梁春霞淺談放棄治療及其原因?qū)Σ叻治?doc

人文與管理學(xué)院2011屆公共事業(yè)管理（衛(wèi)生法規(guī)與行政管理）專業(yè)畢業(yè)論文 人文與管理學(xué)院本科畢業(yè)論文（設(shè)計）論文題目： 淺談放棄治療及其原因?qū)Σ叻治?專業(yè)名稱: 公共事業(yè)管理(衛(wèi)生法規(guī)與行政管理) 年 級: 2007級 學(xué)生姓名: 梁春霞 指導(dǎo)老師: 李大平 實習(xí)單位: 廣州達(dá)生整合營銷傳播有限公司 2011年6月目 錄摘要11放棄治療在我國的現(xiàn)實意義及其立法前景22放棄治療的概念及表現(xiàn)類型22.1放棄治療的概念22.2放棄治療的表現(xiàn)類型33放棄治療的不同表現(xiàn)類型的效力分析33.1患者本人放棄治療的效力33.2患者家屬放棄治療的效力53.3醫(yī)生主動放棄治療的效力64放棄治療的原因分析及解決對策64.1從患者方面的原因分析及解決對策64.2從患者家屬方面的原因分析及解決對策74.3從醫(yī)生方面的原因分析及解決對策74.4從醫(yī)療付費方面的原因分析及解決對策8參考文獻(xiàn)9 致謝10 淺談放棄治療及其原因?qū)Σ叻治鯯imple talking about forgo treatment and its analysis of causes and countermeasures【摘要】在當(dāng)今的醫(yī)療衛(wèi)生實踐中，經(jīng)常遇到患者無錢醫(yī)治，放棄治療的情況，有患者自己主動放棄治療的，也有患者家屬主張放棄治療的，也有無力支付醫(yī)療費，醫(yī)院不給診治的情況。在實踐中，上述放棄治療的情形時常發(fā)生，這不僅對患者的生命權(quán)益造成損害和威脅，而且還可能觸犯到相關(guān)法律規(guī)定。因此，我們根據(jù)放棄治療的現(xiàn)狀，結(jié)合相關(guān)法律知識分析放棄治療的行為效力，并進(jìn)一步探討放棄治療的原因及其解決對策，以此達(dá)到規(guī)范患者家屬及醫(yī)療機構(gòu)等有關(guān)主體行為的目的?！娟P(guān)鍵詞】放棄治療；效力；原因；對策Abstract In todays medical practice, we often meet a phenomenon that the patient has no money to heal and only to give up the treatment .This phenomenon includes those types of that, the patient oneself forgo treatment actively, the family members of the patient forgo treatment actively, and the hospital not give the treatment for the patient unable to pay medical treatment. In practice, the above situation of forgo treatment is of common occurrence. it not only damages and threats to the patients life rights, but also offends possibly to relevant legal provisions. Therefore, we according to the status of forgo treatment and the relevant legal knowledge to analysis effectiveness of forgo treatment, then further probe the causes and solutions into subject the relevant behaviors such as the family members and the medical institutions. Key words Forgo treatment; Effectiveness, The causes; countermeasures 1放棄治療在我國的現(xiàn)實意義及其立法前景盡管社會上對放棄治療的反應(yīng)有各自的觀點，但總的趨勢是承認(rèn)和贊成的人日益增多。死亡對每個人來說都是不可避免的，當(dāng)死亡已經(jīng)開始或不可逆轉(zhuǎn)時，放棄治療是對客觀規(guī)律的尊重。另外，放棄治療體現(xiàn)出對人生命尊嚴(yán)的尊重，也體現(xiàn)出社會公益原則。無論是植物狀態(tài)的維持，還是死亡過程的延長，均需支出較高的醫(yī)療衛(wèi)生資源，而效益卻僅僅是安慰性的；對病人和家屬只能延長痛苦。在我國醫(yī)療衛(wèi)生資源還短缺的情況下，放棄治療顯然是一種公正和公益的選擇。1由于放棄治療在我國并沒有相關(guān)立法，運用之前的法律去解決新出現(xiàn)的放棄治療問題，往往會有一些沖突和矛盾。由于沒有針對性的法律去規(guī)范放棄治療的情況，不僅患者家屬在選擇是否放棄治療上進(jìn)退為難，而且醫(yī)生在做出放棄治療的決定時也是舉足維艱，有時甚至?xí)?dǎo)致觸犯刑法的情況，這讓家屬和醫(yī)生感到十分的無奈。因此，對放棄治療問題法律化是十分必要且迫切的，相信立法后，是否放棄治療、怎樣放棄治療都有法可依，對患者家屬、醫(yī)生都有一定的指引效果，更重要的是對患者的利益的絕對性保護。2 放棄治療的概念及表現(xiàn)類型2.1放棄治療的概念一般學(xué)術(shù)觀點認(rèn)為：放棄治療是指醫(yī)生根據(jù)患者、患者家屬的決定，或者自己審慎的決定，對身患絕癥，沒有康復(fù)可能和治療價值的患者，終止有效的治療措施，任其自然死亡。鑒于現(xiàn)實生活中放棄治療案例的主體多樣化，一般學(xué)術(shù)觀點對放棄治療的定義明顯是對放棄治療作了限制性的解釋。因此，個別學(xué)者認(rèn)為，放棄治療是指醫(yī)院、患者本人、患者家屬任何一方或者幾方?jīng)Q定對需要治療的患者終止有效的治療措施或者不給予有效的治療，任由疾病自然發(fā)展。另外，根據(jù)臨床經(jīng)歷，放棄治療也存在廣義和狹義之分。廣義的概念指的是由于各種原因?qū)芍斡颊吆筒豢芍斡颊呓K止繼續(xù)治療，在這個范圍內(nèi)的患者有些是完全可以治愈的。例如一些疾病需一定的醫(yī)療費用可以治愈，但家屬由于繼續(xù)的經(jīng)濟支付能力單方放棄治療。類似于這種情況或其他原因的可治愈患者的放棄治療是一個社會問題。狹義的概念指的是對那些完全沒有治療價值的患者終止繼續(xù)治療。22.2 放棄治療的表現(xiàn)類型2.2.1 主動放棄和被動放棄有些危重患者繼續(xù)搶救、延長生命已沒有任何意義，醫(yī)生和/或親屬主張放棄治療，或者患者生前就有這種愿望，這屬于主動放棄；有些患者由于經(jīng)濟因素、家庭糾紛、孤寡老人、寄養(yǎng)關(guān)系或醫(yī)療條件等方面的因素不得不放棄治療，則屬于被動放棄。2.2.2 單方放棄和雙方放棄醫(yī)生和患者親屬方面均同意終止治療是為雙方放棄；單方放棄則有醫(yī)生方面和患者方面兩種情況。醫(yī)生方面：由于公費或醫(yī)療保險經(jīng)費的限制或醫(yī)療條件的限制，或者一些無關(guān)照的老人在病危時，醫(yī)生單方放棄治療。患者方面：有些親屬遵從患者病前意愿，有的主張厚養(yǎng)薄葬，有些因為經(jīng)濟因素等等原因單方要求終止治療，這里經(jīng)濟因素所占的比例要大一些。2.2.3 明示放棄和暗示放棄（或默許放棄）鑒于患者病情危重，治愈無望，患者家屬方面和/或醫(yī)生方面明確表示要放棄治療，這屬于明示放棄；在有些情況下，由于種種原因，患者家屬和/或醫(yī)生方面想放棄治療但又不好明說，醫(yī)生默默執(zhí)行。這些方面均有很多實際病例。2.2.4 完全放棄和部分放棄在執(zhí)行放棄治療的過程中，有時我們在征得患者家屬的同意后停止一切治療措施，聽任患者死亡，這為完全放棄；有時則因為情感、心理、道德等方面的因素放棄能延長患者生命的主要治療措施，僅使用一些輔助藥物或無關(guān)緊要的藥物或輔助器械維持患者的生命，這屬于部分放棄。部分放棄的患者較完全放棄的患者的生存時間要略微延長一些。在臨床實踐中，部分放棄的情況占絕大多數(shù)。在以上情況中，醫(yī)生和患者雙方主動明確表示的完全放棄治療最易實施，單方被動暗示的部分放棄要麻煩一些。3放棄治療的不同表現(xiàn)類型的效力分析3.1患者本人放棄治療的效力3.1.1 患者本人放棄治療權(quán)的基礎(chǔ)任何人都是其身體的主人，所有的人都有義務(wù)尊重他人的人類尊嚴(yán)以及自由、生命、人格的統(tǒng)一；根據(jù)人類自律性原則，患者對于自己的肉體將被如何處置當(dāng)然有著不受限制的自己決定權(quán)。3另外，病人在同意或放棄治療或同意治療上的決定權(quán)，并不妨礙國家出于保護社會公眾的利益，國家對某些可能危害大眾健康的傳染性疾病，會實行強制性上的隔離治療。當(dāng)一個“身患絕癥”者在精神上和肉體上都遭受沉重打擊和折磨時，仍然以人工方式毫無醫(yī)學(xué)意義地延長其存活時間，實際上是延長其受折磨的時間。這樣的“治療”實際上已失去治療的目的，實質(zhì)上是對病人痛苦的延長，對其軀體的持續(xù)的侮辱，也是對衛(wèi)生資源的一種消耗。實際上，一個垂死的或已知“身患絕癥”的病人對自己生命的質(zhì)量和意義有最深的了解，理應(yīng)對死亡這一事件有最終的決定權(quán)。因此，病人基于自決權(quán)，對其所患之病有權(quán)決定是否放棄治療，即使放棄治療會導(dǎo)致其死亡，而且這種權(quán)利是絕對的。3.1.2 放棄或同意放棄治療的有效性病人與醫(yī)生是一種醫(yī)療契約的關(guān)系，只有病人有效的放棄或同意放棄治療，才能使醫(yī)生從原以成立的醫(yī)療契約中解脫出來，停止對病人的治療。 意思表示有效性包括形式要件和實質(zhì)要件。對于放棄治療的形式要件，各國一般規(guī)定的較松，口頭、書面均可。對于實質(zhì)要件，法律上要求必須是成年人并且心智健全的人，在沒有欺詐、脅迫、不當(dāng)影響的情形下，才能做出有效的放棄治療。在這點上，與民法中所要求的一般民事行為能力的要求沒有多大的區(qū)別。但由于醫(yī)學(xué)是有關(guān)人的生理和心理的高深學(xué)問，醫(yī)療活動是極其復(fù)雜，非常人所能理解。一般的病人對疾病以及疾病的治愈前景沒有足夠的知識。在這種情形下，讓病人來選擇繼續(xù)治療或放棄治療是盲目的。這種盲目的選擇，很難說是病人內(nèi)心的真實意思表示，因而，有關(guān)對治療的放棄或同意方面是否有行為能力，不能單純地從民事行為能力上來判斷，而還應(yīng)考慮病人是否能真正理解其病情、治療的性質(zhì)、目的以及治療與不治療的后果。另外，為了讓病人在充分了解其病情及治愈前景的前提下讓其選擇是放棄或繼續(xù)治療，法律對醫(yī)生科以告知的義務(wù)，并將此作為病人同意或放棄治療的有效要件。3.1.3 病人預(yù)先放棄治療的有效性 基于病人自主權(quán)，一個心智健全的成年人患者有權(quán)拒絕任何形式的治療，即使該放棄治療會導(dǎo)致其死亡。因此，他在其喪失行為能力之前，針對以后其可能出現(xiàn)的喪失行為能力或意思表示能力，如昏迷、植物人、腦死亡等情形下的治療預(yù)先做出放棄的行為，應(yīng)該是有效的。據(jù)此，醫(yī)生和院方可以放棄治療，而且應(yīng)該放棄治療，但前提是該預(yù)先放棄的聲明必須是有效的。預(yù)先放棄治療聲明必須符合以下實質(zhì)要件：（1）做出聲明時，病人心智健全；（2）病人基本上知道將要放棄的治療的性質(zhì)及其后果；（3）病人的拒絕是自愿的、清楚的、真實的，沒有受到脅迫、不當(dāng)影響、錯誤信息、對相關(guān)信息的無知等因素的影響；（4）病人的拒絕決定是針對此后發(fā)生的特定情形而做出的；（5）病人明確放棄治療所反映出來的是其堅定的決心，而不是對他人病情或?qū)ψ约禾囟ú∏檎勰ハ碌呐既坏母锌?3.1.4 未成年子女對自己放棄治療的行為無效十周歲以上的未成年人是限制民事行為人，可以進(jìn)行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動。不滿十周歲的未成年人是無民事行為能力人。放棄治療很重大的事項，未成年子女不具備決定放棄治療的民事行為能力，不具備民事法律行為成立的條件，因而未成年子女對自己放棄治療的行為無效。3.2患者家屬放棄治療的效力3.2.1 父母對未成年人子女放棄治療的行為無效根據(jù)民法通則第十八條，監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)履行監(jiān)護職責(zé)，保護被監(jiān)護人的人身、財產(chǎn)及其他合法權(quán)益。監(jiān)護人不履行職責(zé)或者侵害被監(jiān)護人的合法權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?；橐龇ǖ诙粭l，父母對子女有撫養(yǎng)教育的義務(wù)；父母不履行撫養(yǎng)義務(wù)時，未成的或不能獨立生活的子女，有要求父母付給撫養(yǎng)費的權(quán)利。撫養(yǎng)費包括子女生活費、教育費、醫(yī)療費等費用。根據(jù)以上的法律規(guī)定，父母作為監(jiān)護人，只有撫養(yǎng)教育的義務(wù)，保護子女人身、財產(chǎn)權(quán)益的義務(wù)，父母不能侵害子女的權(quán)益，雖然父母是未成年人的法定代理人、監(jiān)護人，但是，父母能代理未成年子女做主的只是維護子女的合法權(quán)利，父母無權(quán)代理未成年子女做出放棄治療的意思表示。作為父母對患病子女放棄治療，實際上是放棄了對未成年子女撫養(yǎng)的法定義務(wù)，行為違法；同時，父母不履行監(jiān)護職責(zé)侵害子女人身權(quán)利的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.2.2 成年子女對年老父母放棄治療的行為無效老年人權(quán)益保護法第十二條，贍養(yǎng)人對患病的老年人應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)療費用和護理。贍養(yǎng)老人，為老年人提供醫(yī)療費用是法律賦予贍養(yǎng)人的法定義務(wù)。子女作為贍養(yǎng)人，只有提供醫(yī)療費用的義務(wù)。子女對患病老人放棄治療，是對法定義務(wù)的放棄，是對老年人的遺棄，其行為應(yīng)當(dāng)受到法律的制裁。其放棄治療的行為因違反法律規(guī)定而無效。3.3醫(yī)生主動放棄治療的效力我國憲法第四十五條規(guī)定：“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生?！边@里病人從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利當(dāng)然也包括從醫(yī)院獲得各種診療服務(wù)的權(quán)利，而且醫(yī)療衛(wèi)生是由國家利用“取之于民，用之于民”的稅收支持發(fā)展起來的，當(dāng)然也對患病之人承擔(dān)治療的義務(wù)。我國有關(guān)人權(quán)問題的國際立法性文件公民權(quán)利及政治權(quán)利公約第六條規(guī)定：“任何人都有固有的生命權(quán)。生命權(quán)應(yīng)受法律保護。任何人都不得被武斷地剝奪生命權(quán)?！币虼?，未經(jīng)病人及其家屬的同意，醫(yī)生主動放棄治療會直接與公民權(quán)利及政治權(quán)利公約相違背。 另外，醫(yī)生主動放棄治療會與醫(yī)生的契約義務(wù)產(chǎn)生矛盾。從民法上講，醫(yī)療行為是醫(yī)療契約中的院方的給付行為。病人掛號就診，院方接受就診義務(wù)，契約已經(jīng)成立。院方主動放棄治療屬于單方面終止合同，是違約行為。4放棄治療的原因分析及解決對策4.1從患者方面的原因分析及解決對策放棄治療多見于腦死亡、植物人和不可逆性重癥昏迷的患者。腦死亡的患者作為一個社會人，其生命已經(jīng)不存在，想盡一切辦法去維持其心跳、呼吸對于一個沒有生命的軀體來說沒有任何意義；植物人有極少部分是可逆的，經(jīng)過堅持不懈的治療可以蘇醒，但大部分是不可逆的，利用任何現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段也不會使其蘇醒，就這部分不可逆的植物人來說，活著不是作為一個人，而僅僅是類似植物軀體一樣生存著，沒有任何生活質(zhì)量，其生存價值是負(fù)數(shù)；不可逆性重癥昏迷的患者多處于瀕死狀態(tài)，依靠現(xiàn)代高科技醫(yī)療手段可以延長其生命數(shù)日，甚或數(shù)周，這樣對其生命的存在價值沒有多大的意義，而且有些患者病前就曾表示過不希望延長自己無價值的生命。針對患者放棄治療的情況，筆者建議要尊重患方自主權(quán)。從實質(zhì)上說，自主權(quán)是患者權(quán)利中最為基本的一種權(quán)利，是體現(xiàn)病人生命價值和人格尊嚴(yán)的重要內(nèi)容。在放棄治療這個問題上，如果病人成為腦死亡、植物人或不可逆昏迷，意識喪失，可由家屬代替。以往醫(yī)院或醫(yī)生一貫采用的“家屬同意”形式，實際上是剝奪了不少病人自主參與決定的機會，這是不合理的。家屬同意不能代替病人自主權(quán)，除非有病人明確表示由家屬決定的委托和聲明。另外，如果患者有預(yù)先放棄治療的聲明或證明，則應(yīng)尊重患者的選擇，而非一味地單方面考慮患者家屬的意見。4.2從患者家屬方面的原因分析及解決對策就現(xiàn)在的醫(yī)療狀況，所有患者的家屬在人力、物力和財力方面都需要有相應(yīng)的支出。在財力方面，如果是自費醫(yī)療，個人必須全額支付醫(yī)療費。如果是公費醫(yī)療、保險醫(yī)療和勞保醫(yī)療，個人也需要支付一部分的醫(yī)療費用，只是支付的比例不同罷了。現(xiàn)實生活中，有錢人可能會耗費財力去延長患者毫無生存價值的生命，但這對許多一般家庭來說是一筆很大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有些家庭甚至必須借債才能支付這筆醫(yī)療費。在這種情況下放棄治療顯然可以減輕家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在人力、物力方面，重癥患者的人力、物力消耗是很大的，他們晝夜都需要有人護理，有的需要兩個以上的人。根據(jù)家屬反映，有的在職職工因為看護患者而面臨下崗的危險，有的干部由此而影響晉升。毫無意義的延長生命常常使這部分患者家屬感到無奈，放棄治療對他們顯然是一種解脫。另外，由于現(xiàn)在許多患者的子女主張厚養(yǎng)薄葬的觀點，尤其是文化層次較高的人。他們認(rèn)為在老人病前多盡孝道，使他們心情愉快，有較高的生活質(zhì)量，而在他們病?；蛩劳鲋髣t沒有必要再做無意義的耗費。持這部分見解的人主動放棄治療的要多一些。針對患者家屬放棄治療的情況，筆者認(rèn)為應(yīng)區(qū)分不同情況處理。如果病人成為腦死亡、植物人或不可逆昏迷，意識喪失，可由家屬代替。如果病人是在意識清醒的情況下，且與家屬選擇不一致時，則應(yīng)從遵循必要程序準(zhǔn)則，由一個科學(xué)客觀的第三方組織對病人和家屬的情況多方面評估，進(jìn)而做出一個合理的決策。例如，在衛(wèi)生行政機關(guān)里設(shè)立放棄治療審查委員會，負(fù)責(zé)對“絕癥”、“治療無效”的鑒定；對放棄治療是否符合病人最佳利益，是否適當(dāng)做出鑒定；在病人無意識表示能力而病人家屬反對放棄治療的情況下，根據(jù)院方的請示做出是否放棄治療的決定。放棄治療審查委員會應(yīng)由醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家、法學(xué)專家，尤其是醫(yī)事法學(xué)專家組成。54.3從醫(yī)生方面的原因分析及解決對策醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展到今天，一些以往被認(rèn)為是不可治愈的疾病現(xiàn)在已有一些已能治愈或好轉(zhuǎn)。對于那些有希望搶救生命、或能好轉(zhuǎn)的重癥患者，醫(yī)生會利用當(dāng)今一切可以應(yīng)用的醫(yī)學(xué)手段去挽救他們。但是即使醫(yī)學(xué)科學(xué)再發(fā)展，也仍會有一些疾病是我們無法解決的。對諸如腦死亡、持續(xù)性植物狀態(tài)、不可逆重癥昏迷的患者，想盡辦法去延長他們的生存時間，對醫(yī)生救死扶傷的職責(zé)來說沒有任何實際意義，而且對醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展來說也沒有任何推動和促進(jìn)作用，放棄治療實在是在所難免。另外，由于患者或患者家屬無法支付高額的醫(yī)療費用，一些醫(yī)院也會主動要求患者放棄治療。針對醫(yī)生主動放棄治療的情況，筆者認(rèn)為對某個患者該不該放棄治療，對某種治療手段該不該放棄，都必須首先進(jìn)行醫(yī)學(xué)判斷和評價，只有具備充分詳實的科學(xué)依據(jù)，才可做出放棄治療的醫(yī)學(xué)決策。另外，醫(yī)師有一定的干涉權(quán)，即醫(yī)師對患方所做出的不利于其正常診治、護理的錯誤決策，有權(quán)抵制和糾正，以實施和堅持正確的醫(yī)療決策；對患者出現(xiàn)有害于他人和社會健康權(quán)益的行為，醫(yī)師有權(quán)按相關(guān)規(guī)定加以限制和糾正。這也是醫(yī)師必須盡到的醫(yī)德義務(wù)。因此，在面對患方做出明顯是錯誤的“放棄治療”選擇，或者是迫于某種利益和條件而做出的無奈選擇時，醫(yī)師必須行使干涉權(quán)，恪守勸導(dǎo)、解釋、挽留、糾正等職責(zé)。當(dāng)然，也存在醫(yī)生主動放棄治療的例外。如果患者之所以成為絕癥患者，或之所以成為植物人、腦死亡者或永久性昏迷者，是由于醫(yī)生或院方的嚴(yán)重過失所導(dǎo)致的，則未經(jīng)病人及其病人家屬同意，醫(yī)生不得放棄治療。理由是在這種情形下，病人并非絕癥患者，醫(yī)生本負(fù)有治好病人、使病人恢復(fù)健康的義務(wù)，由于其重大醫(yī)療事故而使病人成為植物人等，給患者家屬帶來了其本身在簽訂醫(yī)療契約時根本無法遇見的事情，給其造成了巨大的心里痛苦。如果此時，法律還賦予醫(yī)生不顧病人家屬的痛苦，激化病人家屬和院方之間的矛盾，對病人家屬是極其不公平的。64.4從醫(yī)療付費方面的原因分析及解決對策我們的患者除少部分自付醫(yī)療費外，大部分是由保險醫(yī)療、公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療支付費用，這部分費用按人均有一定的比例，其支出并不是無止境的。對于沒有治療價值的患者，為延長其生命所支出的醫(yī)療費用是相當(dāng)大的，這部分支出純屬浪費，往往造成給付方沉重的負(fù)擔(dān)，而且使有治療價值的患者的支出大打折