高血壓腦出血的治療－蔣小杰.pptVIP

高血壓腦出血的治療 安吉縣人民醫(yī)院 蔣小杰,各位同事,我們先看一幅照片,這是一個常見的腦出血的CT. 面對這樣一個病人我們怎么辦? 手術(shù)？ 保守？ 還是放棄？ 現(xiàn)在腦出血的發(fā) 病率越來越高，越 來越年青化,在講解治療以前，我們先學(xué)習(xí)三個基礎(chǔ) 第一個當(dāng)然是解剖。 一個好的外科醫(yī)生，手術(shù)到什么部位,腦中一定會有這個部位的三維立體結(jié)構(gòu).做不到這一點，你的手術(shù)很大程度上就是在冒險！ 轉(zhuǎn)到3dbody,第二個要理解的是壓力容積曲線 我們試著想像一個沒有打氣的輪胎,這就是顱內(nèi)壓力容積曲線圖:,第三個我們要理解的是銳性切割和鈍性分離對組織器官損傷的大小 如果暴露相同的面積 銳性分離損傷 鈍性分離損傷,上面我們講了與腦出血外科治療 密切相關(guān)的三個基礎(chǔ)知識. 高血壓腦出血的病理生理等會再說, 高血壓腦出血的診斷也不成問題,除非 你CT也看不懂. 下面我們還是回到CT圖像,基底節(jié)區(qū)出血：占全部腦出血的70,又稱內(nèi)囊區(qū)出血。 （1）殼核出血：典型三偏征、失語等。 （2）丘腦出血：典型三偏征、失語、特征 性眼征、意識障礙、情感智能障礙等。 （3）尾狀核頭出血：腦膜剌激征、頭痛、 嘔吐、中樞面舌癱等。,腦橋出血 占腦出血10左右 小量出血(輕 型):意識清楚， 面、展神經(jīng)交叉 癱，雙眼向病灶 對側(cè)凝視； 出血量大于5ml 即為大出血，病 情極其危重。表 現(xiàn)為迅速昏迷、 雙側(cè)瞳孔針尖大、 呼吸改變、眼球 浮動、四肢癱,嘔 吐咖啡樣物、中 樞高熱和去大腦 強直等。,腦葉出血 多由非動脈 硬化因素引 起，主要有 頭痛、嘔吐、 腦膜剌激征 及腦葉的局 灶癥狀表現(xiàn)。 部分患者有抽搐。,腦室出血 輕者表現(xiàn)為頭 痛、嘔吐及腦 膜剌激征；重 者表現(xiàn)為昏迷、 頻繁嘔吐、針 尖樣瞳孔、眼 球浮動、四肢 癱或去腦強直 。,小腦出血 主要表現(xiàn)為眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、平衡障礙，多無明顯肢體癱瘓。大量出血易出現(xiàn)昏迷和腦干受壓征象。,用圖片回 顧一下常 見的出血 部位,病理生理變化,止血機制 凝血途徑激活 血腫機械填塞 血腫擴大 與3小時內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴大. 水腫 24小時，血腫周圍水腫增加體積75% 5-6天達到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天,早期血腫擴大,308 min,232 min,151 min,超早期,7d,73h,28h,14h,4h,腦出血前,血腫擴大及血腫周圍水腫,如何阻止血腫擴大:與3小時內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴大. 如何阻止腦水腫的加重:24小時后，血腫周圍水腫增加體積75%,5-6天達到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天.,醫(yī)生急需要解決的有2個問題,只有阻止了上述兩個問題. 試想一下如果出血時正好有一根引流管在在附近,情 況會怎樣? 顯然,如果能夠做到極早的清除血腫并止血,自然是 解決上術(shù)兩個問題的最好辦法,問題是手術(shù)本身也有一 定傷害.這就引出了我們的手術(shù)指征問題.,可喜的是中風(fēng)手術(shù)的創(chuàng)傷一直在往微創(chuàng) 的方向發(fā)展,從最初的大骨瓣手術(shù)到現(xiàn)在的鎖 孔手術(shù).從原先手術(shù)必須輸血到現(xiàn)在常規(guī)不用 輸血.手術(shù)的創(chuàng)傷已降低到了最小程度. 我們目前的鎖孔一般只在顳部皮膚作一 長4CM直切口,骨孔直徑一般不大于3CM,而 腦部切口已小至1CM.,基底節(jié)出血鎖孔手術(shù)皮膚切口 我現(xiàn)在大多數(shù)情況下用這種切口,基底節(jié)區(qū)出血 腦內(nèi)切口,高血壓小腦出血手術(shù)切口,小腦出血手術(shù)入路,手術(shù)后,手術(shù)前,小腦出血術(shù)前,小腦出血術(shù)后,6天前患者腦出血術(shù)前,腦出血術(shù)后,術(shù)后第6天，今天早上查房時手機拍的,目前高血壓腦出血手術(shù)指征 大致如下: 1.出血后保留一定意識及神經(jīng)功能. 2.小腦出血10ML,大腦出血30ML.,高血壓腦出血的 手術(shù)時間問題: ,抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用1,2周內(nèi)抽搐的發(fā)生率：2.7%17% 動態(tài)腦電圖：28%-31%出現(xiàn)癲癇樣放電 預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物大大減少抽搐的發(fā)生 但是，抽搐與預(yù)后差和死亡率增高無相關(guān)性 EEG發(fā)現(xiàn)的亞臨床抽搐的臨床意義不明確 無癲癇發(fā)作者應(yīng)用抗癲癇藥（大部分為苯妥英鈉），90天死亡和殘疾率增加,抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用2,推薦 不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物 抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物 精神抑郁超過腦損傷程度的患者，精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電可應(yīng)用抗癲癇藥物,血壓的監(jiān)測和處理,自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時的治療建議(美國) 如果收縮壓200 mmHg或平均動脈壓150 mmHg, 要考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。 如果收縮壓180 mmHg或平均動脈壓130 mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓60-80 mmHg。,血壓的監(jiān)測和處理,如果收縮壓180 mmHg或平均動脈壓130 mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓(參考目標(biāo)值：平均動脈壓110 mm Hg或血壓為160/90 mmHg)，每隔15分鐘給病人做一次臨床復(fù)查。,靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。在美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，這在歐洲并沒有普遍使用，或者鹽酸艾司洛爾、尼卡地平、依那普利。靜脈注射烏拉地爾也被越來越多地使用。 最后，必要時應(yīng)用硝普鈉，但是除了其主要不良反應(yīng)如反射性心動過速、冠狀動脈缺血、抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓以外，還會降低腦灌注壓。,血壓的監(jiān)測和處理,可應(yīng)用于急性腦出血的靜脈注射降壓藥物,藥物治療：以下藥物聯(lián)合或單獨使用。 20%甘露醇125250ml快速靜脈滴注，每68小時一次。同時注意水電解質(zhì)平衡和心腎功能。 甘油果糖250500ml,靜點，每日12次。 速尿：2040mg，靜脈注射，應(yīng)用次數(shù)根據(jù)病情酌情調(diào)整。注意水及電解質(zhì)平衡。,顱內(nèi)壓的治療,對