新的醫(yī)院評審基本思路與要求.ppt

新的醫(yī)院評審基本思路與要求,李世忠,醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理,新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色,采取系統(tǒng)科學(xué)評價方法 真正體現(xiàn)以病人為中心 強(qiáng)調(diào)職能部門的重要作用 強(qiáng)調(diào)改進(jìn)工作的過程痕跡 強(qiáng)調(diào)合作與協(xié)同的重要性 強(qiáng)調(diào)工作的持續(xù)改進(jìn),轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審的模式與理念,減少結(jié)構(gòu)式評審，強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)的理念。 避免突擊式評審，構(gòu)建“圍評價期”模式。 杜絕“假、空、虛”，增加陽光、客觀和正推力。 建立規(guī)范評價方法， 體現(xiàn)公平、公正、公開。 落實以病人為中心，推動質(zhì)量安全管理。,三級綜合醫(yī)院評審著眼點,提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度； 功能定位、執(zhí)行力與風(fēng)險防范能力； 醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。,新的評價策略與理念,追蹤方法學(xué)評價是專家以病人和評價者的雙重身份，采用對病人經(jīng)歷逆向追蹤，對服務(wù)流程、診療質(zhì)量和醫(yī)院管理系統(tǒng)進(jìn)行多元評價，從而發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題。 根本原因分析是采取追蹤溯源的方式，逐步找出問題的根本原因，評價醫(yī)院對所找出問題根本原因的解決辦法與可行的根本性解決方案。 失效模式效果分析是采取預(yù)見性的方式，對醫(yī)院所開展的醫(yī)療技術(shù)，進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險分析（實際診療效果，想要達(dá)到的效果，可能產(chǎn)生的失效結(jié)果），評價醫(yī)院所制訂的控制風(fēng)險計劃，及各環(huán)節(jié)管理點的檢查、檢驗、改進(jìn)的結(jié)果。,根本原因分析法（RCA）,三個環(huán)節(jié)：尋找系統(tǒng)過錯與責(zé)任、制定預(yù)防措施和可執(zhí)行的計劃、避免類似事件再次發(fā)生； 主要圍繞三個問題：1、明確發(fā)生了什么事件？2、為什么會發(fā)展到這個地步？3、如何預(yù)防類似事件再次發(fā)生？ 根本原因的發(fā)掘？要回答三個問題： 第一，當(dāng)這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎? 第二，當(dāng)這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素再次發(fā)生嗎？ 第三，當(dāng)原因糾正或排除以后，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？ 如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根本原因。,關(guān)鍵在于找出原因與結(jié)果的關(guān)系。 要盯住直接原因，反復(fù)問： 是什么情況讓這種問題發(fā)生？ 為什么會發(fā)生這些事情？ 做錯了什么？ 與什么事情相關(guān)（流程、資源）？ 什么可以防止不發(fā)生？ 一直追溯原因至能找到從根本上解決問題方案為止。 系統(tǒng)問題是領(lǐng)導(dǎo)問題，領(lǐng)導(dǎo)問題是否有決心解決。,根本原因分析的目標(biāo),1、事件的發(fā)生雖然發(fā)生在個人，但是要解決問題往往不是一個人的事情，也不是單獨一個部門能夠解決的，而是與多個部門有關(guān)。 2、事件的發(fā)生與流程執(zhí)行的失敗有關(guān)，需要重新探討流程設(shè)計的合理性和嚴(yán)密性。 3、事件的解決要依賴于資源的調(diào)配，如增加人力，提供物資保障，提高必須的財力。,根本原因提示,主要類別：規(guī)章制度、方案、實施辦法、職責(zé)、計劃、總結(jié)、評估報告、證照等 核查要求： 1.標(biāo)準(zhǔn)所要求的相關(guān)類別； 2.現(xiàn)場核查所需要提供的； 3.各類別之間有關(guān)聯(lián)性的； 時限要求：1.原則上為本評審年度內(nèi)； 2.檢查記錄、評價報告、效果評估以現(xiàn)有的資料； 3.補以往記錄、總結(jié)的情形視為不合格； 4.病歷、臺賬、分析統(tǒng)計報表等資料時限為近三年。,查閱資料,查閱資料,主要關(guān)注點：1.可行性(回答：有沒有、行不行、實不實） 6.4.5：職業(yè)安全防護(hù)與傷害管理 【C】預(yù)案、緊急處理程序、措施、監(jiān)測制度、管理部門 【B】健康檔案、監(jiān)測記錄 【A】職能部門履職、根本原因分析、評價與改進(jìn) 2、統(tǒng)一性（回答：如何做） 第二章、七（投訴管理） 2.7.1.1(統(tǒng)一受理）-2.7.1.2(統(tǒng)一處理）-2.7.2.1(統(tǒng)一告知）- 2.7.3.1(統(tǒng)一改進(jìn)）-2.7.4.1（統(tǒng)一培訓(xùn)） 3.連續(xù)性（回答：如何持續(xù)改進(jìn)） 4.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn) 【C】有方案、指標(biāo)、考核體系 【B】考核反饋，分析改進(jìn) 【A】數(shù)據(jù)、趨勢圖說明,以事件當(dāng)事人的角色，評價醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團(tuán)隊所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或人員的效能進(jìn)行評估。 每個人 每個流程 每個項目 每件事情 每個操作,跟蹤核實,1、醫(yī)療護(hù)理工作規(guī)章制度是否落實； 2、醫(yī)療護(hù)理的效果是否符合患者需求； 3、醫(yī)院各部門之間交接環(huán)節(jié)的銜接風(fēng)險； 4、醫(yī)務(wù)人員與患者配合及協(xié)調(diào)情況； 5、醫(yī)療護(hù)理過程中的潛在問題和風(fēng)險。,跟蹤核實的重點,護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),跟蹤核實的形式,主要形式：1. 醫(yī)院提供案例作為追蹤的對象 2.2.3.2 門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理【A】:從醫(yī)院提供的案例中，跟蹤醫(yī)院如何啟動預(yù)案，相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，及效果評價。 2.從職能部門的檢查記錄、科室的總結(jié)中抽取事件作為追蹤對象。3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方【B】：從職能部門的檢查記錄中抽取1個事件，追蹤其提出的整改意見與整改措施落實情況。 3.隨機(jī)從現(xiàn)場抽取追蹤對象。 4.6.8.1科室質(zhì)量與安全管理小組履職情況【B】：隨機(jī)聽取1個臨床科室每月對手術(shù)風(fēng)險評估、質(zhì)量管理、防范并發(fā)癥等方面所做的工作、取得的成效。 4.以1名患者作為對象追蹤就診過程（因時間關(guān)系，不太用） 3.5.2.1處方與醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄與核對【C】在一個病區(qū)跟蹤2名患者的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、核對、審核、擺藥、發(fā)藥過程。,湖南省醫(yī)院評審案例跟蹤情況記錄表 醫(yī)院： 時間： 年 月 日,1、訪談的對象為醫(yī)護(hù)技人員、患者或家屬、醫(yī)院管理人員； 2、按照標(biāo)準(zhǔn)所要求的內(nèi)容，以命題問答為主； 3、從管理角度，評價相關(guān)人員針對所提問題的了解程度； 4、從有關(guān)人員的答案中判斷所開展相關(guān)工作的效果。,訪談?wù){(diào)查,訪談?wù){(diào)查的方式,先選擇區(qū)域、內(nèi)容和對象； 看到什么問什么； 遇到什么人問什么內(nèi)容。,訪談?wù){(diào)查的內(nèi)容,1.4.1.1【B】相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程：詢問職能部門有關(guān)管理人員（2名），測試處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案與工作流程，組織、協(xié)調(diào)醫(yī)療救護(hù)的相關(guān)工作要求 ；詢問醫(yī)、護(hù)、技、后勤相關(guān)人員各2名，測試相關(guān)醫(yī)院的執(zhí)行流程。 3.2.3.1【B】信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示：詢問6名醫(yī)務(wù)人員是否知曉（醫(yī)生2名、護(hù)士2名，醫(yī)技2名）對危急值報告制度及相關(guān)流程。 4.1.2.1 【B】各委員會人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會功能。約談部分管理委員會的人員（每個委員會1人，共7人），就所承擔(dān)相關(guān)工作的職責(zé)與行使相應(yīng)權(quán)利的情況進(jìn)行滿意度測評。,現(xiàn)場核查,核查資料所涉及的相關(guān)規(guī)章制度的落實情況； 核查標(biāo)準(zhǔn)要求相關(guān)人員應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容（如崗位職責(zé)、核心制度）； 核查有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行情況； 核查職能科室檢查、督查的效果。,現(xiàn)場核查的形式,“橫向核查”：按部門作抽樣調(diào)查。 4.5.4.1【B】有院內(nèi)會診管理制度與流程。隨機(jī)從4個臨床科室（內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒各1個病區(qū)）抽取現(xiàn)住院病例中已實施二次院內(nèi)會診的病例（至少各病區(qū)抽取1例），評價其會診制度落實情況，符合有關(guān)規(guī)定要求。 “縱向核查”：按診療全過程作抽樣調(diào)查，如針對門診，從患者門診掛號開始到離開醫(yī)院，整個就診過程中醫(yī)師看病、開檢查單、抽血、化驗檢查、醫(yī)技科室檢查、取藥和收費的等候時間和服務(wù)質(zhì)量。 4.6.4.2【A】多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時與安全?，F(xiàn)場查看考核當(dāng)日至少1例急診手術(shù)病例，評價整個流程中各部門（急診室、入院辦理手續(xù)、病房、手術(shù)室、麻醉科)協(xié)調(diào)配合的情況。,現(xiàn)場核查指標(biāo)（醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理組查病區(qū)）,按設(shè)計路線，確定每個點所要評價的指標(biāo)（以第三章為代表）： 3.1.1.1 身份標(biāo)識 3.1.2.1操作前核對標(biāo)識、訪談科主任、護(hù)士長 3.1.3.1訪談醫(yī)護(hù)人員對有交流障礙人員的識別 3.1.4.1跟蹤重癥病區(qū)使用腕帶識別 3.2.1.1抽查25條醫(yī)囑 3.2.2.1跟蹤口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度 3.2.3.1跟蹤危急值報告案例 3.3.1.1訪談醫(yī)師風(fēng)險評估 3.4.2.1核查醫(yī)務(wù)人員洗手過程 3.5.1.1毒麻精放藥品存放、標(biāo)識 3.5.2.1跟蹤處方核對程序執(zhí)行 3.6.2.1核查信息系統(tǒng)危急值的識別與發(fā)送、處置 3.8.1.1抽查高危病人壓瘡防范措施落實情況,走廊 病房 護(hù)士站 治療室 搶救室,換藥室 設(shè)備間 污物間 倉庫 醫(yī)生辦公室,邊看 邊問 邊聽 邊記收集數(shù)據(jù)找問題,現(xiàn)場核查路線（病房）,檢驗科現(xiàn)場核查,科室質(zhì)量管理體系文件資料； 科室質(zhì)量控制體系（標(biāo)本質(zhì)控結(jié)果報告單）； 實施危急值報告管理 設(shè)備維護(hù)與管理 倉庫（危險品）中物品存貯與管理 冰箱（樣品）管理 污物污水處理與院感管理 科室與臨床、職能部門的溝通 人員結(jié)構(gòu)與崗位培訓(xùn),天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口 電梯（安檢表示） 時鐘（準(zhǔn)確？）、呼叫面板 垃圾桶 防火通道門（24小時燈） 所有門（閉門器） 消防設(shè)施、緊急按鈕 安全出口標(biāo)識 配電箱 打掃衛(wèi)生車（拖把、抹布、消毒液） 禁煙標(biāo)志 平車和輪椅位置，氧氣設(shè)備,現(xiàn)場核查具體內(nèi)容（醫(yī)院管理查病區(qū)）,湖南省醫(yī)院評審現(xiàn)場評審記錄表 醫(yī)院 日期,湖南省醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會測試表 被測試人： 崗位（醫(yī)、護(hù)、技、管理、后勤）,模擬演練,根據(jù)醫(yī)院擬定的應(yīng)急預(yù)案，或針對特殊情形明確的應(yīng)對方案，選取某個環(huán)節(jié)，按照要求進(jìn)行模擬，評價預(yù)案（方案）的可行性。 模擬場景：4.8.4.3【B】 緊急救治 1.4.2.1【A】應(yīng)急指揮 3.10.2.1【A】醫(yī)生與患者溝通交流 4.3.3.1 【A】設(shè)備故障 4.7.4.2【A】 麻醉意外 5.2.2.2 【A】護(hù)理人員調(diào)配 6.4.1.5 【A】門診或手術(shù)醫(yī)生緊急替代,湖南省醫(yī)院評審模擬演練記錄表 醫(yī)院 日期,考試考核,院感理論考試：4.20.2.1【C】抽取在崗人員醫(yī)、護(hù)、技人員各3名（年齡40歲以下）采取人機(jī)對話的方式，進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、指導(dǎo)原則等內(nèi)容的考試。 介入治療專業(yè)知識：4.21.2.2 【C】按科室排班表（前3個月）抽取醫(yī)、護(hù)各2名，考核介入治療專業(yè)技術(shù)知識。 放射人員心肺復(fù)蘇：4.25.6.2 【C】【B】【A】4名放射診療人員（醫(yī)師、物理師、技師、護(hù)士各1名）進(jìn)行心肺復(fù)蘇基本技能考核。 應(yīng)急技能考核：1.4.4.1【B】抽取醫(yī)、護(hù)、技人員各1名，考核相關(guān)應(yīng)急技能與防災(zāi)技能（如穿脫隔離衣、外傷肢體包扎、滅火器的使用等）。 預(yù)防壓瘡技能：3.8.2.1【B】抽取2名護(hù)士演示預(yù)防壓瘡的護(hù)理操作規(guī)范。 現(xiàn)場急救：4.18.1.3【B】抽取3名工作人員（醫(yī)、護(hù)、技各1名），考核現(xiàn)場急救操作。 急診崗位操作考核： 4.8.5.2【A】抽取在急診在崗醫(yī)、護(hù)人員各2名，分別考核1種基本操作技能（含設(shè)備操作考核）。 基本技能操作考核：4.9.3.1【A】醫(yī)、護(hù)各2名，考核其技能操作（醫(yī)生抽考心肺復(fù)蘇術(shù)、人工氣道建立與管理技術(shù)、深靜脈及動脈置管技術(shù)、纖維支氣管鏡等技術(shù)其中1項，護(hù)士抽考心肺復(fù)蘇術(shù)、人工呼吸機(jī)故障緊急處理技術(shù)、心電監(jiān)測及除顫技術(shù)中的1項）。 檢驗操作技能考核：4.16.7.5【A】隨機(jī)抽取6名檢驗專業(yè)人員（高、中、初各2名），各抽取1個檢驗項目，考核操作的規(guī)范性 。 傳染病防治知識與技能考核：4.10.5.1 【A】抽取醫(yī)、護(hù)、技、管理、后勤各1人，采取問答方式傳染病防治知識。 院感技能考核：4.20.2.1【A】從醫(yī)院感染理論知識考試人員中抽取醫(yī)、護(hù)、技人員各1名，進(jìn)行醫(yī)院感染操作技術(shù)考核.,湖南省醫(yī)院評審技能操作評價測試表 被測試人： 崗位（醫(yī)、護(hù)、技、管理、后勤）,評審專家： 、 、,評審專家工作思路與路徑,學(xué)習(xí)領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)（通過考評辦法學(xué)習(xí)，了解C、B、A的整體要求）