml，用注射用水稀釋成 1.25溶液，靜脈滴注。 pH7.2或HCO3- 15mmol/L后，即可停止補(bǔ)堿,補(bǔ) 鉀,補(bǔ)鉀時(shí)機(jī) 補(bǔ)鉀量,補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)： 。 尿量少于30ml/h不補(bǔ)； 血鉀高于 5.5mmol/L不補(bǔ)。,補(bǔ)鉀量： 補(bǔ)鉀量不應(yīng)超過20mmol/L。第1日內(nèi) 可補(bǔ)氯化鉀4.5 9g。,補(bǔ)鉀2 6 小時(shí)后必須查血鉀。 補(bǔ)鉀速度快者，必須有心電圖監(jiān)護(hù)。 病情好轉(zhuǎn)，血鉀正常，已能進(jìn)食者可改為口服補(bǔ)鉀。,并發(fā)癥的防治,心力衰竭、心律失常 腎衰竭 腦水腫 胃腸道表現(xiàn),心力衰竭、心律失常 可根據(jù)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等調(diào)整輸液量和速度，酌情應(yīng)用利尿藥和正性肌力藥。 腎衰竭 強(qiáng)調(diào)注意預(yù)防，治療過程中密切觀察尿量變化，及時(shí)處理。,腦水腫 可給予地塞米松（同時(shí)觀察血糖，必要時(shí)加大胰島素劑量）、呋塞米。在血漿滲透壓下降過程中出現(xiàn)的可給予白蛋白。慎用甘露醇。 胃腸道表現(xiàn) 因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴(kuò)張者，可用1.25碳酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物，預(yù)防吸人性肺炎,治愈標(biāo)準(zhǔn)： 癥狀消失，失水糾正，神志、血壓正常。 血酮正常，尿酮陰性。 碳酸氫鹽、血pH正常。 血電解質(zhì)正常。,護(hù)理,一、嚴(yán)密觀察病情 二、按重癥護(hù)理,護(hù)理,一、嚴(yán)密觀察病情 1)體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征的觀察。 2)準(zhǔn)確記錄出入量，防止嚴(yán)重失水。 3)定時(shí)測定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)平衡紊亂。 4)觀察血糖、尿糖，二氧化碳結(jié)合力