呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處理.ppt

第十四章 呼吸系統(tǒng)疾病的全科醫(yī)學(xué)處理,第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病患者需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù),是常見病、多發(fā)病 與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫關(guān)系密切 患病率和病死率高，且逐年升高 肺功能進行性減退 嚴重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量 死亡率居所有死因的第四位,一、呼吸系統(tǒng)疾病的嚴重危害,慢性阻塞性肺病,慢性阻塞性肺病（COPD）是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進行性加重，與肺臟對有害顆?；驓怏w產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,慢性阻塞性肺病-1 Chronic Obstructive Pulmonary Disease -（COPD）,COPD是世界范圍內(nèi)的健康問題 高流行性 高患病率 高死亡率 高費用,慢性阻塞性肺病-2,近年來我國北部和中部地區(qū)農(nóng)村102230成年人調(diào)查，（15歲以上）患病率為3.17% 城市7.98%，農(nóng)村16.7% 上海地區(qū)，老年人COPD患病率12.11%，其中女性6.47%，男性18.94%,慢性阻塞性肺病-3,在美國，COPD死亡率從1965年至1998年30多年間增加了163% 在世界，COPD居當(dāng)前疾病死亡原因的第四位；2000年全球死于COPD患者達270萬 世界銀行/世界衛(wèi)生組織，至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第五位,支氣管哮喘,我國，支氣管哮喘患病率為1%4%，估計全國患者為1000萬2000萬 美國，支氣管哮喘患者1400萬1500萬，每年5000例以上患者死亡與哮喘有關(guān) 世界范圍內(nèi)，支氣管哮喘患病率510,呼吸道感染,上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會厭炎、喉炎等 美國，普通感冒占急性呼吸系統(tǒng)疾病的40%，占所有由于急性疾病誤工誤學(xué)的20 下呼吸道感染，如氣管支氣管炎、肺炎,肺結(jié)核,我國是世界上結(jié)核負擔(dān)最重的22個國家之一 我國2000年的流行病學(xué)調(diào)查：活動性肺結(jié)核的患病率為367/10萬人口，其中“菌陽”患病率為160/10萬人口 每年約有13萬患者死亡 結(jié)核菌的耐藥率高，初始耐藥率18.6%，繼發(fā)耐藥率46.5%,什么是SARS,SARS就是傳染性非典型肺炎，全稱嚴重急性呼吸綜合癥 主要癥狀:發(fā)熱、干咳、胸悶.嚴重者出現(xiàn)快速進展的呼吸系統(tǒng)衰竭 SARS是一種新的 呼吸道傳染病 傳染性極強,典型肺炎和非典型性肺炎,非典型性肺炎 （Atypical pneumonias） 由支原體、衣原體、軍團菌、立克次體、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎,典型肺炎:是指由肺炎鏈球菌等常見細菌引起的大葉性肺炎或支氣管肺炎。,SARS的傳播方式,1.人與人的近距離接觸 2.近距離的空氣飛沫傳播 3.接觸病人的呼吸道分泌物和密切接觸等 SARS可以透過空氣被更廣泛的傳播,特點,（1）明顯的傳染性 （2）起病急，經(jīng)過14天左右發(fā)展到高峰期，以后逐漸緩解。 （3）抗菌藥物無效 （4）早期肺部的體征不明顯,臨床癥狀,（1）首發(fā)癥狀是發(fā)燒 （2）常伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。 （3）呼吸系統(tǒng)癥狀 （4）部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。,呼吸道疾病的傳染性,某些呼吸疾病有傳染性 如肺結(jié)核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（SARS病毒、肺鼠疫、炭疽等） 大多數(shù)呼吸疾病為非傳染性,二、呼吸疾病的流行病學(xué)特征,人群分布 地區(qū)分布 季節(jié)分布,1. 人群分布,支氣管哮喘患病率兒童高于成人 我國五大城市抽樣調(diào)查，1314歲的學(xué)生哮喘患病率為35 慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺癌則常見于中老年 氣胸發(fā)病呈2040歲（胸膜下肺大皰）及40歲以上兩個高峰（肺氣腫肺大皰）,2. 地區(qū)分布,肺結(jié)核在發(fā)展中國家的患病率明顯高于發(fā)達國家，貧困地區(qū)高于富裕地區(qū)（內(nèi)陸多于沿海） 肺癌的患病率城市高于農(nóng)村 COPD的患病率北方地區(qū)高于南方地區(qū)，農(nóng)村高于城市,3. 季節(jié)分布,慢性支氣管炎、COPD和慢性肺源性心臟病在冬、春季節(jié)和氣候突然變化時常急性發(fā)作 吸入型哮喘，春秋季好發(fā)； 感染型哮喘，冬季好發(fā),三、呼吸疾病 需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù),美、英、加拿大醫(yī)療門診調(diào)查： 全科/家庭醫(yī)療中最常見的前25位就診原因中前三位是呼吸系統(tǒng)疾病或癥狀,全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-1,對呼吸疾病的診治(Treatment) 對呼吸疾病的預(yù)防(Prevention) 對呼吸疾病的康復(fù)(Rehabilitation),全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-2,急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支氣管炎等 慢性呼吸疾病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、COPD等 提供持續(xù)的(continue)、綜合性(comprehensive)的醫(yī)療保健服務(wù)，包括心理指導(dǎo)、預(yù)防、康復(fù)治療、健康促進,全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-3,提供預(yù)測性服務(wù) 預(yù)防、阻止疾病在社區(qū)的流行,第二節(jié) 全科醫(yī)師在呼吸疾病預(yù)防中的作用,一、常見呼吸疾病的危險因素,1. 吸煙 2. 大氣污染 家庭環(huán)境 烹調(diào)油煙、被動吸煙、燃料 燃燒 大氣環(huán)境 汽車廢氣、工業(yè)廢氣、二氧化碳、二氧化硫、氯氣、臭氧等 3. 病原微生物 4. 過敏因素 5. 遺傳 6. 藥物 7. 基礎(chǔ)疾病 8. 其他,二、全科醫(yī)師在呼吸疾病臨床預(yù)防中的職責(zé),以預(yù)防為導(dǎo)向,呼吸疾病的一級預(yù)防,定義 致病因子存在，尚未造成病理損 害 又稱 病因預(yù)防 健康教育 宣傳戒煙 疫苗注射 預(yù)防呼吸道感染的,呼吸疾病的二級預(yù)防,定義 致病因子已對機體造成病理損害， 但尚未出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。 又稱 臨床前期預(yù)防 需 早診斷 早治療 呼吸系統(tǒng)需要篩查的主要疾?。?慢性阻塞性肺病 隱匿性支氣管哮喘 肺結(jié)核 肺癌,呼吸疾病的三級預(yù)防,定義 診斷已明確，治療目的在于減少合 并癥和后遺癥的發(fā)生 又稱 臨床預(yù)防或發(fā)病后預(yù)防 綜合治療 對象 慢性病患者，如COPD、哮喘、特發(fā) 性肺間質(zhì)纖維化 問題6,第三節(jié) 全科醫(yī)師在呼吸疾病診治中的職責(zé),一、常見呼吸疾病癥狀和體征的評價與診斷,咳嗽 肺性胸痛 呼吸困難 咯血,1. 慢性咳嗽,定義 咳嗽持續(xù)8周以上 病因 感染、過敏、肺水腫、腫瘤、鼻后滴流綜合征等,體征意義： 咽充血 兩肺彌漫性吸氣性濕羅音 呼氣性哮鳴音 散在濕羅音咳嗽后改變 固定的局限性濕羅音,咳嗽的分類,按時間分類：急性8周,2. 肺性胸痛,病史詢問胸痛 疼痛的性質(zhì) 疼痛的部位，是否向他處放射 疼痛的過程：發(fā)生的緩急，持續(xù)或陣發(fā) 疼痛加重的因素：運動、情緒激動、進食、吸氣/呼氣、體位等,2. 肺性胸痛,病史詢問： 疼痛緩解的條件：休息、食物、體位改變、藥物等 伴隨癥狀：發(fā)熱、面色蒼白、出汗、心悸、呼吸困難,2. 肺性胸痛,體檢 細致、全面 血壓、呼吸、心率、脈搏 局部觸診 皮膚檢查 腹部檢查,2. 肺性胸痛,胸痛的常見原因： 胸膜炎、肺炎、腫瘤、肺栓塞、肋軟骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃腸疾病、心絞痛、心肌梗死、心包炎、主動脈夾層分離、肥厚性心肌病、帶狀皰疹等等,3 .呼吸困難,一種呼吸費力或呼吸不適的感覺 感覺 情感 認知 多個系統(tǒng)疾病均可致呼吸困難，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困難,3. 呼吸困難,呼吸困難的常見疾?。?哮喘、肺炎、肺水腫、肺纖維化、氣胸、肺氣腫、慢性支氣管炎、肥胖、癔癥,3 .呼吸困難,體檢 細致、全面 呼吸頻率、呼吸方式、呼吸幅度 氣管有無偏移，呼吸運動是否對稱 有無呼吸音的減弱、消失及啰音 血壓和心臟檢查 肢體水腫,呼吸困難程度-美國醫(yī)學(xué)研究改革委員會,4. 咯血,定義 喉部以下呼吸道（氣管、支氣管和肺組織）出血，經(jīng)口腔咳出 病因 炎癥、支氣管擴張、結(jié)核、腫瘤、肺梗死、肺淤血水腫、肺寄生蟲病、血管病變、替代性月經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位）、全身性疾病等,4. 咯血,病史詢問 咯血的病程 咯血量 發(fā)病年齡 伴隨癥狀 tips 24小時咯血50ml急診或住院,4. 咯血,體檢 細致、全面 肺部檢查 心臟檢查 淺表淋巴結(jié) 全身皮膚粘膜 注意血壓、脈搏、呼吸和心率,咯血,咯血的定義 喉及喉以下呼吸道任何部位出血經(jīng)口排出者 包括大量咯血、血痰或痰中帶血,咯血和嘔血的區(qū)別,病因,咯血,嘔血,肺結(jié)核、支擴、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等,消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變、胃癌、膽道出血等,出血前癥狀,喉部癢感、胸悶、咳嗽等,上腹不適、惡心、嘔吐等,出血方式,咯出,嘔出，可為噴射狀,咯出血的顏色,鮮紅,暗紅色、棕色、有時為鮮紅色,血中混有物,痰、泡沫,食物殘液、胃液,酸堿反應(yīng),堿性,酸性,黑便,無、若咽下血液量較多時可有,有、可為柏油樣便、嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日,出血后痰的性狀,常有血痰數(shù)日,無痰,咯血的量,少量咯血 痰中帶血、500ml/天，或100500ml/次,咯血的量與受損血管的性質(zhì)與數(shù)量有關(guān) 與病情嚴重程度不完全一致,咯血的顏色和性狀,鮮紅色 肺結(jié)核、支擴、肺膿腫和出血性疾病 鐵銹色血痰 典型的肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血 磚紅色膠凍樣痰 典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎 暗紅色 二尖瓣狹窄 漿液性粉紅色泡沫痰 左心衰 粘稠暗紅色血痰 肺栓塞,咯血并發(fā)癥,窒息 肺不張 繼發(fā)感染 失血性休克,二、轉(zhuǎn)診或住院的考慮,健康的“守門人”,呼吸疾病需要會診或轉(zhuǎn)診者（1）,特殊檢查 診斷不明的患者 療效不佳的患者 危重患者,呼吸疾病需要會診或轉(zhuǎn)診者（2）,對治療無效的所有咳嗽者；與心臟疾病、腫瘤、異物吸入或其他嚴重疾病有關(guān)的咳嗽患者 原因未明或有潛在危險的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等,呼吸疾病需要會診或轉(zhuǎn)診者（3）,不明原因的呼吸困難 除非咯血是由于炎癥引起，而且患者對抗生素治療反應(yīng)良好，否則咯血患者都應(yīng)轉(zhuǎn)到呼吸?？漆t(yī)師處進行診斷評價,三、隨訪和復(fù)查,去除可能引起慢性疾病急性發(fā)作或加重的誘發(fā)因素，如戒煙的監(jiān)督 治療方案 觀察病情發(fā)展的情況，如肺功能的定期檢查 評價治療的效果和不良反應(yīng)以及病人對治療的依從性,第四節(jié) 全科醫(yī)師在呼吸疾病康復(fù)中的作用,一、生活方面的指導(dǎo),1、飲食指導(dǎo),保證機體每日熱量需要，避免攝入過量碳水化合物 多攝入蔬菜、水果等富含維生素、微量元素及粗纖維的食物 適當(dāng)補充抗氧化藥物：維生素E、維生素C、N乙酰半胱氨酸等 哮喘患者，嚴禁攝入過敏食物,2、戒煙指導(dǎo),吸煙對機體損害的個體差異 吸煙的危害需長時間才能顯現(xiàn) 吸煙對機體的損害是不可逆的 被動吸煙的危害可能更大 方法：伐尼克蘭、尼古丁替代方法、戒煙口香糖、耳穴法等,3、心理指導(dǎo),慢性呼吸疾病病人多有情感障礙：抑郁、 焦慮、恐懼 心理疏導(dǎo) 藥物治療 建立良好的心理支持環(huán)境，讓病人覺得自己和常人一樣，只是一個有病的人，能積極投入到社會生活中去,4、旅行指導(dǎo),有肺大皰者不宜乘飛機旅行 哮喘病人外出應(yīng)隨身攜帶平喘藥,二、患者教育,藥物的選擇 認識所患的疾病 了解相應(yīng)的治療措施 了解所用藥物的主要毒副作用 了解隨訪的內(nèi)容 學(xué)會緊急狀況下的簡單處理,三、康復(fù)指導(dǎo),呼吸生理治療 咳嗽咳痰訓(xùn)練 氧療 改善低氧血