2014泌尿系感染+泌尿系結(jié)石診斷治療指南.ppt

泌尿系感染診斷治療指南,2014泌尿外科治療診斷治療指南,泌尿系感染診斷治療指南,第一節(jié) 總論 一、基本定義 二、分類 三、尿路感染的診斷 四、治療 第二節(jié) 各論 一、單純性尿路感染 二、復(fù)雜性尿路感染 三、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染 四、尿膿毒血癥 第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南 一、特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用 二、泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用,第一節(jié) 總論 基本定義,泌尿系感染又稱尿路感染(urinar tract infection，UTI)，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。 1尿路感染 尿路上皮對細菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細菌尿和膿尿。 2細菌尿 正常尿液是無菌的，如尿中有細菌出現(xiàn)，稱為細菌尿。細菌尿可以是有癥狀的，也可以是無癥狀的。細菌尿定義本身包括了污染，臨床根據(jù)標(biāo)本采集方式不同而應(yīng)用不同的“有意義的細菌尿”計數(shù)來表示尿路感染。 3膿尿 尿中存在白細胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對細菌入侵的炎癥應(yīng)答。,第一節(jié) 總論 分類,尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。 依據(jù)兩次感染之間的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染(isolated or sporadic infection)和反復(fù)發(fā)作性感染(recurrent infection)，反 復(fù)發(fā)作性感染可以進一步分為再感染（reinfection）和細菌持續(xù)存 在(bacterial persistence)，細菌持續(xù)存在也稱為復(fù)發(fā)(relapse)。 按感染發(fā)生時的尿路狀態(tài)分類： 單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染） 復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等） 尿膿毒血癥 男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）,第一節(jié) 總論 尿路感染的診斷,1癥狀 對尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿頻、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%。 2體檢 急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動過速、肋脊角壓痛對腎盂腎炎的診斷特異性高。 3實驗室檢查 (1)尿常規(guī)檢查：包括尿液物理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。 1)尿生化檢查：其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：亞硝酸鹽( nitrite，NIT)：陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細菌數(shù)105CFU/ml時多數(shù)呈陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)程度與尿液中細菌數(shù)成正比。白細胞酯酶(leukocyte esterase，LEU)：正常值為陰性，尿路感染時為陽性。,2)尿沉渣顯微鏡檢：有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細菌感染的敏感性60%100%，特異性49%100%。應(yīng)注意，尿檢沒有WBC不能除外上尿路感染，同時尿WBC也可見于非感染性腎疾病。 (2)尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。 1)尿標(biāo)本收集 排尿標(biāo)本：大多數(shù)患者可以通過排尿的方式取得合格的尿標(biāo)本。 導(dǎo)尿標(biāo)本：如果患者無法自行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿留取標(biāo)本。 恥骨上穿刺抽吸尿標(biāo)本：僅限于不能按要求排尿（如脊髓損傷）的患者，在新生兒和截癱患者也可以使用。 2)關(guān)于尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)數(shù)量的說明：美國感染疾病學(xué)會(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會（ESCMID）規(guī)定的尿路感染細菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)10CFU/ml；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)105CFU/ml；男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本l04CFU/ml。,第一節(jié) 總論 尿路感染的診斷,在此我們?nèi)匀灰灾袊l(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)來制定我們的診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷的基礎(chǔ)上，并符合下述四個條件之一即可診斷： 1）清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)105CFU/ml。 2）新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查（1*400）在每30個視野數(shù)中有半數(shù)視野見到細菌。 3）無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)105CFU/ml應(yīng)視為尿路感染。 4）恥骨上穿刺抽吸尿液細菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細菌即可診斷尿路感染。,第一節(jié) 總論 尿路感染的診斷,第一節(jié) 總論 治療,1一般治療 包括對癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。 2抗菌藥物治療 抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù) 藥敏試驗選擇用藥?？梢詫τ心蚵犯腥镜幕颊呤紫仁┬薪?jīng)驗性抗菌藥物治療。 但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗用藥與最終的尿培 養(yǎng)結(jié)果不符。,第二節(jié) 各論 單純性尿路感染,（一）定義 單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響。 （二）臨床表現(xiàn) 1急性單純性膀胱炎 臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會陰部不適、尿道燒灼感。常見終末血尿，體溫正?；騼H有低熱。 2急性單純性腎盂腎炎 患者同時具有尿路刺激征、患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。 （三）診斷 通過病史詢問、體格檢查和實驗室檢查獲得診斷。,第二節(jié) 各論 單純性尿路感染,（四）治療 1絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療 (1)短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。 (2)對癥治療。 2絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療 治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎。可在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。,第二節(jié) 各論 單純性尿路感染,3非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療 對僅有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有效抗菌藥物1 4日。如果用藥后4872小時仍未見效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥1 4日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗改藥，再治療6周。 對發(fā)熱超過38.5、肋脊角壓痛、血白細胞升高等或出現(xiàn)嚴重的全身中毒癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注射），在退熱72小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等）完成2周療程。 藥物選擇：第3代喹諾酮類如左氧氟沙星等；半合成廣譜青霉素，如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效；第三代頭孢菌素類，如頭孢他啶、頭孢哌酮等對銅綠假單胞菌有較好的療效；對社區(qū)高氟喹諾酮耐藥和ESBLs陽性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用p內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、氨基糖苷類或碳青霉烯類藥物治療；氨基糖苷類抗菌藥物，但應(yīng)嚴格注意其副作用。,第二節(jié) 各論 單純性尿路感染,4無癥狀菌尿(ASB)的治療 推薦篩查和治療孕婦或準(zhǔn)備接受可能導(dǎo)致尿道黏膜出血的侵人性操作的ASB患者。不推薦對絕經(jīng)前非妊娠婦女、老年人、留置導(dǎo)尿管、腎造瘺管或輸尿管導(dǎo)管、脊髓損傷等患者的ASB進行治療。 5復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療 再感染：可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長期使用以上藥物時應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每710天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。對已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以減少復(fù)發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再給予此療法12年或更長。復(fù)發(fā)：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長療程或改用注射用藥。 6男性急性單純性泌尿道感染 通常只需接受7天治療方案。但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù)雜因素導(dǎo)致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物2周，并排除其他致感染的危險因素。,第二節(jié) 各論 復(fù)雜性尿路感染,（一）定義和分級 復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽性以及表15-1所列1條或1條以上的因素。 表15-1 復(fù)雜性尿路感染潛在誘發(fā)因素 留置導(dǎo)尿管，支架管，或間歇性膀胱導(dǎo)尿 殘余尿100ml 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤 膀胱輸尿管返流或其他功能異常 尿流改道 化療或放療損傷尿路上皮 圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染 腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷,第二節(jié) 各論 復(fù)雜性尿路感染,按照伴隨疾病將其分為兩類： 1尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導(dǎo)管的拔除。 2尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。 （二）臨床表現(xiàn) 復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）o除了泌尿系疾病之外，復(fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿?。?0%）和腎功能衰竭。復(fù)雜性尿路感染的后遺癥較多，最嚴重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。,第二節(jié) 各論 復(fù)雜性尿路感染,（三）診斷 1病史采集（推薦）復(fù)雜性UTI的病史采集包括：尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應(yīng)用史。 2體格檢查（推薦） 3輔助檢查 (1)尿常規(guī)（推薦）； (2)尿培養(yǎng)（推薦）； (3)血液檢查（可選）：血液白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進行相關(guān)的血液學(xué)檢查。當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時，還需進行血液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。 (4)影像學(xué)檢查（可選）,第二節(jié) 各論 復(fù)雜性尿路感染,（四）治療 1抗菌藥物治療 推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物 。對于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗性治療需要了解可能的病原菌譜和當(dāng)?shù)?抗菌藥物的耐藥情況，還要對基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴重程度進行評估（包 括對腎功能的評估）。抗菌藥物的經(jīng)驗性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié) 果隨時進行修正（表15-2）。,第二節(jié) 各論 復(fù)雜性尿路感染,推薦用于初始經(jīng)驗治療的抗菌藥物 喹諾酮 氨基青霉素加BLI 頭孢菌素（2代或3a代） 氨基糖苷類 霉素氨丁三醇 推薦用于初始治療失敗后或嚴重病例經(jīng)驗治療的抗菌藥物 氟喹酮（如果未被用于初始治療） 脲基青霉素（哌拉西林）加BLI 頭孢菌素(3b代) 霉素氨丁三醇 碳青霉烯類抗菌藥物 聯(lián)合治療： 氨基糖苷類+BLI 氨基糖苷類+氟喹諾酮 不推薦用于經(jīng)驗治療的抗菌藥物 氨基青霉素，如阿莫西林，氨芐西林 甲氧芐啶一磺胺甲基異噁唑（僅用于病原體的藥敏已知時） BLI=-內(nèi)酰胺酶抑制劑,表15-2經(jīng)驗治療的抗茵藥物選擇,第二節(jié) 各論 復(fù)雜性尿路感染,一般推薦治療714天，療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。伴有下尿路癥狀的患者治療時間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據(jù)臨床情況，療程有時需延長至21天。對于長期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時間，以避免細菌耐藥。對于復(fù)雜性UTI患者不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。 復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類，也可選擇-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類，磷霉素氨丁三醇對復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗治療。,第二節(jié) 各論 復(fù)雜性尿路感染,如果初始治療失敗，微生物學(xué)檢查結(jié)果尚未報告，或者作為臨床嚴重感染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮（如果未被用于初始治療）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最后聯(lián)用氨基糖苷類。 2治療后的隨訪 復(fù)雜性尿路感染含有耐藥細菌的可能性較大是本病的另一個特點。如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正，則尿路感染必然復(fù)發(fā)。為此，必須在治療結(jié)束的前、后行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。,第二節(jié) 各論 導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染,（一）導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷 1癥狀和體征 超過90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無癥狀的，有癥狀的感染中常見的癥狀是發(fā)熱。 2菌尿和膿尿 不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對可能發(fā)生的有癥狀感染進行預(yù)測。 （二）導(dǎo)管相關(guān)感染的治療 1無癥狀菌尿的治療 大多數(shù)的無癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。 以下情況下推薦根據(jù)具體情況應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥物： (1)為處理由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為控制性治療方案的一部分； (2)具有出現(xiàn)嚴重并發(fā)感染風(fēng)險的患者（如粒細胞減少癥、免疫抑制等）； (3)泌尿系手術(shù)的患者； (4)患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質(zhì)沙雷氏菌；,第二節(jié) 各論 導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染,2有癥狀感染的治療 (1)關(guān)于導(dǎo)管的處理：推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換留 置時間超過7天的導(dǎo)管。導(dǎo)管的移除推薦作為治療的一部分。如有必要繼續(xù)應(yīng) 用導(dǎo)管引流，可更換新導(dǎo)管或采用其他方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。 (2)關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用：初始選擇可采用經(jīng)驗用藥通?？山o予廣譜抗菌 藥物。當(dāng)?shù)玫侥蚺囵B(yǎng)的結(jié)果后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病原體對藥物的敏感性進行調(diào)整。 在用藥后4872小時應(yīng)對治療情況進行評價，如果患者癥狀很快消失，通常 治療57天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要1014天。偶爾尿培養(yǎng) 可顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。如果有證據(jù)顯示是由該菌 引起的復(fù)雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證。不推薦長期無根據(jù)使用 抗菌藥物治療。,第二節(jié) 各論 導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染,（三）導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防 1推薦采用封閉引流系統(tǒng)。 2嚴格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)證和拔除指征，盡量減少不必要的插管和 不適當(dāng)?shù)拈L期留管。 3如果因病情原因?qū)蚬懿荒芤瞥?，除定期更換導(dǎo)管外，推薦恥骨上 引流（男性）和間歇導(dǎo)尿。 4導(dǎo)管材質(zhì)的選擇 含銀合金導(dǎo)尿管可減少無癥狀菌尿的發(fā)生，但僅 限于一周以內(nèi)，在某些情況下可以考慮使用。長期留管最好選擇硅酮膠材 質(zhì)的導(dǎo)管。,第二節(jié) 各論 導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染,5導(dǎo)管相關(guān)的管理 留置導(dǎo)管應(yīng)在無菌的環(huán)境下進行；操作中使用足 夠的潤劑和盡可能小號的導(dǎo)管；應(yīng)常規(guī)使用封閉引流；推薦對留管的患者 給予充分的液體來確保足夠的尿流。 更換導(dǎo)管的時間不應(yīng)長于生產(chǎn)商推薦的時限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo) 管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給 藥的抗菌藥物的情況下導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常更換；當(dāng)患者發(fā)熱，不能排除來源于泌 尿道的有癥狀感染時，應(yīng)更換導(dǎo)管并進行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。 6不推薦對導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物。 7對于長期留管的患者不推薦進行膀胱沖洗。 8留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。,第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥,（一）定義 尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(systemic inflammator response syndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。 （二）流行病學(xué) 約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達1/5 。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。 （三）臨床表現(xiàn) 包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。 （四）診斷 當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。,第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥,表15-3 感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥,第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥,（五）尿膿毒血癥的治療 推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護專家以及感染性疾病專家合作來管理病人。治療包含以下4個基本策略： 1復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦） (1)擴容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達到812mmHg，尿量0.5ml/(kgh)以上，以及65mmHg平均血壓90mmHg。 (2)如果平均血壓不能到達6590mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。 (3)氧輸送達到中心靜脈血氧飽和度70%。 (4)如果中心靜脈血氧飽和度不能達到70%，應(yīng)該輸紅細胞使紅細胞壓積30%。,第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥,2抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內(nèi)）（推薦）一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標(biāo)本后，應(yīng)立即進行靜脈途徑經(jīng)驗性的抗菌藥物治療。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以有針對性的選擇抗菌藥物。對于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長期留置導(dǎo)尿管者），如果治療沒有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯類，可能覆蓋包括多重耐藥細菌在內(nèi)的大部分細菌。 3控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。,第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用,（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用 1各型妊娠期尿路感染的特點和藥物治療 (1)無癥狀菌尿：推薦在妊娠早期行尿培養(yǎng)檢查，若結(jié)果陽性應(yīng)及時治療。 推薦根據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予57天抗菌藥物治療，治療后14周應(yīng)再行尿培養(yǎng) 檢查了解治療效果。 (2)急性膀胱炎：妊娠期有癥狀的尿路感染主要表現(xiàn)為急性膀胱炎。推薦根 據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果給予7天抗菌藥物治療，如果來不及等待藥敏試驗結(jié) 果可給予二代頭孢菌素、三代頭孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素治療。 治療1周后應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。若反復(fù)發(fā)作急性膀胱炎推薦每日 睡前口服頭孢呋辛125250mg或呋喃妥因50mg直至產(chǎn)褥期，以預(yù)防復(fù)發(fā)。,(3)急性腎盂腎炎：推薦首先根據(jù)尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果給予抗 菌藥物靜脈輸液治療，如果來不及等待藥敏試驗結(jié)果可選擇二代頭孢菌素、 或三頭孢菌素、或氨基青霉素加內(nèi)酰胺酶抑制劑(BLI)治療。癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng) 繼續(xù)口服抗菌藥物至少14天。,第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用,第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用,2妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用的注意事項 妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響： (1)對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避 免應(yīng)用。 (2)對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素（去甲萬古霉 素）等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保 證用藥安全有效。 (3)藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感 染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。 推薦用藥時參考美國食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危 險性分類（表15-4）。,第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用,表15-4抗茵藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類,第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用,注： (1)妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能 的風(fēng)險，充分權(quán)衡后決定 A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng) 用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用但在確有應(yīng)用指征、 且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用 (2)妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素（去甲萬古霉素）、氯霉素、磺 胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案,第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用,（二）肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用 肝功能不全時抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況： 1主要經(jīng)肝臟清除的藥物，肝功能不全時清除明顯減少，但并無明顯毒 性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可應(yīng)用，但需謹慎，必要時減量應(yīng)用，治療過程中需嚴 密監(jiān)測肝功能。大環(huán)內(nèi)酯類（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素屬 此類。 2藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能不全時清除減 少，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，肝功能不全患者應(yīng)避免使用此類藥物。氯霉素、利 福平、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、磺胺藥等屬此類。,第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用,3藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能不全者藥物清除減少，血藥濃度升 高，同時有腎功能不全的患者血藥濃度升高尤為明顯。嚴重肝病患者，尤其肝 、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。脲基青霉素中的美洛 西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等屬此類。 4藥物主要經(jīng)腎排泄，肝功能不全者不需調(diào)整劑量。青霉素、頭孢唑啉 、頭孢他啶、碳青霉烯類、萬古霉素及喹諾酮類（不包括培氟沙星）屬此類。 氨基糖苷類盡管主要經(jīng)腎排泄，但肝病患者的腎毒性發(fā)生率明顯增高，因此應(yīng) 用時仍需注意。 具體藥物的選擇參見表15-5，使用某種藥物前應(yīng)仔細閱讀其說明書，結(jié)合 患者的病情調(diào)整劑量和給藥方式。,第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用,注：*活動性肝病時避免應(yīng)用,表15-5肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用,第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用,（三）腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用 1基本原則 許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有 腎毒性，腎功能不全的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下： (1)根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎 毒性低的抗菌藥物。 (2)根據(jù)患者腎功能不全程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量 及方法。 (3)確有應(yīng)用腎毒性抗菌藥物指征時，必須調(diào)整給藥方案。,第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用,2抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整 根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒 性，腎功能不全時抗菌藥物的選用有以下幾種情況： (1)主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗 菌藥物用于腎功能不全者，維持原治療量或劑量略減。 (2)主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物， 腎功能不全者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。 (3)腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能不全者，如確有指征使用該類藥物時， 需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能 減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。 具藥物的選擇參見表15-6。,第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用,表15-6 腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用,第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用,表15-6 腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用,注：*需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐清除率（也可自血肌酐值計算獲得）調(diào)整給藥劑量或給藥間期。,第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南 泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用,（一）幾點注意事項 1圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)后切口感染，預(yù)防清潔一污染 或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染，以及治療已存在的感染。 2應(yīng)用抗菌藥物只是預(yù)防和治療感染的一部分，精心的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中嚴 格的無菌操作及術(shù)后全面的護理都是保證患者順利康復(fù)的重要部分。 3圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)掌握正確的給藥時機和劑量，應(yīng)根據(jù)患者的具 體情況全面分析后決定給藥方案。 4某些危險因素會影響圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，參見表15- 7。,第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南 泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用,表15-7 圍手術(shù)期感染的危險因素 一般危險因素 特殊危險因素 高齡 術(shù)前住院時間長或近期曾住院 營養(yǎng)不良 反復(fù)發(fā)作泌尿系感染史 免疫功能受損 涉及腸道的手術(shù) 糖尿病 有菌落定殖 吸煙 長期引流 過度肥胖 存在尿路梗阻 同時存在遠處感染病灶 存在泌尿系結(jié)石,第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南 泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用,（二）常見泌尿外科手術(shù)的分類 按照1999年美國疾病預(yù)防和控制中心(CDC)外科手術(shù)感染預(yù)防指南中對外 科手術(shù)切口的分類，將常見泌尿外科手術(shù)分為4類，參見表15-8。,第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南 泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用,（三）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇及給藥方法 1預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù) 防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染，則 需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。清潔手術(shù)（理論上講清潔手術(shù) 通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：手術(shù)范圍大、 時間長，污染機會增加；異物植入手術(shù)；高齡、營養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危 人群）或清潔污染手術(shù)推薦應(yīng)用一代頭孢菌素，污染手術(shù)推薦應(yīng)用二代頭 孢菌素。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低 的品種。,第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南 泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用,2給藥方法 接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時 給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細 菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(1500ml)，需要手術(shù) 中給予第2劑。藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時 ，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較 短（2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔一污染手術(shù)者的手 術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者 情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用 而定。,第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南 泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用,（四）常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用 1尿動力學(xué)檢查 通常情況下在尿動力學(xué)檢查前后不需使用抗菌藥物，在患者有菌 尿、留置尿管、近期曾發(fā)生尿路感染、大量殘余尿、脊髓損傷等危險因素存在時，推薦 在檢查后24小時內(nèi)給予單次口服二代頭孢菌素、或氟喹諾酮類、或復(fù)方磺胺甲惡唑。 2經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢 多數(shù)研究采用至少用藥3天的方案。推薦在穿刺前2小時 口服氟喹諾酮類（左氧氟沙星，500mg qd），穿刺后繼續(xù)服用，總用藥時間不超過72 小時。如果穿刺前有菌尿等危險因素存在，可延長用藥時間至96小時?？紤]到存在對氟 喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌，也可應(yīng)用二代頭孢菌素或三代頭孢菌素。 穿刺后應(yīng)密切觀察患者的體溫，高熱時應(yīng)及時行血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)和藥 敏試驗結(jié)果選用敏感的抗菌藥物治療。 3膀胱鏡檢查 推薦在檢查前1小時單次口服氟喹諾酮類、或二代頭孢菌素、或復(fù) 方磺胺甲惡唑，如果存在以上列舉的危險因素應(yīng)延長抗菌藥物使用時間，但不超過72小 時。,第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南 泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用,（五）ESWL的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用 對不存在表15-7中危險因素的非復(fù)雜性腎或輸尿管結(jié)石患者不推薦預(yù)防 性使用抗菌藥物。存在以上危險因素者，推薦ESWL前3060分鐘靜脈輸注 二代或三代頭孢菌素、或氨基青霉素加BLI或復(fù)方磺胺甲惡唑作為預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物，并密切觀察病情變化，若出現(xiàn)癥狀性尿路感染或菌血癥表現(xiàn)應(yīng)進 一步治療，否則抗菌藥物使用時間不應(yīng)超過24小時。對ESWL前存在尿路感 染者應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果給予治療。,第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南 泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用,（六）腔內(nèi)手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用 1TURP推薦在術(shù)前30分鐘靜脈輸注青霉素類、或氨基青霉素加BLI、 或二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素、或氟喹諾酮類抗菌藥物，當(dāng)對以上藥物 過敏時可換用氨基糖苷類，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，總用藥時間不超過72小時。 2TURBt 推薦在手術(shù)前3060分鐘靜脈輸注青霉素類、二代或三代頭 孢菌素、或氨基青霉素加BLI、或氟喹諾酮類、或復(fù)方磺胺甲惡唑，抗菌藥物 使用時間不超過24小時。當(dāng)有下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、腫瘤較大伴 壞死、腫瘤切除時間長、殘留腫瘤等危險因素時，可延長抗菌藥物使用時間 至72小時。,第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南 泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用,3輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 對單純輸尿管鏡檢查、輸尿管下段碎石術(shù) 或經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，沒有其他危險因素存在者，考慮到手術(shù)難度不大，手術(shù)時 間較短，推薦在術(shù)前3060分鐘靜脈輸注氟喹諾酮類、或頭孢菌素類、或青 霉素類、或氨基青霉素加BLI、或復(fù)方磺胺甲惡唑、或氨基糖苷類+甲硝唑， 單次用藥即可。對輸尿管中上段碎石術(shù)、嵌頓性結(jié)石、感染性結(jié)石，手術(shù)難 度大、時間長，或合并下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、殘留結(jié)石或腫瘤等 危險因素者，應(yīng)在術(shù)前首次用藥后維持用藥達72小時。 對于術(shù)前有明顯尿路感染、菌尿的患者，應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗給 予充分抗感染治療后再行手術(shù)。存在結(jié)石梗阻合并腎積膿或膿毒血癥者，應(yīng) 行腎穿刺造瘺置管引流，積極抗休克、抗感染治療后再行二期手術(shù)治療。,第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南 泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用,（七）開放手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用 開放手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)表15-5對手術(shù)的分類而定。 1清潔手術(shù)者 不推薦常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：手 術(shù)范圍大、時間長，污染機會增加；異物植入手術(shù)；高齡、營養(yǎng)不良或免疫缺陷等 高危人群。推薦在術(shù)前3060分鐘給予青霉素類或一代頭孢菌素，總用藥時間不超 過24小時。 2清潔污染手術(shù)者 推薦在術(shù)前3060分鐘給予頭孢菌素類、或青霉素加 BLI、或氨基青霉素加BLI、或復(fù)方磺胺甲惡唑、或氨基糖苷類+甲硝唑，并維持用 藥達4872小時。 3污染手術(shù)者 推薦在術(shù)前3060分鐘給予二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素 、或青霉素加BLI、或氨基糖苷類+甲硝唑，并維持用藥達7296小時。涉及腸道 手術(shù)者應(yīng)加用甲硝唑，并在術(shù)前24小時口服新霉素加甲硝唑。 4感染手術(shù)者 應(yīng)盡早應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并根據(jù)感染灶細菌培養(yǎng)和藥敏試驗 結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煛?第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南 泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用,（八）腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用 腹腔鏡手術(shù)的分類可參考表15-8，其圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用原則與相應(yīng) 的開放手術(shù)類似。對清潔手術(shù)者，不推薦常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物；對高危孢菌 素或人群推薦術(shù)前30分鐘單次給予一代頭二代頭孢菌素即可，若手術(shù)時間超 過3小時可加用一次。對清潔污染手術(shù)者，推薦術(shù)前30分鐘給予二代或三 代頭孢菌素、或青霉素加BLI，手術(shù)時每34小時加用一次，維持用藥時間 不超過72小時。,謝 謝！,尿石癥診斷治療指南解讀,指 南？,臨床診斷治療指南：是由不同國家或地區(qū)相關(guān)學(xué)術(shù)機構(gòu)制定的用以幫助臨床醫(yī)生針對某一疾病選擇或確定適當(dāng)醫(yī)療服務(wù)或臨床操作的學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見。 20世紀(jì)80年代，國際泌尿外科學(xué)界的學(xué)者就建議制定以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的泌尿外科常見疾病的臨床實踐指南。,制定指南的目的：為不同醫(yī)療條件下的泌尿外科醫(yī)師選擇合理的診斷方法以及治療手段提供相應(yīng)的臨床指導(dǎo)。 主要意義： 有利于各種疾病診斷和治療方法的選擇與統(tǒng)一； 有利于不同治療方式的療效比較； 有利于各地區(qū)診療水平的比較和提高； 通過提高泌尿外科醫(yī)師的臨床診療水平，進一步維護患者的利益； 有利于在統(tǒng)一認識的基礎(chǔ)上進行學(xué)術(shù)交流。,尿 石 癥 概 述,概 述,泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。 歐美國家的流行病學(xué)資料顯示，510的人在其一生中至少發(fā)生1次泌尿系結(jié)石，歐洲泌尿系結(jié)石年新發(fā)病率約為10040010萬人。 我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為15，南方高達510；年新發(fā)病率約為15020010萬人，其中25的患者需住院治療。 近年來，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界上3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。,成石機制,總體上講，尿路結(jié)石的形成是尿液中液態(tài)物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)物質(zhì)的過程。尿中成石物質(zhì)含量過高所致的尿過飽和是驅(qū)動結(jié)石形成的能量來源。 過飽和super saturation（SS）是指溶液中溶質(zhì)的濃度超過其溶解度。 結(jié)石抑制因子：枸櫞酸鹽，鎂，焦磷酸鹽，TH蛋白，降鈣素，尿橋蛋白和葡胺聚糖等。這些結(jié)晶抑制因子主要是針對臨床上最常見的草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石而言。,病 因,尿石的病因復(fù)雜，不同性質(zhì)的結(jié)石可能是由相同的病因所致，而同一性質(zhì)的結(jié)石可能是由不同病因所致。除感染性結(jié)石以外，尿路結(jié)石大多是由人體代謝異常所致,分 類,（一）病因分類 1.代謝性結(jié)石 2.感染性結(jié)石 3.藥物性結(jié)石 4.特發(fā)性結(jié)石 （二）晶體成分分類 1.含鈣結(jié)石 2.非含鈣結(jié)石 （三）部位分類 1.上尿路結(jié)石 2.下尿路結(jié)石 （四）線分類 1.陽性結(jié)石 2.陰性結(jié)石,結(jié)石成份,主要成分分類 5大類：胱氨酸，尿酸，磷酸銨鎂，純磷酸鈣，草酸鈣或混合性結(jié)石。前四種占15-20%。上尿路大多為草酸鈣結(jié)石，膀胱結(jié)石多為磷酸銨鎂結(jié)石。,尿石癥診斷,診 斷,癥狀、體征 較多患者無癥狀。 實驗室檢查 血液分析、尿液分析等。 結(jié)石成分分析 結(jié)石成分分析是確診結(jié)石性質(zhì)的方法，它 還有助于縮小結(jié)石代謝評估的范圍。 包括物理方法和化學(xué)方法。,影像學(xué)檢查,1.B超（推薦） 可以發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性及陰性結(jié)石。 超聲波檢查還可以了解結(jié)石以上尿路的擴張程度，間接了解腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)的情況。對膀胱結(jié)石，超聲檢查能夠同時觀察膀胱和前列腺，尋找結(jié)石形成的誘因和并發(fā)癥。 由于受腸道內(nèi)容物的影響，超聲波檢查診斷輸尿管中下段結(jié)石的敏感性較低。 超聲可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，尤其是在腎絞痛時作為首選方法。,影像學(xué)檢查,2.尿路平片（KUB平片）（推薦） 尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石，能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且初步地提示結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)。 可以作為結(jié)石檢查的常規(guī)方法。 在尿路平片上，不同成分的結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過X線（X線陰性），胱氨酸結(jié)石的密度低，后者在尿路平片上的顯影比較淡。,影像學(xué)檢查,3. 靜脈尿路造影 （IVU）（推薦） 靜脈尿路造影應(yīng)該在尿路平片的基礎(chǔ)上進行，可了解尿路的解剖，確定結(jié)石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結(jié)石，鑒別平片上可疑的鈣化灶。 還可以了解分側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度。 在一側(cè)腎臟功能嚴重受損或者使用普通劑量造影劑而腎臟不顯影的情況下，采用加大造影劑劑量（雙劑量或大劑量）或者延遲拍片的方法往往可以達到腎臟顯影的目的。 腎絞痛發(fā)作時，由于急性尿路梗阻往往會導(dǎo)致尿路不顯影或顯影不良，因此對結(jié)石的診斷會帶來困難。,影像學(xué)檢查,4. CT掃描（可選擇） 泌尿系結(jié)石的診斷通常不需要做CT檢查。 進行二維及三維重建。 能夠檢出其他常規(guī)影像學(xué)檢查中容易遺漏的小結(jié)石。 CT 診斷結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷，可以作為X線檢查的重要補充。 增強CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實質(zhì)的厚度，從而反映了腎功能的改變情況。,影像學(xué)檢查,5. 逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇） 屬于創(chuàng)傷的檢查方法，不作為常規(guī)檢查手段。 僅在靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是X線陰性結(jié)石、需要作進一步的鑒別診斷時應(yīng)用。,影像學(xué)檢查,6.磁共振水成像（MRU）（可選擇） 尿路結(jié)石的診斷效果極差，因而一般不用于結(jié)石的檢查。 磁共振水成像（MRU）能夠了解上尿路梗阻的情況，而且不需要造影劑即可獲得與靜脈尿路造影同樣的效果，不受腎功能改變的影響。因此，對于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。,影像學(xué)檢查,7. 放射性核素（可選擇） 放射性核素檢查不能直接顯示泌尿系結(jié)石， 它可以顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息，因此對手術(shù)方案的選擇以及手術(shù)療效的評價具有一定價值。此外，腎動態(tài)顯影還可以用于評估體外沖擊波碎石對腎功能的影響情況,尿石癥治療,治 療,目的： 最大限度地去除結(jié)石，控制尿路感染和保護腎功能。,治 療腎絞痛的治療,（一）腎絞痛治療 1.藥物治療 腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需緊急處理，應(yīng)用藥物前注意與其他急腹癥仔細鑒別。目前緩解腎絞痛的藥物較多，各地可以根據(jù)自身條件和經(jīng)驗靈活地應(yīng)用藥物。 1）非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：如消炎痛栓 2）阿片類鎮(zhèn)痛藥：如杜冷丁、嗎啡 3）解痙藥：阿托品、山莨菪堿 對首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。,治 療腎絞痛的治療,2.外科治療 當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6 mm時，應(yīng)考慮采取外科治療措施。其中包括： （1）體外沖擊波碎石治療（ESWL），將ESWL作急癥處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。 （2）輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療。 （3）經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。 （4）經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴重感染的腎絞痛病例。,治 療排石治療,（二）排石治療 臨床上絕大多數(shù)尿路結(jié)石可以通過微創(chuàng)的治療方法將結(jié)石粉碎并排出體外，只有少數(shù)比較小的尿路結(jié)石可以選擇藥物排石。 1. 排石治療的適應(yīng)證 1）結(jié)石直徑0.51.0cm，其中以0.6cm為適宜； 2）結(jié)石表面光滑； 3）結(jié)石以下尿路無梗阻； 4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周； 5）特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法； 6）經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療。,治 療排石治療,2. 排石方法包括 建議排石治療12個月 一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結(jié)合等方法。 （1）每日飲水20003000 ml，晝夜均勻。 （2）雙氯芬酸鈉栓劑肛塞（推薦級別A） （3）口服-受體阻滯劑（坦索羅辛可以使輸尿管下段平滑肌松弛，促進輸尿管結(jié)石排出）或鈣離子通道拮抗劑。（推薦級別B） （4）中醫(yī)中藥、針灸療法等。治療以清熱利濕，通淋排石為主，佐以理氣活血、軟堅散結(jié)。常用的成藥有金錢草、腎石通； （5）溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。 （6）適度運動：根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。,治療-腎結(jié)石的治療,（三）腎結(jié)石的治療-方法選擇 目前常用的治療方法包括： 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL） 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL） 輸尿管軟鏡 腹腔鏡取石術(shù) 開放手術(shù)等。,治療-腎結(jié)石的治療,2.體外沖擊波碎石術(shù) 適應(yīng)癥：多數(shù)上尿路結(jié)石適用，直徑小于20mm結(jié)石 禁忌證：孕婦（絕對禁忌）、不能糾正的出血性疾病、結(jié)石以下尿路有梗阻、嚴重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴重心律失常和泌尿系活動性結(jié)核等。 ESWL的療效除了與結(jié)石的大小有關(guān)外，還與結(jié)石的位置、化學(xué)成分以及解剖異常有關(guān)。 ESWL治療次數(shù)和治療間隔時間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過35次，否則，應(yīng)該選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。治療的間隔時間目前無確定的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)的學(xué)者通過研究腎損傷后修復(fù)的時間，認為間隔的時間以1014天為宜。,治療-腎結(jié)石的治療,3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL） 適應(yīng)證： 1）所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。 2）輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑1.5 cm的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。 3）特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水的腎結(jié)石等。,治療-腎結(jié)石的治療,3經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 禁忌證: 1）未糾正的全身出血性疾病。 2）嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。 3）未控制的糖尿病和高血壓者。 4）盆腔游走腎或重度腎下垂者。 5）脊柱嚴重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位手術(shù)。 6）服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。 常見并發(fā)癥及其處理： 主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。,治療-腎結(jié)石的治療,4 輸尿管鏡取石術(shù) 逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主,其損傷介于ESWL 和PNL兩者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術(shù)的發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結(jié)石(2 cm)和腎盞憩室結(jié)石取得了良好的效果。 適應(yīng)證： 1）ESWL定位困難的、X線陰性腎結(jié)石（2 cm）。 2）ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石。 3）嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL治療的效果不好。 4）極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難。 5）結(jié)石堅硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利于ESWL治療。 6）伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。,治療-腎結(jié)石的治療,4 輸尿管鏡取石術(shù) 禁忌證： 1）不能控制的全身出血性疾病。 2）嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)。 3）未控制的泌尿道感染。 4）嚴重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決。 5）嚴重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。 并發(fā)癥及其處理參見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分。,治療-腎結(jié)石的治療,5開放手術(shù) 腎結(jié)石病例中開放手術(shù)僅占15.4%。但是，開放性手術(shù)取石在某些情況下仍具有極其重要的臨床應(yīng)用價值。 適應(yīng)證: 1）ESWL、URS和（或）PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌證。 2）ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理。 3）存在同時需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。 可供選擇的手術(shù)方式: 1）單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)。 2）腎盂腎實質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)。 3）無萎縮性腎實質(zhì)切開取石術(shù)。 4）放射狀腎實質(zhì)切開取石術(shù)。 5）腎臟部分切除術(shù)和全切除術(shù)。,治療-腎結(jié)石的治療,6溶石治療 溶石治療是通過化學(xué)的方法溶解結(jié)石或結(jié)石碎片，以達到完全清除結(jié)石的目的，是一種有效的輔助治療方式，常作為體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石及開放手術(shù)取石后的輔助治療。 感染性結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、尿酸結(jié)石可進行溶石治療。,治療-腎結(jié)石的治療,7特殊類型腎結(jié)石的治療 （19） 1）鹿角形腎結(jié)石 2009年制訂了鹿角形腎結(jié)石診斷治療指南。 治療原則： 1）新確診的應(yīng)積極治療。 2）對于大多是患者，開放手術(shù)不宜作為首選。 3）積極尋找成因，采取措施，降低復(fù)發(fā)率。,治療-腎結(jié)石的治療,7特殊類型腎結(jié)石的治療 -鹿角形腎結(jié)石 推薦的方案： 1）大多數(shù)病例PNL為