《ARDS的護理》PPT課件.pptVIP

ARDS的護理,何為ARDS,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外治病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭 。主要病理特征為由于肺微血管通透性增高，肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進而導致肺水腫和透明膜形成，可伴有肺間質(zhì)纖維化。病理生理改變以肺容積減少、肺順應(yīng)性減低和嚴重通氣/血流比例失調(diào)為主。,臨床表現(xiàn),呼吸頻率加快 呼吸窘迫 頑固性低氧血癥 肺部影像學表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變 后期常并發(fā)多器官功能衰竭（MOF）,ARDS是一種炎性綜合征，其通透性增加與一組臨床、影響和生理學異常相關(guān)，不能用左房壓和肺毛壓增高解釋但與其可共同存在。 最常與膿毒血癥綜合癥、誤吸、原發(fā)性肺炎、多發(fā)傷有關(guān)。與心肺旁路、大量輸血、脂肪栓塞、胰腺炎及其它，通常相關(guān)少。,Definition of ARDS,Acute onset Diffuse bilateral infiltrates PCWP18cmH2O Hypoxemia with PaO2/FiO2200 the A in ARDS as acute instead of adult,強調(diào)ARDS感念不限于成人 all patients with ARDS have ALI but not all patients ALI develop ARDS,流行病學,發(fā)病率（美國、西歐國家）：ALI/ARDS總體發(fā)病率為78.9/100,000（ALI)和58.7/100,000（ARDS） 15-19歲為16/100,000,75-84歲306/100,000 病因：ALI/ARDS由直接或間接肺損傷所引起,病因,肺的直接損傷包括：肺炎、吸入肺損傷、胃內(nèi)容物誤吸和溺水 肺的間接損傷包括：膿毒癥、多次輸血、嚴重創(chuàng)傷和燒傷、胰腺炎、脂肪栓塞、上氣道梗阻后、肺和骨髓移植、藥物過量 只有部分患者繼續(xù)充分發(fā)展的ARDS，提示ARDS中涉及遺傳因素如SP-B,ACE（I/D)多態(tài)性,死亡率,在ARDS死亡原因中，通常是由于膿毒癥伴多器官衰竭（30-50%）；呼吸衰竭相對不常見（13-19%）。預(yù)后最好的為年輕創(chuàng)傷人 ARDS病人長期隨訪（平均753天），膿毒癥誘導ARDS死亡率與無ARDS的膿毒癥病人死亡率比較無差別，該結(jié)論同樣適用于床上病人，強調(diào)了ARDS預(yù)后依賴于基本病因,診斷標準,有易致ALI/ARDS原發(fā)病或誘因，突發(fā)進行性呼吸窘迫，f20次/分，除慢性肺病，左心功能異常外，氧療難以改善。 急性起病 氧合指數(shù)PaO2 /FiO2200 X線示斑片狀陰影 PAWP 18mmHg 血氣分析輔助檢查,治療,原發(fā)病的治療：抗感染，宜選取廣譜抗生素 液體管理：早期可給予高滲晶體液，限制入量，輔以利尿藥，使出入量保持一定水平的負平衡。 皮質(zhì)激素的應(yīng)用 氧療：予文丘里面罩或儲氧面罩（高濃度給氧50%）,治療機械通氣,目的：在于減少肺不張和分流，減輕肺水腫，保證高濃度吸氧和減少呼吸功耗以改善換氣和組織氧合，減少和防止肺損傷。 指針：1、FiO2 50時，PaO260mmHg；2、PaO2 60mmHg，但氧療過程中PaO2 呈進行性下降，對增加FiO2反應(yīng)不佳；3、 PaO2 60mmHg，但PaCO2 50mmHg或pH 7.30。 應(yīng)用PEEP或CPAP,機械通氣,ARDS應(yīng)采用肺保護性通氣策略： 小潮氣量 6-8ml/kg 合適的PEEP 平臺壓不超過30-35cmH2O 增加吸呼比使呼吸道峰壓降低 采用肺泡復(fù)張手法(RM) 俯臥位通氣,機械通氣的撤離,參考一般的撤機指針和方法 要注意：在病情穩(wěn)定后，F(xiàn)iO2 50而 PaO2 60mmHg時就應(yīng)下調(diào)PEEP，以避免氣壓傷和其他并發(fā)癥的發(fā)生。,護理,一、病情觀察：1、觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深度，呼吸困難有無改善及有無發(fā)紺。 2、監(jiān)測生命體征，尤其是血壓和心率的變化。 3、密切觀察意識狀態(tài)的改變 ，意識清醒者應(yīng)詢問呼吸困難的癥狀的變化，有無新的不適，飲食、大小便、睡眠等情況。意識障礙與PaCO2和PH有關(guān)，當PaCO2急速升高到80mmHg可引起昏迷。,護理,二、體位：取坐位或半坐位，絕對臥床休息。 三、氧療：一般需高濃度（50）給氧，使PaO2 60mmHg或SaO2 90，必要時及早給予機械通氣。在氧療過程中要注意觀察病人的意識狀態(tài)、發(fā)紺程度、尿量、呼吸、心率等方面的變化。,護理,四、機械通氣的護理：每4-6小時測一次血氣分析，指導氧療和機械通氣的參數(shù)的調(diào)節(jié)；有氣管導管的患者做好氣道護理。 五、保持呼吸道通暢。指導并協(xié)助患者進行有效的咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，促使痰液排除；行機械通氣者應(yīng)及時吸痰，觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量并做好記錄，嚴格無菌操作，預(yù)防VAP的發(fā)生。,護理,六、呼吸機功能及參數(shù)的監(jiān)測：檢查呼吸機各項設(shè)置是否合適；報警范圍是否恰當；呼吸機能否正常運轉(zhuǎn)；保持管道通暢，防止管道扭曲、受壓，加強氣道管理，防止意外脫管、堵管，管道移位，及時添加濕化水，及時傾倒冷凝水。,護理,七、補充營養(yǎng)：ARDS處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增多，一般成人供給熱量為20-40kcal/（kg.天），要盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，可通過鼻飼或全胃腸外營養(yǎng)予以補充。經(jīng)口進食者予以高熱量，易消化，富營養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 八、加強基礎(chǔ)護理，保持病床單元的清潔、整齊，勤翻身，急性期絕對臥床休息，可在床上活動四肢，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡。,護理,九、用藥護理：按醫(yī)囑及時準確的給藥，并觀察療效及不良反應(yīng)?？股刂委煏r，為保證療效，一定濃度的藥液應(yīng)在要求的時間內(nèi)滴入。使用激素治療時要警惕細菌和真菌的雙重感染，定期檢查口腔黏膜有無真菌感染并給予相應(yīng)處理。 十、心理護理：ICU的環(huán)境及各種治療對病人都造成刺激，人工氣道導致病人語言溝通障礙。護士應(yīng)經(jīng)常到床旁，給予他們支持和鼓勵。增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解緊張情緒。,健康教育,絕對禁煙、禁酒。 教會病人縮唇呼吸、體位引流及有效的咳嗽、咳痰方法。提高患者自我護理能力，加速康復(fù)，延緩肺功能惡化。 用藥指導：出院時將患者使用的藥物劑量、用法和注意事項告知患者。,健康教育,活動與休息：根據(jù)患者具體情況制定合理的活動與休息計劃，避免氧耗量較大的活動。 合理膳食，加強營養(yǎng)。應(yīng)給予營養(yǎng)豐富、易消化、高熱量