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寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 陳樹蘭,慢性心力衰竭 的抗感染治療,-抗生素選擇,感染誘發(fā)和加重CHF,CHF合并感染,易患因素？,部位？類型？,防治策略？,CHF合并感染的易患因素,老年,慢性消耗,血糖升高,侵入性操作,低蛋白血癥,住院時(shí)間長(zhǎng),合并其他慢性疾病,抗生素使用,心功能,CHF合并感染的部位,9.23,24.62,41.54,13.85,10.77,肺部,上呼吸道,胃腸道,泌尿系,其他,CHF合并感染中呼吸道感染高達(dá)76.16%,Chin J Infect Control Vol No 3 Jul 2005,N=1840,CHF合并肺部感染分類和定義,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) （含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 ,多界定為入院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病者。,醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 也稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomial pneumonia, NP)是指患者在入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院（也包括護(hù)理院、康復(fù)院）48小時(shí)后發(fā)病的肺炎,CAP是嚴(yán)重威脅人類健康常見感染性疾病之一, 在全球各個(gè)國(guó)家均有很高的發(fā)病率和死亡率,Mandell LA et al. Clin infect dis. 2007;44:S27-44 Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006年10月第29卷第10期,CAP病原學(xué)（細(xì)菌）特點(diǎn),Eur Respir J 2000; 15: 757-763,CAP病原學(xué)特點(diǎn),10,15,20,25,5,0,30,Date from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries, 1998,全球非典型病原菌發(fā)生率總體為22%1,歐洲:21%,美國(guó): 22% 加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亞洲:23.5%2,非洲:20%,Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.,(N=4337),非典型病原體越發(fā)引人關(guān)注,一項(xiàng)國(guó)內(nèi)528例心內(nèi)科住院患者男性311例，女性217例，年齡21-92（66.7613.03）歲（符合社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的診斷）的病原學(xué)調(diào)查顯示，痰培養(yǎng)檢出致病菌301例（57.0）,其中G+ 菌109例（36.2），G- 菌 48例（16.2），真菌 144例（47.8）。顯示心衰患者肺部感染發(fā)生率有隨年齡增加的趨勢(shì)；G+菌感染隨年齡增加有降低的趨勢(shì)；真菌感染隨年齡增加有增加的趨勢(shì)；G-菌感染在各年齡組之間沒有差別。,CAP病原學(xué)特點(diǎn),/ziwang_html/html-wz/2011/09/temp_61705.shtml,中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南CAP常見病原體,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006年10月第29卷第10期,CAP與年齡的關(guān)系,Eur Respir J 2000; 15: 757-763,Annual incidence rate of CAP per 100 inhabitants by age and sex group. : males; : females. Date are presented as the incidence rate and its 95% confidence interval.,CAP與季節(jié)的關(guān)系,Eur Respir J 2000; 15: 757-763,Annual incidence of community-acquired pneumonia per 1,000 inhabitants. : 1994; 1995; total. Date are presented as mean values.,Criteria for severe community-acquired pneumonia according to the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines.,Liapikou A et al. Clin Infect Dis. 2009;48:377-385,不同CAP人群初始治療 IDSA/ATS指南,住院非ICU患者，推薦內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用氟喹諾酮類 研究發(fā)現(xiàn)，推薦的療法比單用頭孢菌素類顯著減少病死率，表明覆蓋非典型病原體療效更佳 住院ICU患者，確保聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到抗菌譜覆蓋肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌的效果,以上表明，CAP初始經(jīng)驗(yàn)治療覆蓋非典型病原體非常重要,Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44,指南推薦的CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療,中華結(jié)核和呼吸雜志。2006年10月第29卷第10期,CHF合并CAP的診療流程,CAP,維持原治療 改用口服同類或菌普相近藥 至少5天或體溫正常2-3天后,推薦癥狀出現(xiàn)48h內(nèi)用奧賽米韋或扎那米韋，48h則不推薦使用，流感期間應(yīng)行病毒檢測(cè)、隔離消毒、治療繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎,治療前留痰為調(diào)整治療方案作參考,對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)估：T,呼吸道癥狀改善，WBC和X線病灶吸收出現(xiàn)較晚,根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果審慎調(diào)整，并復(fù)查痰培養(yǎng)特殊病原體感染，重新分析并檢查， 必要時(shí)侵入性檢查，明確病原學(xué)并調(diào)整治療方案； 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素，應(yīng)進(jìn)一步檢查并進(jìn)行相應(yīng)處理； 非感染性疾病誤診為肺炎，應(yīng)該認(rèn)真收集有關(guān)資料，進(jìn)行相關(guān)檢查以確診,初始治療失敗原因及處理,中華結(jié)核和呼吸雜志 2006，29（1）：654,/ziwang,醫(yī)院獲得性肺炎的分類,醫(yī)院獲 得性肺炎,HAP,VAP,HCAP,醫(yī)院獲得性肺炎,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,健康護(hù)理相關(guān)肺炎,晚發(fā)性HAP：入院后5天以后發(fā)生的肺炎,早發(fā)性HAP：入院后4天以內(nèi)發(fā)生的肺炎,HAP,中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22：201-203,Am J Respir Crit Care Med，2005，171：388-416,HAP患者的外源性危險(xiǎn)因素（156例）,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005,HAP患者的外源性危險(xiǎn)因素,不恰當(dāng)?shù)闹委煟ú≡鷮?duì)所使用的抗菌素不敏感）和住院時(shí)間延長(zhǎng)是院內(nèi)肺炎患者死亡率上升的主要危險(xiǎn)因素,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005,CHF患者心功能與HAP的關(guān)系,Journal of Medical Forum，2007；28（13）：22-25,CHF患者并或無(wú)HAP 危險(xiǎn)因素和死亡率比較,Journal of Clinical Pulmonary Medicine, 2011; 16(1): 112-113,HAP病原學(xué)特點(diǎn),一項(xiàng)自2001.1-2003.12對(duì)652例院內(nèi)肺炎患者分離918株致病菌的監(jiān)測(cè)結(jié)果,金黃色 葡萄球菌,不動(dòng) 桿菌屬,銅綠色 假單胞菌,克雷 伯菌屬,腸桿菌屬,n=148,n=171,n=148,n=132,n=81,18.6%,16.1%,16.1%,8.8%,14.4%,中華結(jié)核和呼吸雜志. 2005；28（2）：112-116,HAP病原學(xué)特點(diǎn),2,6,10,14,18,Respirology，2004，9(suppl.):S1-S62,HAP主要病原體 與入院后發(fā)病時(shí)間（n，%）,Intren Med，2008，47(4):245-254,早發(fā)和晚發(fā)HAP病原學(xué)區(qū)別,早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎,晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎,銅綠假單胞菌,甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA),耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),Am J Surg，2003，186：S4-14,HAP病原學(xué)特點(diǎn)總結(jié),多數(shù)HAP、VAP及HCAP為細(xì)菌感染引起，混合感染亦較常見。 常見的致病菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬等G-桿菌，以及金葡菌等G+球菌，其中多為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-Resistent Stephylococcus Aureus,MRSA），厭氧菌較為少見。 通常，非人工通氣HAP的病原菌與VAP的病原菌相似，亦包括MRSA、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及肺炎克雷伯菌等多種藥物耐藥( Multiple Drug Resistent, MDR)菌。,致病菌因素,宿主因素,治療因素,CHF合并HAP發(fā)病機(jī)制,HAP發(fā)病機(jī)制,宿主因素,抗生素與 其他藥物應(yīng)用,介入性操作,污染的呼吸 治療、檢查,受涼,交叉定植（手、手套）,口咽部細(xì)菌定植,菌血癥,吸入,誤吸,污染氣、溶液,胃內(nèi)細(xì)菌定植,肺防御功能下降,細(xì)菌移位定植,醫(yī)院獲得性肺部感染,器械消毒滅菌不嚴(yán),水、溶液污染,2004年JRS（Japans Respiratory society）有關(guān)HAP診斷要點(diǎn)為入院后48小時(shí)胸部X線檢查見新的或局限性浸潤(rùn)并符合下列指標(biāo)至少一項(xiàng)： 出現(xiàn)癥狀(發(fā)熱、胸痛)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如CRP/ESR/WBC)； 痰液、血、支氣管灌洗、支氣管刷和活檢標(biāo)本檢出相關(guān)病 原體 支氣管分泌物或病毒抗原法檢出病毒(考慮混合感染)； 有關(guān)血清抗體滴度顯著升高(考慮混合感染)； 組織病理學(xué)證實(shí)肺炎,HAP的診斷,Respirology，2004，9(suppl.):S1-S62,HAP的嚴(yán)重程度分級(jí) （JRS Guidelines),Respirology，2004，9(suppl.):S1-S62,肺危險(xiǎn)因子、病理狀態(tài)與HAP分型,肺炎危險(xiǎn)因子：可導(dǎo)致胃內(nèi)容物吸入病態(tài)、慢性呼吸道病人、心力衰竭、肺水腫、糖尿病、腎功能衰竭、慢性肝病、H2阻斷劑或抗酸劑，65歲以上病人，惡性腫瘤等。,Respirology，2004，9(suppl.):S1-S62,CHF合并HAP的診療流程,HAP,晚發(fā)HAP、VAP、HCAP或有MDR感染危險(xiǎn)因素者？,尋找治療失敗病因，進(jìn)一步調(diào)整治療方案,癥狀有無(wú)改善,否,經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物,是,廣譜強(qiáng)力抗菌藥物,下呼吸道痰標(biāo)本痰培養(yǎng)和顯微鏡檢,下呼吸道痰標(biāo)本痰培養(yǎng)和顯微鏡檢,48-72小時(shí),盡量選擇窄譜抗菌藥物,調(diào)整抗菌方案，并尋找病因,5-7天,否,是,停藥,癥狀有無(wú)改善,是,否,CHF并發(fā)HAP的抗生素選擇,CHF并發(fā)HAP的抗生素選擇,頭孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、氨芐西林/舒巴坦、厄他培南等,推薦藥物,病原菌,無(wú)MDR感染危險(xiǎn)因素、早發(fā)HAP、VAP及HCAP,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金葡菌、抗菌藥敏感的G-桿菌（大腸埃細(xì)菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌）,/ziwang,CHF并發(fā)HAP的抗生素選擇,抗銅綠假單胞菌活性的頭孢菌素類（如頭孢吡污、頭孢他啶），或有抗銅綠假單胞菌活性的碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南），或-內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林/他唑巴坦），聯(lián)合有抗銅綠假單胞菌活性的氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）、或氨基糖苷類（如阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素等,有MDR危險(xiǎn)因素、晚發(fā)的不同嚴(yán)重程度的HAP、VAP及HCAP,主要為MDR病原菌，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（Extended Spectrum beta-Lectamase，ESHL）的肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬、MRSA及嗜肺軍團(tuán)菌,推薦藥物,病原菌,/ziwang,CHF并發(fā)HAP的抗生素選擇,有MRSA危險(xiǎn)因素或當(dāng)?shù)豈RSA發(fā)生率較高，尚需聯(lián)合利奈唑胺或萬(wàn)古霉素；如肺炎克雷伯菌或不動(dòng)桿菌屬疑為產(chǎn)ESBL菌株，應(yīng)選用碳青烯霉類；如為嗜血軍團(tuán)菌，聯(lián)合用藥方案中應(yīng)包括大環(huán)內(nèi)酯類，或氟喹諾酮類，而不用氨基糖苷類。,近期曾接受抗菌藥物治療者,在選擇經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)應(yīng)使