浙江2011年4月自考真題旅行社經(jīng)營與管理.ppt

不自主運動 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳波水,一、前言 二、解剖生理 三、病因 四、臨床表現(xiàn) 五、診斷思路 六、治療原則,一、前言 1、過去的教科書從癥狀討論疾病 不隨意運動是指肌肉的某一部分，一塊肌肉或 某些肌群出現(xiàn)的不受意志支配的運動。 不隨意運動能出現(xiàn)于身體的任何部位，而且表現(xiàn)形式多種多樣。從大腦皮膚運動區(qū)及其下行纖維、基底節(jié)、腦干、小腦、脊髓、周圍神經(jīng)以及肌肉各部的病變均可引進不隨意運動。,2. 現(xiàn)在教科書均以錐體外系統(tǒng)疾病命名，因為此類疾病主要影響基底節(jié)，又稱基底節(jié)疾病。,二、解剖生理,1、錐體系統(tǒng) 概念：起源于大腦皮層4區(qū)的錐體細胞的下行纖維在延髓構(gòu)成錐體 (延髓前面可見該結(jié)構(gòu)） ，并下行到脊髓前角細胞主管運動功能，因此稱為皮質(zhì)脊髓束或錐體束，這一系統(tǒng)為錐體系統(tǒng)。,2、錐體外系統(tǒng)： 后來發(fā)現(xiàn)4區(qū)以外的皮層對運動也有影響，Prus1898年提出用錐體外一詞來稱呼錐體系統(tǒng)以外的下行纖維束。錐體外系從皮層下行經(jīng)皮質(zhì)下核團的轉(zhuǎn)接纖維束頗為復(fù)雜，其構(gòu)成歷來不很明確。,3、狹小的錐體外系：通常是指基底神經(jīng)節(jié)及一些腦干核團 1) 基底神經(jīng)節(jié)是一些皮質(zhì)下核團的總稱。主要包括：尾狀核、殼核、蒼白球、杏仁核、帶狀核及異位的伏隔核等。 殼核與尾狀核組織形態(tài)及發(fā)現(xiàn)功能近似，合稱新紋狀體。 蒼白球稱為舊紋狀體，分外側(cè)Gpe和內(nèi)側(cè)Gpi兩部分。內(nèi)側(cè)蒼白球是基底神經(jīng)節(jié)的主要信息轉(zhuǎn)出部。,2) 錐體外系的腦干核團：紅核、黑質(zhì)、丘腦底核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。 3) 錐體外系統(tǒng)與基底神經(jīng)節(jié)是兩個不同的概念，兩者不能混淆。前者與運動有關(guān)，后者是皮質(zhì)下一此核團的總稱。基底節(jié)中參與運動功能的絞狀體，其功能主要是對皮層下的信息進行加工處理，然后返回大腦皮層，這是原有概念中所忽略的。,4) 必須指出，通過復(fù)雜的多突觸傳遞的神經(jīng)回路及信息處理，基底神經(jīng)節(jié)的重要生理功能之一是參與調(diào)控某些運動功能。,4、基底神經(jīng)節(jié)的解剖特點、調(diào)控的各科和介質(zhì)。 基底神經(jīng)節(jié)是錐體外系的主要解剖結(jié)構(gòu)，但與腦干與脊髓沒有任何直接的聯(lián)系，幾乎所有皮層的抑制性沖動可借 皮層 - 底節(jié) - 丘腦 皮層的反饋回路對運動皮層施加影響。,谷氨酸（+） 多巴胺（-） 紋狀體 P-物質(zhì)（+） GABA(-) 黑質(zhì),乙酰膽堿（+） GABA(-) P-物質(zhì)（+） 腦啡肽,大腦皮質(zhì),致密部,網(wǎng)狀部,三、病因 （一）細胞凋亡學(xué)說： 20世紀80年代在圓蠕蟲c.elegans上發(fā)現(xiàn)了死亡基因和存活基因，并提出一些細胞可以按基因調(diào)控的死亡程序自殺。這一成果立即引起生命科學(xué)界的廣泛關(guān)注。,病因病理,1.凋亡實例 2.植物界 為了液體運送形成木質(zhì)部的細胞必須死亡。 3.動物界 皮膚表皮細胞、小腸粘膜、血液細胞以及正常細胞更新衰老細胞的過程是通過細胞凋亡來完成的。神經(jīng)元細胞如果同其它細胞之間的適當(dāng)聯(lián)系失敗，也必須死亡（手外科）。 4.腫瘤被認為是凋亡異常的疾?。毎囵B(yǎng)）。,細胞凋亡與細胞程序性死亡的比較,特征 細胞凋亡 程序性細胞死亡 形態(tài)學(xué) 細胞凝聚、斷裂 細胞凝聚、斷裂 膜的完整性 能保持 能保持 線粒體 不受影響 自身吞噬 染色質(zhì) 有邊緣 致密 自吞噬 缺乏 常見 潛伏期 數(shù)分鐘到數(shù)小時 數(shù)小時 蛋白質(zhì)合成 有 有 始發(fā)因素 糖皮質(zhì)激素，生長因子撤除 胚胎、變態(tài)發(fā)育 典型細胞 胸腺細胞糖皮質(zhì)激素 胚胎神經(jīng)元 控制因素 激素 內(nèi)分泌 胞質(zhì)生化改變 無變化 溶酶體酶增多 第一生化改變 內(nèi)源性核酸內(nèi)切酶激活 蛋白質(zhì)合成下降,（二）細胞凋亡的可能影響因素： 1.遺傳： 2.環(huán)境： 3.外傷： 4.失用： 5.疾?。?6.藥物：,四、臨床表現(xiàn),基底節(jié)損害的臨床表現(xiàn) ： 基底節(jié)病損的缺損癥狀為運動不能，釋放癥狀為肌張力增高和各類不隨意運動。分述如下：,出現(xiàn)的臨床癥狀可分為兩類： 一是肌張力增高而運動而運動減少綜合征；另一類是肌張力減低而運動過多綜合征；前者的實例是震顫麻痹；后者的實例是舞蹈病，臨床病理研究表現(xiàn)：震顫麻痹的病變主要位于黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體通路；舞蹈病、手足徐動癥和扭轉(zhuǎn)痙攣的病變主要位于紋狀體；偏身舞動運動（投擲運動）的病變位于丘腦底核。,1)運動不能（akinesia）：病人難以啟動動作或變換動作形式，不能快速、自如地執(zhí)行日常隨意運動。主動動作、自動動作（如眨眼）、表情動作和聯(lián)合運動（如行走時雙臂的前后擺動）等全部軀體活動都受影響，但肌力保持正常。癥狀較輕時表現(xiàn)為運動徐緩（bradykinesia）、運動過少（hypokinesia）。,2) 肌強直（rigidity）:伸肌和屈肌的肌張力都增強。醫(yī)師為病人作被動運動檢查時，可發(fā)現(xiàn)病人的肌張力始終保持增高，像彎曲軟鉛管樣的感覺，稱鉛管樣強直。肌強直兼有震顫的患者，當(dāng)為病人被動伸屈肢體時可感到在均勻的阻止上出現(xiàn)斷續(xù)的停頓，稱為齒輪樣強直。與錐體束損害后所產(chǎn)生的折刀樣肌張力增高肌痙攣（spasticity）不同。,3) 靜止性震顫（tremor at rest）:為主縮肌與拮抗肌交替的節(jié)律性收縮，最常見于手及前臂，亦可見于腿、足、下頜、唇和舌，每稱4-6次。發(fā)生于肢體靜止不動時，在患肢作主要運動時消失。為震顫麻痹的一個常見癥狀。,4) 舞蹈動作：是一組廣泛分布、快速多變、有力、無規(guī)律的不自主動作。常見擠眉弄眼、伸舌牽嘴、歪唇、聳肩、轉(zhuǎn)頸、上下肢舞動或伸屈手指。作自主運動或情緒激動時加重。見于小舞蹈病、Huntington舞蹈病等。,5) 肌張力異常（dystonias）或運動異常（dyskinesias）：肌肉較長時間的不自主收縮或痙攣，肌張力呈游走性的時高時低，造成肢體、軀干、頸項或臉面的重復(fù)、旋轉(zhuǎn)性動作或因肌張力增高而固定于異常姿位（如足的下翻和內(nèi)旋）。按其發(fā)生部位可分為局限性、節(jié)段性、多發(fā)性、偏身性、全身性。常在進行隨意動作、精神緊張、情緒激動時出現(xiàn)或更為嚴重。原發(fā)性（扭轉(zhuǎn)性）肌張力異常多于青少年起病。,以住稱之為扭轉(zhuǎn)痙攣（torsion spasm）或變形性肌張力異常（dystonia musculorum deformans）。為9號染色體異?；蛩?，呈顯性遺傳，散發(fā)病例也常見。表現(xiàn)為環(huán)繞肢體或軀干長軸緩慢、有力的不規(guī)劃扭轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)。局恨性肌張力異常（focal dystonias）較全身性為更多見，常于成年發(fā)病，表現(xiàn)為痙攣性斜頸（spasmodic torticollis）、書寫痙攣（writers cramp）、和瞼痙攣（blepharospasm）等。痙攣性斜頸相對最多，表現(xiàn)為以一側(cè)更重的頸項肌肉間斷性或持續(xù)性痙攣。,癥狀性肌張力異常是指由已知病因所致，如肝豆狀核變性、轉(zhuǎn)產(chǎn)期腦損害、腦性偏癱和藥物反應(yīng)等。近年來發(fā)現(xiàn)，酚噻嗪類或丁酰苯類、左旋多巴、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等藥物可引起運動異常, 于治療早期出現(xiàn)者稱急性肌張力異常，停藥后可消失。長期用藥后始出現(xiàn)者稱遲發(fā)性運動異常(tardive dyskinesia)，早期表現(xiàn)常為口及面部的動作異常(facial或oro-facial dyskinesia)，嚴重時可出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)痙攣、痙攣性斜頸、靜坐不能，停藥可消失，有的不可逆。,6) 偏側(cè)投擲運動(hemiballismus)：可認為是發(fā)生于肢體近端的舞蹈癥。呈一側(cè)肢體猛烈的投擲樣不自主運動，類似舞蹈樣動作。以近端肢體為重，運動幅度大。多由對側(cè)丘腦底核損害引起。,7) 手足徐動(athetosis)：或稱指劃動作，可認為是發(fā)生于肢體遠端的肌張力異常。呈手指或足趾間歇、緩慢、扭曲、蠕動樣的伸展運動，指、趾表現(xiàn)各種奇異姿態(tài)，如手呈“佛手”樣。見于大腦癱瘓、肝豆狀核變性、核黃疸、缺氧性腦病等。,8) 抽動癥(tics)：刻板、無意義的（多個）肌內(nèi)重復(fù)、短暫抽搐性收縮。最常見和嚴重的一類稱抽動-穢語綜合征(Gilles de la Tourette綜合征)。通常始于20歲前，男孩發(fā)病率是女孩的4倍。為發(fā)生于面、頸、肩等多處的不自主、短暫肌痙攣，常有發(fā)哼或咆哮聲，還伴有行為的異常，如罵人穢語或重復(fù)他人所說的詞、短語。其病因和病理生理尚不明。,9)習(xí)慣性痙攣(habit spasms)：有些人習(xí)慣地不時發(fā)出以鼻吸氣聲、清嗓聲、眨眼、聳肩等?？梢杂幸庾R地在短時間內(nèi)克制，但一不注意就又出現(xiàn)。,疾病 部位 形式 病因 1、面肌抽搐 面N 支配區(qū)肌肉收縮 ？ 2、半側(cè)投擲 對側(cè)丘腦下核 （跳躍癥） （luys） 近端舞蹈 3、肌張力/運動異常 9號染色體 扭轉(zhuǎn)痙攣 原發(fā)：扭轉(zhuǎn)痙攣 斜頸、瞼、書寫 中毒、腦炎、代謝 癥狀：肝豆、核黃,疾病 部位 形式 病因 4、手足徐動癥/ 尾狀核+殼核 佛手/假巴彬 非獨立 指劃運動 （遠端肌張力） 5、抽動穢語綜合征 ？ 肌肉重復(fù)短暫性 ？ 收縮+行為異常 6、震顫麻痹 黑質(zhì)致密帶 震顫+強直+運動 原發(fā)/癥狀 色素細胞變性 減少,五、診斷思路特點： （一）病因診斷： 1.先天性（遺傳性）/獲得性：家屬性與否 2.原發(fā)性/癥狀性： 3.功能性/器質(zhì)性或神經(jīng)性與精神性 4.中毒性/藥物性 5.急性/慢性/亞急性,（二）鑒別診斷思維 1.自主運動/非自主運動異常 癲癇/癔病/各種腦病/外傷后 2.系統(tǒng)內(nèi)不同病種之間 3.運動減少與過多 4.肌張力增強與減弱,五、治療原則：,理論：,實踐 （一） 對因治療 （二） 對癥治療,五、治療原則 神經(jīng)系統(tǒng)的細胞社會學(xué) 1.神經(jīng)營養(yǎng)學(xué)說： 經(jīng)過近半個世紀的研究，認識到神經(jīng)細胞的發(fā)育與存活必須依賴其它細胞提供營養(yǎng)因子，這一成果使Levi-montalcini（意大利胚胎學(xué)家）和cohen（美國生化學(xué)家）共同獲得了1986年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。,2、神經(jīng)營養(yǎng)學(xué)說有二個命脈題： 甲、神經(jīng)元的存活依賴其它細胞提供的存活因子。其中神經(jīng)生長因子（NGF）是被發(fā)現(xiàn)的第一個這類因子。 1）、 NGF是7s和2.5s的旦白質(zhì),2）、 NGF對神經(jīng)組織具有多種營養(yǎng)性生物效應(yīng)： a.促分化，促循環(huán)特異功能 b. 胚脛發(fā)育：循環(huán)存活 c.引導(dǎo)生長方向（趨化作用） d.促修復(fù)與再生 e.抑癌 轉(zhuǎn)變分化為正常細胞 f. 其它：營養(yǎng)效應(yīng)長期使用，價貴，投入生長NGF的細胞與組織。,3）、 在神經(jīng)元與基支配的細胞之間，存在著相互營養(yǎng)作用。 神經(jīng)元變性肌萎NGF神經(jīng)元凋亡形成惡性循環(huán)。,2、在個體發(fā)育過程中，許多類型神經(jīng)元起初 數(shù)量過剩，結(jié)果僅有部分神經(jīng)元從其獲細胞獲得足夠的神經(jīng)營養(yǎng)因子而存活下來，否則凋亡。（學(xué)習(xí)重要性，兒童神經(jīng)交流的重要性）。 細胞對神經(jīng)元營養(yǎng)：相關(guān)數(shù)量匹配 對突觸部位的神經(jīng)活動，NGF進行聚合與分散調(diào)節(jié)：時間與空間安排。,乙 、神經(jīng)營養(yǎng)學(xué)說的概念又有若干進展 （一)不斷鑒定出更多的神經(jīng)營養(yǎng)因子和影響神經(jīng)元生長和再生的因素。 （二）許多發(fā)育神經(jīng)元還需要分別從下述方面獲得信息： 其傳入神經(jīng)元；鄰近成膠質(zhì) 細胞； 免疫系統(tǒng)的細胞因子；同時，神經(jīng)之生長還需要電壓差（針灸）。 （三)對于特定的神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維而言其存活需要特定的一組信號分子：不僅僅由NGF決定（如運動N元需要insulin樣生長因子）。 。,丙、臨床應(yīng)用： 基于上述認識，人們嘗試用NGF抑 制神經(jīng)元死亡，促進神經(jīng)存活與再生。 Rabacchi等分別在切除視N后和12小時后給大鼠眼內(nèi)注射NGF，結(jié)果，和對照后比較，24小時后視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)活細胞，增加了30%；核固縮細胞減少了39%。,實踐 （一） 對因治療 1.神經(jīng)節(jié)苷脂/ NGF 2.抑制凋亡：微生素E,（二） 對癥治療,（一）震顫麻痹患者是因紋狀體中多巴胺含量顯著減少，以致乙酰膽堿的興奮性作用相對加強而發(fā)病。 1.故用多巴胺的前體L-多巴以補償腦中多巴胺的不足，還可應(yīng)用受體激動劑溴隱停D2D3、培高利特D1D2、吡貝地爾 D2D3 、和MAO抑制劑米多吡 2.或用抗膽堿能藥物以抑制乙酰膽堿的作用治療本病。,（二） Huntington舞蹈病則是因紋狀體中多巴胺的功能增強所引起，故用L-多巴可加重舞蹈病，而用多巴胺受體阻滯劑如氯丙嗪或氟派啶醇或耗竭多巴胺的利血平，則可減輕舞蹈病。,（三）副作用（極端重要性）： 多巴：,謝 謝,六、實例,Tourette綜合征 Tourette綜合征（TS）是一種慢性神經(jīng)精神障礙的疾病，以多發(fā)性抽動、暴發(fā)性發(fā)聲和伴隨穢性語言為特征的抽動障礙，病因尚未明白。 流行病學(xué)資料 報道中Tourette綜合癥患病率為0.1%-1%。男童明顯多發(fā)于女童（約4：1）。 病因與發(fā)病機制 近年來的研究報道提示TS可能是由于遺傳因素、神經(jīng)生理、生化代謝以及環(huán)境因素在發(fā)育過程相互作用的結(jié)果。 1、遺傳因素 許多家庭性及雙生兒調(diào)查發(fā)現(xiàn)TS患者家庭成員中患抽動癥和TS的較為多見，其發(fā)生率為10%-66%。 2、神經(jīng)生化因素 （1）從巴胺（DA）TS主要病理部位可能為在紋狀體多巴胺能系統(tǒng)的靶細胞膜受體，因DA活動過度或受體過敏感所致。,（2）5-羥色胺（5-HT） 動物實驗表明氯米帕明（氯丙咪嗪）可以增加腦內(nèi)5-HT的水平，臨床使用氯米帕明治療TS伴有強迫癥狀患兒有明顯效果。 （3）乙酸膽堿（Ach） TS患兒可能存在Ach不足、活性降低，形成中樞神經(jīng)系統(tǒng)DA與Ach之間的平衡失調(diào)。 （4）氨基丁酸（GABA） 有研究認為TS是因腦內(nèi)GABA抑制功能降低，而引起皮質(zhì)谷氨酸能興奮性增加所致。 正電子發(fā)射斷層掃描（PET）發(fā)現(xiàn)TS患者雙側(cè)面基底節(jié)、額葉皮質(zhì)、顳葉的葡萄糖代謝率過度。近年來的研究認為基底節(jié)和邊邊緣系統(tǒng)的特殊部位發(fā)育異常可能是TS的原因。,4、社會心理因素 TS起因可能與應(yīng)激因素有關(guān)，如受到強烈的精神創(chuàng)傷或其他重大生活事件的影響。母孕期應(yīng)激事件、母子關(guān)系異常、遭受排斥、開始學(xué)步、應(yīng)激性生活事件等是以后發(fā)生抽動障礙的危險因素。 臨床表現(xiàn) 1.抽動抽動 2.發(fā)聲抽動 3.伴發(fā)行為癥狀 TS除抽動癥狀之外最常見伴發(fā)注意力不集中、多動、強迫動作、 強迫思想、沖動、攻擊行為、自傷行為、學(xué)習(xí)困難通訊情緒障礙等。,診斷標準： 起病于21歲以前，大多數(shù)在2-15歲之間。 有復(fù)發(fā)性、不自主、重復(fù)的、快速的、無目的的抽動，影響多組肌肉。 多種抽動和一種或多種發(fā)聲抽動同志出現(xiàn)于某些時候，但不一定必須同時存在。 能受意志克制數(shù)分鐘至數(shù)小時。 癥狀的強度在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)有變化。 抽動一日發(fā)作多次，幾乎日日如此。 其它N疾患 輔助診斷指征：穢語；猥褻行為；模仿語言；模仿動作；重復(fù)言語。 伴發(fā)癥狀：兒童多動性障礙和行為問題；非特異性腦電圖異常；陽性軟體征；精神癥狀。 鑒別診斷： （1）小舞蹈癥 舞蹈樣異常運動伴有肌張力減低等風(fēng)濕熱體征，有身沉增快、抗鏈球菌溶血素O及黏蛋白測定結(jié)果增高。無發(fā)聲抽動，抗風(fēng)濕治療有效。,肝豆狀核變性，可見角膜Kayese-Fleisher色素環(huán)，血漿銅藍蛋白減低等特征可資鑒別。 遲發(fā)性運動障礙 主要見于應(yīng)用抗精神病藥期間或突然停藥后所發(fā)生的不自主運動障礙。 急性運動性障礙 常為某些藥物所引起，如左旋多巴、甲氧普胺（胃復(fù)安）、中樞興奮劑以及抗精神病藥物等。一般停藥后癥狀可消失，鑒別不難。 癔癥與兒童精神分裂癥 癔病痙攣發(fā)作、兒童精神分裂癥裝相做鬼臉癥狀可類似TS，但具有精神病的特征，一般無聲抽動可加以鑒別,治療 1.藥物治療 (1)氟派啶醇；（2）泰必利；（3）其他。 肌苷也是治療TS較為常見的藥物，控制抽動癥狀有效率為75%。 2、心理治療 包括行為療法、支持性心理咨詢、家庭治療等。近年來，有人提出了稱為相反習(xí)慣訓(xùn)練（habit reversa training,HRI）的行為療法可減輕TS的抽動癥狀。,（1）錐體外系癥狀有四種表現(xiàn)： 震顫麻痹癥，表現(xiàn)為面部表情呆板，動作遲緩、生硬，震顫。 靜坐不