《冠心病護(hù)理》PPT課件.ppt

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,概述,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease），簡(jiǎn)稱冠心病 發(fā)病情況：本病在歐美國家占心血管疾病死亡率的首位，多發(fā)生于40歲以后，男多于女，腦力勞動(dòng)者多見,動(dòng)脈粥樣硬化的病因,高年齡：多見于40歲以上，49歲以后進(jìn)展較快。目前認(rèn)為本病根植于青年、發(fā)展于中年、發(fā)病于老年 高血脂：血液中總膽固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低，易患本病 高血壓：資料顯示，高血壓病人患本病是正常血壓者的4倍，冠狀動(dòng)脈硬化病人6070%有高血壓,高血糖：糖尿病病人中本病發(fā)病率較無糖尿病者高2倍 高體重：超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者易患本病 其他：性別、吸煙、飲食、職業(yè)、遺傳、A型性格等易患本病,冠心病的臨床分型,隱匿型冠心病 心絞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病型冠心病 猝死型冠心病,心絞痛（angina pectoris）,心絞痛病人的護(hù)理,心絞痛的概念,是一種由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧，臨床上以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,護(hù)理評(píng)估,1.致病因素 了解有無導(dǎo)致冠心病的主要危險(xiǎn)因素：如高年齡（40歲以上）、高脂血癥、高血壓、糖尿病及其家族史、吸煙史； 尋找有無次要的危險(xiǎn)因素：如肥胖、腦力勞動(dòng)、喜高脂飲食、A型行為，有無微量元素缺乏如鉻、錳、鋅、硒等； 有無引起冠心病的誘發(fā)因素，如勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙、心動(dòng)過速、休克及急性循環(huán)衰竭等； 有無引起心絞痛的其他原因，如重度主動(dòng)脈瓣病變、冠狀動(dòng)脈栓塞、肥厚型心肌病等。,護(hù)理評(píng)估,2.身體狀況 （1）癥狀評(píng)估：以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，特點(diǎn)為： 部位：主要在胸骨上、中段之后，可波及心前區(qū)、常伴有放射 性質(zhì)：為壓榨性疼痛，可伴有瀕死感 誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙 持續(xù)時(shí)間：短，一般在停止原來活動(dòng)后或舌下含服硝酸甘油后15分鐘內(nèi)緩解,護(hù)理評(píng)估,（2）護(hù)理體檢 發(fā)作時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、表情焦慮、皮膚發(fā)冷或出汗、血壓升高、心率增快。,護(hù)理評(píng)估,3.心理社會(huì)狀況 病人多具有性情急躁、競(jìng)爭(zhēng)性過強(qiáng)、工作專心而不注意休息、強(qiáng)制自己為成功而奮斗的A型行為。心絞痛發(fā)作時(shí)的瀕死感，使病人精神緊張不安，發(fā)作后又易產(chǎn)生擔(dān)憂和疑慮，多夢(mèng)或惡夢(mèng)現(xiàn)象。,護(hù)理評(píng)估,4. 輔助檢查 （1）ECG： 心絞痛發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)ST段壓低、T波低平或倒置；變異性心絞痛ST段抬高。 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心電圖：若出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低0.1mv，持續(xù)0.08秒為陽性； 動(dòng)態(tài)心電圖：可提高檢出率 （2）冠狀動(dòng)脈造影： 本檢查具有確診價(jià)值 ，管腔面積縮小70-75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，50-70%有一定意義,臨床分型,分型的目的：有利于判斷病情、選擇治療、估計(jì)預(yù)后 我國參照WHO“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，分為 勞累性心絞痛 自發(fā)性心絞痛 混合性心絞痛,1.勞累性心絞痛,特點(diǎn)：心絞痛由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等增加心肌需氧量的因素所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消失 又可分為： 穩(wěn)定型心絞痛：指1-3個(gè)月內(nèi)發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作的誘因、疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式大致相同。最常見 初發(fā)型心絞痛 惡化型心絞痛,2.自發(fā)性心絞痛,其特點(diǎn)為：疼痛的發(fā)作與勞累、情緒激動(dòng)等增加心肌耗氧量的因素?zé)o關(guān)；常在休息時(shí)發(fā)作；疼痛程度較重，時(shí)限較長，含服硝酸甘油不易緩解。 其機(jī)制可能是與冠狀動(dòng)脈大分支痙攣有關(guān) 又可分為： 臥位型心絞痛：休息或熟睡時(shí)發(fā)生 變異型心絞痛：發(fā)作時(shí)ST段抬高 急性冠狀動(dòng)脈功能不全：又稱中間綜合癥 梗死后心絞痛,護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作性問題,1.疼痛 心前區(qū)疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。 2.活動(dòng)無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)。 3.焦慮 與心前區(qū)疼痛及對(duì)預(yù)后的憂慮有關(guān) 4.知識(shí)缺乏 缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防性藥物應(yīng)用知識(shí)。 5.潛在并發(fā)癥 急性心肌梗死。,護(hù)理目標(biāo),1.病人疼痛緩解，活動(dòng)耐力增加。 2.病人情緒穩(wěn)定，焦慮減輕。 3.病人了解心絞痛的發(fā)生過程和誘因，能采取合適的自我護(hù)理方法，遵守保健措施，發(fā)作次數(shù)減少或不發(fā)作。,護(hù)理措施,（一）生活護(hù)理 1.休息 心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，休息 安慰病人，解除緊張不安情緒 必要時(shí)吸氧24L/分 指導(dǎo)病人使用放松技術(shù) 2.緩解期運(yùn)動(dòng) 鼓勵(lì)病人參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉， 若活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、脈搏過快，應(yīng)立即停止活動(dòng)，安靜休息，并予積極的處理 避免重體力勞動(dòng)、競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作,護(hù)理措施,（一）生活護(hù)理 3.飲食護(hù)理 控制總能量攝入，保持理想體重； 限制脂肪和膽固醇攝入； 提高植物性蛋白的攝入，少吃甜食和含糖飲料； 保證充足的膳食纖維素?cái)z入； 供給充足的維生素和無機(jī)鹽； 飲食清淡，少鹽和少飲酒，每日鹽的攝入控制在5g以下，限制飲酒量在25g/d以下； 適當(dāng)多吃保護(hù)性食品； 避免刺激性食物，不飲濃茶和咖啡，嚴(yán)禁暴飲暴食。,護(hù)理措施,（二）病情觀察 觀察疼痛是否緩解，觀察血壓、心率、心律變化，有無面色改變、大汗、惡心嘔吐等。監(jiān)測(cè)心電圖，及時(shí)了解病情變化，有無并發(fā)癥如心肌梗死，一旦出現(xiàn)立即告知醫(yī)生。,護(hù)理措施,（三）治療配合 1.急性發(fā)作期的病人， 較重患者應(yīng)遵醫(yī)囑給舌下含化硝酸甘油0.30.6mg，12min內(nèi)顯效，可持續(xù)30min； 也可舌下含化硝酸異山梨酯510mg，25min顯效，可持續(xù)23h；若35分鐘仍不緩解，及時(shí)告知醫(yī)生。 對(duì)于心絞痛發(fā)作頻繁或含服硝酸甘油效果差者，遵醫(yī)囑靜脈滴注硝酸甘油。,護(hù)理措施,（三）治療配合 2.緩解期的病人，臨床上可用以下藥物預(yù)防發(fā)作： （1）硝酸異山梨酯520mg口服，每天3次；或硝酸異山梨酯緩釋劑20mg，每天2次；或5-單硝酸異山梨酯等長效硝酸酯制劑等； （2）美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾等。 （3）維拉帕米、硝苯地平緩釋制劑、地爾硫卓等 （4）抗血小板藥、調(diào)脂藥物、活血化淤的中藥等。 3.觀察藥物不良反應(yīng)：部分病人用硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯后可出現(xiàn)顏面潮紅、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、心悸等不適，應(yīng)告訴病人是由于藥物使頭面部血管擴(kuò)張所致，并且第一次用藥時(shí)，病人宜平臥片刻。 4.介入和手術(shù)治療的護(hù)理：對(duì)有適應(yīng)癥的病人，積極準(zhǔn)備并配合實(shí)施介入或外科手術(shù)治療。,護(hù)理措施,（四）心理護(hù)理 針對(duì)病人個(gè)性特點(diǎn)，了解發(fā)作原因，仔細(xì)觀察目前的情緒狀態(tài)。與病人討論可能與心絞痛有關(guān)的危險(xiǎn)因素，總結(jié)預(yù)防發(fā)作的方法。如避免過度勞累、情緒過分激動(dòng)或悲傷、飽餐、寒風(fēng)刺激；戒煙酒；保持心境平和，改變急噪易怒、爭(zhēng)強(qiáng)好勝的性格；幫助病人建立良好的生活方式。,護(hù)理措施,（五）健康教育 1.告訴病人應(yīng)合理飲食、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。適當(dāng)參加體力勞動(dòng)和身體鍛煉。 2.指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因素，發(fā)作時(shí)采取適當(dāng)?shù)拇胧?3.指導(dǎo)病人堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，學(xué)會(huì)觀察藥物副作用。 4.定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等。 5.告訴病人不宜在飽餐后或饑餓時(shí)洗澡，水溫要適宜、勿過冷過熱，時(shí)間不宜過長，門不要上鎖，以防發(fā)生意外。 6.囑病人當(dāng)疼痛比以往頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長，用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應(yīng)由親屬護(hù)送即刻到醫(yī)院就診，警惕發(fā)生心肌梗死。,護(hù)理評(píng)價(jià),1.病人疼痛是否緩解，活動(dòng)耐力是否增加。 2.病人情緒是否穩(wěn)定，焦慮是否減輕。 3.病人是否了解心絞痛的發(fā)生過程和誘因，能否采取合適的自我護(hù)理方法，遵守保健措施，發(fā)作次數(shù)減少或不發(fā)作。,急性心肌梗塞（AMI）,Acute Myocardial Infarction 急性心肌梗塞病人的護(hù)理,概念,是指因冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的缺血而導(dǎo)致心肌壞死 ，屬于冠心病的嚴(yán)重類型,護(hù)理評(píng)估,1.基本病因：是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔嚴(yán)重狹窄（超過75%）,護(hù)理評(píng)估,發(fā)病機(jī)制：在冠脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)下列情況使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗塞 粥樣斑塊增大、破潰、出血、血栓形成等使管腔完全閉塞 心律失常、休克、脫水等使冠狀動(dòng)脈血流量銳減 重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等是心肌耗氧量劇增,護(hù)理評(píng)估,2.身體狀況 （1）先兆癥狀：可在心肌梗塞數(shù)日或數(shù)周前出現(xiàn)，主要有： 既往無心絞痛者新近出現(xiàn)心絞痛 原有的心絞痛加重：表現(xiàn)在發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長、硝酸甘油療效差、誘因不明顯等,護(hù)理評(píng)估,2 .身體狀況 （2）主要癥狀 疼痛：是最早和最突出的癥狀，其特點(diǎn)是： 無明顯的誘因，常于休息時(shí)發(fā)生 部位和性質(zhì)與心絞痛相似 疼痛程度重，病人難于忍受而煩躁不安、大汗、有瀕死感 持續(xù)時(shí)間長,可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含服硝酸甘油無法緩解 全身癥狀：發(fā)熱，WBC增高、ESR增快等,護(hù)理評(píng)估,2 .身體狀況 （3）心律失常：其特點(diǎn)為 是心肌梗塞極為常見的癥狀，多發(fā)生在起病的12周內(nèi)而以24h內(nèi)最易出現(xiàn) 可表現(xiàn)為各種心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常見。 頻發(fā)（5次/分）、多源性、成對(duì)或R on T現(xiàn)象的室早，常易誘發(fā)心室顫動(dòng) 前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯,護(hù)理評(píng)估,2 .身體狀況 （4）心衰： 因心肌壞死導(dǎo)致心臟輸出量下降所致。主要為急性左心衰 ，隨后也可發(fā)生右心衰 （5）休克 主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，排血量急劇下降所致 （6）胃腸道癥狀： 疼痛劇烈時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等表現(xiàn),并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 ：因乳頭肌缺血壞死所致，引起瓣膜脫垂和關(guān)閉不全 心臟破裂：少見，但為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常致病人死亡 心室壁瘤的形成 ：可引起心衰、心律失常、栓塞等 栓塞：為附壁血栓形成并脫落所致 心臟梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)：心包炎、胸膜炎，肺炎等,護(hù)理評(píng)估,3.心理社會(huì)狀況 （1）評(píng)估病人對(duì)心肌梗死的認(rèn)識(shí)和理解程度。 （2）評(píng)估病人有無情緒方面的改變。 （3）評(píng)估病人是否尋找有效的應(yīng)對(duì)措施。 （4）評(píng)估病人是否適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變。 （5）評(píng)估家庭、社會(huì)對(duì)病人的支持。,護(hù)理評(píng)估,4.輔助檢查 心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)病理性Q波以及ST-T動(dòng)態(tài)改變； 血清心肌酶檢查可發(fā)現(xiàn)肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）的升高和動(dòng)態(tài)變化， 放射性核素心肌顯象及超聲心動(dòng)圖檢查有助于定位診斷。,護(hù)理診斷,1.疼痛 心前區(qū)疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。 2.活動(dòng)無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)。 3.恐懼 與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感、處于監(jiān)護(hù)病室的陌生環(huán)境有關(guān)。 4.有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。 5.生活自理缺陷 與治療需要絕對(duì)臥床有關(guān)。 6.潛在并發(fā)癥 心力衰竭、心律失常、心源性休克。,護(hù)理目標(biāo),1.病人自覺疼痛程度減輕或消失。 2.病人活動(dòng)耐力增加。 3.病人恐懼感消失。 4.病人能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘。 5.臥床期間病人生活需要得到全面、及時(shí)的滿足，病人表示滿意 。,護(hù)理措施,（一）生活護(hù)理 1.休息與活動(dòng) 安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU），向病人介紹CCU的情況及心電監(jiān)護(hù)儀的作用，消除病人的焦慮、恐懼。 （1）根據(jù)病情安置病人于半臥位或平臥位，第13日絕對(duì)臥床休息 （2）心肌梗死第57日后，幫助病人逐步離床站立和在室內(nèi)緩步走動(dòng) （3）第23周可試著康復(fù)訓(xùn)練或出院 2.飲食護(hù)理 在第1日進(jìn)食流質(zhì)，第23日以流質(zhì)為主、逐步進(jìn)食稀飯或面條等半流質(zhì)，第3日可吃軟飯，病情好轉(zhuǎn)2周后可進(jìn)普食。,護(hù)理措施,（一）生活護(hù)理 3.排便護(hù)理 保持大便通暢，可適當(dāng)添加纖維素豐富的食物，無糖尿病者每日清晨蜂蜜20ml加適量溫開水服用、適當(dāng)腹部按摩（順時(shí)針方向）促進(jìn)腸蠕動(dòng)，便秘病人，可使用開塞露塞肛，或緩瀉劑如蓖麻油、麻仁丸、果導(dǎo)等,護(hù)理措施,（二）病情觀察 1.連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸57日，密切觀察心律、心率和心功能的變化，每12h測(cè)量并記錄血壓、脈搏和呼吸。 2.觀察有無休克、心力衰竭發(fā)生。 3.隨時(shí)監(jiān)測(cè)血清酶及生化檢查，了解病人血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、心肌酶學(xué)改變。,護(hù)理措施,（三）治療配合 1.吸氧 遵醫(yī)囑給予中等量（34L/分）持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧 。 2.遵醫(yī)囑給予以下藥物： （1）鎮(zhèn)痛藥：如哌替啶50100mg肌內(nèi)注射或嗎啡510mg皮下注射。 （2）溶栓劑：鏈激酶150萬U于60min內(nèi)靜滴、尿激酶150200萬U于30min內(nèi)靜滴，或組織型纖溶酶原激活劑（t-PA，主要溶解已形成的纖維蛋白血栓）等 。 （3）抗心律失常藥物 。 （4）極化液療法。 （5）抗凝療法。,護(hù)理措施,（三）治療配合 3.用藥注意事項(xiàng)： （1）急性心肌梗死后24小時(shí)內(nèi)盡量避免應(yīng)用洋地黃類藥物 。 （2）鏈激酶使用前必須作皮試 。 4.觀察藥物不良反應(yīng) （1）嗎啡或硝酸甘油止痛，注意有無呼吸抑制、脈搏加快等 。 （2）溶栓劑、抗凝劑，注意有無出血傾向 （3）應(yīng)用極化液時(shí)，注意有無電解質(zhì)紊亂等 。,護(hù)理措施,（四）并發(fā)癥護(hù)理 1.建立靜脈通道，用右旋糖苷40或5%10%葡萄糖溶液靜滴，以補(bǔ)充血容量。 2.補(bǔ)充血容量后血壓仍較低，可用多巴胺1030mg、間羥胺1030mg或去甲腎上腺素0.51mg加入5%葡萄糖溶液100ml中靜滴使血壓升高。 3.經(jīng)過上述處理血壓仍不升、皮膚紫紺、四肢厥