員工手冊_醫(yī)院評審員工應(yīng)知應(yīng)會手冊

鞏義市人民醫(yī)院員工應(yīng)知應(yīng)會知識手冊（等級醫(yī)院評審專用2014年版）目 錄第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)知識1、何謂醫(yī)院評審？2、醫(yī)院評審的目的是什么？3、醫(yī)院評審的原則是什么？4、醫(yī)院評審的周期是多久 ？5、本周期等級醫(yī)院評審的特點是什么？6、對醫(yī)院評審的方法有哪些？7、醫(yī)院評審的程序是什么？8、對評審不合格醫(yī)院會如何處理？9、醫(yī)院可以不參與評審嗎？10、河南省醫(yī)院評審辦法中規(guī)定的“一票否決”項目有哪些？11、醫(yī)院評審過程中應(yīng)中止評審的條款有哪些？12、醫(yī)院評審過程中應(yīng)終止評審可直接判定為不合格的條款有哪些？13、二級綜合醫(yī)院評審的基本概念(1)評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達方式(2)標準條款的性質(zhì)結(jié)果(3)評審結(jié)果14、評審工作要求做到的兩個凡事是什么？15、我院是何時啟動迎接等級醫(yī)院評審工作的？16、迎檢準備中對全院職工的要求第二章 “二甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會題集第一節(jié)：基礎(chǔ)知識1、醫(yī)院的宗旨、院訓(xùn)、愿景、功能與任務(wù)2、我院的發(fā)展簡歷3、我院的科室設(shè)置4、我院的行政職能及后勤科室有哪些？5、醫(yī)院的基本信息6、醫(yī)院重要電話7、“平安醫(yī)院”的九點要求是什么？8、無煙醫(yī)院的標準是什么？9、簡述國家衛(wèi)計委加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準”內(nèi)容？10、河南省醫(yī)療系統(tǒng)“以病人為中心”優(yōu)質(zhì)服務(wù)60條內(nèi)容是什么？11、領(lǐng)用的物品出現(xiàn)問題時，遇節(jié)假日、星期天或夜間急需物品時，聯(lián)系電話是多少？12、常用消防知識有哪些？13、什么叫突發(fā)公共事件？14、工作人員“十要十不準”的內(nèi)容是什么？15、院務(wù)公開的主要渠道有哪幾種形式？16、院務(wù)公開項目有哪些？17、醫(yī)院績效分配方案18、醫(yī)院內(nèi)監(jiān)控使用和規(guī)定19、醫(yī)院內(nèi)危險品安全管理的監(jiān)管部門是哪里？涉及危險品的管理科室有哪些？第二節(jié)：重要制度與規(guī)范1、醫(yī)院管理方面主要的法律法規(guī)有哪些?2、醫(yī)療人員應(yīng)掌握的主要制度有哪些?3、護理人員應(yīng)當(dāng)掌握的主要制度有哪些?4、臨床、醫(yī)技科室負責(zé)人應(yīng)當(dāng)掌握的基本情況有哪些?5、簡述患者安全目標的十項內(nèi)容6、患者安全目標第十項鼓勵患者參與醫(yī)療安全目標的相關(guān)制度有哪些？7、如何進行患者的有效身份識別？8、影響患者安全的因素有哪些？9、什么是醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件？分為幾級？10、哪些是醫(yī)療不良事件？11、我院對口支援的醫(yī)院有哪些？12、我院協(xié)作的醫(yī)院有哪些？13、我院的重點學(xué)科有哪些？14、我院是否具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)？住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地有哪幾個？第三章 “二甲復(fù)審”對各部門人員掌握內(nèi)容的要求第一節(jié)全體人員應(yīng)知曉的內(nèi)容第二節(jié)所有相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)掌握或了解的內(nèi)容第三節(jié)各章節(jié)中主要指標要求第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點內(nèi)容（一） 醫(yī)院質(zhì)量管理知識1、科室質(zhì)量與安全管理小組的職責(zé)是什么？2、常用的質(zhì)量管理改進方法是什么？3、常用的質(zhì)量管理工具有哪些？4、醫(yī)院的院、科兩級質(zhì)量管理組織？（二） 醫(yī)療知識1、臨床路徑的定義是什么？2、醫(yī)療事故處理條例中醫(yī)療事故是如何劃分等級的？3、患者的權(quán)利有哪些？4、患者的義務(wù)有哪些？5、醫(yī)師的權(quán)利有哪些？6、醫(yī)師的義務(wù)有哪些？7、死亡病例討論何時進行？8、院內(nèi)病區(qū)間急會診必須在多長時限內(nèi)到達？9、交接班制度中所說的“三交接”指的是什么？10、根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為哪四級？ 11、簡述我院醫(yī)療技術(shù)的分類12、簡述我院臨床用血審批制度13、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則14、藥物使用管理15、簡述I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥方法。16、現(xiàn)場外傷救護的四項基本技術(shù)和原則是什么？17、何謂“危急值”？ 18、哪些科室會出現(xiàn)“危急值”報告？19、我院的“危急值”報告制度與流程是什么？20、哪些情況下禁止鋇劑檢查？21、主要的輸血質(zhì)量管理知識有哪些？22、醫(yī)療核心制度23、關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量24、開展臨床科研項目是否需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意？25、開展臨床新項目需經(jīng)過哪個部門審批？26、開展臨床科研項目是否需征得患者同意？（三） 院感知識1、醫(yī)院感染管理有哪三級組織？2、何謂手衛(wèi)生？3、洗手的指征有哪些？4、醫(yī)務(wù)人員洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測指標6、手消毒的指征？7、何謂醫(yī)院感染？8、何謂醫(yī)源性感染？9、何謂醫(yī)院感染暴發(fā)？10、何謂疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？11、醫(yī)院感染病例上報時限12、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，臨床科室應(yīng)立即報告感染辦，責(zé)任報告人是誰？13、臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)如何上報？14、何謂標準預(yù)防？15、標準預(yù)防基本特點是什么？16、標準預(yù)防措施有哪些？17、什么是保護性隔離措施？18、隔離的種類和標志有哪些？19、治療車清潔區(qū)與污染去如何劃分？20、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染中應(yīng)履行的職責(zé)？21、何謂職業(yè)暴露？22、發(fā)生職業(yè)暴露后如何積極采取補救措施？23、利器傷損傷后報告及用藥程序？24、哪些情況易發(fā)生二重感染？25、何謂多重耐藥菌？26、預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的措施有哪些？27、開展多重耐藥菌目標性監(jiān)測的有哪些？其目的是什么？28、如何進行多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制？29、醫(yī)療廢物管理條例的主要原則是什么？30、盛裝的醫(yī)療廢物達到多少時應(yīng)進行封口？31、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時該如何處理？32、醫(yī)療廢物分幾類？容器標記及顏色？（四） 護理知識1.我院的護理理念是什么？2我院護理管理體系是怎樣的？3.護理核心制度有哪些？4.何謂優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)？5.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵是什么？6.在緊急情況下，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士該怎么做？7、試述加強護理用藥安全管理的措施？8、何謂高危藥品？9、高危藥品的存放有何要求？10.口服藥執(zhí)行要點？11、何謂藥品不良反應(yīng)？12、麻醉藥品、一類精神藥品的“五?！惫芾淼闹饕獌?nèi)容？13、防止患者意外受傷的有效措施？14、警示標識從形式上可分為哪三類？15、警示標識從內(nèi)容上一般可分為哪七類？16、 病人轉(zhuǎn)接要點是什么？17、護士給病人輸血時的操作要點有哪些？18、常見的輸液反應(yīng)及發(fā)生原因有哪些？19、搶救物品和設(shè)備“四定”有哪些？20、交接班的內(nèi)容？21、行動受限患者的評估和安全防范措施？22、何謂壓瘡？導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的原因有哪些？23、哪些部位好發(fā)壓瘡？24、哪些病人是容易發(fā)生壓瘡的高危人群？25、如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？26、專家可能提出的問題（五） 醫(yī)保知識1.獲取醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的渠道有哪些？2.如何杜絕冒名開藥、住院治療？3.醫(yī)保相關(guān)規(guī)定有哪些？4、醫(yī)生在向醫(yī)保新農(nóng)合患者進行診治過程中應(yīng)遵循的原則是什么？（六） 門診知識1、我院開展了幾種預(yù)約診療方式？患者看病可預(yù)約多久的號？2、醫(yī)院門診提供有哪些便民措施？3、醫(yī)院向患者提供咨詢服務(wù)的途徑有哪些？4、醫(yī)院有夜間門診和節(jié)假日門診嗎？5、門診有保護患者隱私的措施嗎？6、門診主要的工作制度有哪些？（七） 設(shè)備知識1、醫(yī)療設(shè)備操作使用是否有培訓(xùn)？什么方式？有否考核? 2、醫(yī)療器械采購?fù)緩饺绾危?、何謂醫(yī)療儀器的兩級保養(yǎng)制度4、醫(yī)療設(shè)備是否有專人定期負責(zé)維護保養(yǎng)？5、 醫(yī)療設(shè)備發(fā)生故障時的應(yīng)急處理流程（八） 其他知識1、醫(yī)技科室人員應(yīng)掌握內(nèi)容2、職能部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容3、藥事部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容4、營養(yǎng)科人員應(yīng)掌握內(nèi)容（九） 重要應(yīng)急處理1、消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理2、停電應(yīng)急處理3、氧氣故障應(yīng)急處理4、停水應(yīng)急處理5、信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理6、大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖（十） 迎檢注意事項1、醫(yī)院應(yīng)如何應(yīng)對評審檢查？2、員工如何應(yīng)對評審檢查？3、模擬三級查房4、模擬案例第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)知識1、何謂醫(yī)院評審？答：醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照醫(yī)院評審暫行辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。 2、醫(yī)院評審的目的是什么？答：通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標準化分級管理。 3、醫(yī)院評審的原則是什么？答：堅持政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。 4、醫(yī)院評審的周期是多久 ？答： 4年一次。5、本周期等級醫(yī)院評審的特點是什么？答：主要是體現(xiàn)以病人為中心，關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效及持續(xù)改進。6、對醫(yī)院評審的方法有哪些？答：（1）現(xiàn)場檢查：科室功能分區(qū)、布局流程、潔污路線、消防安全、儀器設(shè)備、警示標志、收費公示等。（2）審閱資料：有關(guān)各種文件、規(guī)章制度、工作職責(zé)、操作流程、工作記錄等。（3）人員訪談：各級各類人員（院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門人員、科室負責(zé)人、各崗位員工、病人、家屬、護理員、保潔員、保安等）對有關(guān)文件、規(guī)章制度、工作職責(zé)、操作流程、安全防護等的知曉程度。（4）追蹤檢查：“循跡追蹤法”“反向追蹤法”“交叉追蹤法”。7、醫(yī)院評審的程序是什么？答：醫(yī)院評審一般要經(jīng)過五個階段，即自查申報、資格評審、考核檢查、作出評審結(jié)論、審批。另外如果醫(yī)院對評審結(jié)論有不同意見，可申請復(fù)審。8、對評審不合格醫(yī)院會如何處理？ 答：對存在較多問題的醫(yī)院，各級評審委員會與衛(wèi)生行政部門應(yīng)提出限期改正的意見或?qū)ζ渲匦略u審。連續(xù)3年不申報評審或不符合基本標準的醫(yī)院，一律列為等外醫(yī)院，視情況加強管理，予以整頓乃至停業(yè)。9、醫(yī)院可以不參與評審嗎？答：醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請，并通知相關(guān)衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定做出降低級別等相應(yīng)處理。10、河南省醫(yī)院評審辦法中規(guī)定的“一票否決”項目有哪些？答：（1）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證未在校期內(nèi)的；（2）診療項目超出醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準的診療項目范圍執(zhí)業(yè)的；（3）評審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件的；（4）評審周期有衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構(gòu)不良行為記錄的；（5）年度內(nèi)發(fā)生一級主要責(zé)任以上醫(yī)療事故（負完全責(zé)任或主要責(zé)任）的；（6）核準有衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的；（7）發(fā)布虛假、違規(guī)醫(yī)療廣告和醫(yī)療信息的；（8）在基本建設(shè)、重大項目實施中發(fā)現(xiàn)被查實的違規(guī)、違紀、違法案件的；（9）核準病房護士與實際開放床位之比低于0.4:1的；（10）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)未覆蓋100%病區(qū)的；（11）不能提供在校期內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)中心（室）驗收（校驗）合格文件的；（12）年度內(nèi)發(fā)生放射安全事件或環(huán)保安全事故的；（13）年度內(nèi)發(fā)生安全生產(chǎn)事故（爆炸、火災(zāi)等）、重大刑事犯罪案件、重大惡性治安事件或群體性事件的；（14）2年內(nèi)發(fā)生重大醫(yī)院感染暴發(fā)責(zé)任事件的；（15）評審周期內(nèi)有非法定渠道用血和自采、自供血液行為的；（16）抗菌藥物應(yīng)用管理不符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定的；（17）醫(yī)院信息系統(tǒng)（Lis、His、Pacs）未能聯(lián)網(wǎng)運行，不能為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供技術(shù)支撐的；（18）未實現(xiàn)與省衛(wèi)生廳醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息平臺聯(lián)網(wǎng)的（二、三級醫(yī)院）；（19）政府指令性任務(wù)未完成的。11、醫(yī)院評審過程中應(yīng)中止評審的條款有哪些？答：（1）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為、并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；（2）評審過程中醫(yī)院違反評審紀律、采取不正當(dāng)行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；（3）評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；（4）省轄市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。12、醫(yī)院評審過程中應(yīng)終止評審可直接判定為不合格的條款有哪些？答：（）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（2）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；（3）以評審為借口盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；（4）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；（5）評審過程中醫(yī)院發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的；（6）有其他嚴重違法、違規(guī)、違紀行為的。 13、二級綜合醫(yī)院評審的基本概念(1)評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達方式。-優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。 (2)標準條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循循環(huán)原理，即計劃,即執(zhí)行，即檢查，即處理，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。標準條款的性質(zhì)結(jié)果優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無(3)評審結(jié)果項目類別第一章至第六章標準條款其中核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%14、評審工作要求做到哪兩個凡事？答：（1）凡事應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進。（2）凡事應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人以及協(xié)作協(xié)調(diào)機制。15、我院是何時啟動迎接等級醫(yī)院評審工作的？答：2012年10月17日。16、迎檢準備中對全院職工的要求（1）牢記本人崗位職責(zé)。（2）牢記本人崗位相關(guān)制度。（3）熟知本崗位質(zhì)量標準和改進的方法。(4) 知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。(5) 了解突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。(6) 參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準備。(7) 接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度95%。(8) 儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班，保持通訊暢通。(9) 做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。(10) 全部醫(yī)護人員熟悉“三基”知識。(11) 全員正確掌握滅火器的使用方法。(12) 全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。(13) 全員正確掌握衛(wèi)生洗手流程（七步洗手法）。(14) 熟悉“二甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會題集并記憶相關(guān)內(nèi)容。第二章 “二甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會 題集第一節(jié)：基礎(chǔ)知識1、醫(yī)院的宗旨、院訓(xùn)、愿景、功能與任務(wù)是什么？答：醫(yī)院宗旨：以人為本，患者至上院 訓(xùn)：仁愛誠信，博學(xué)創(chuàng)新醫(yī)院愿景：創(chuàng)建區(qū)域性醫(yī)療中心醫(yī)院的功能和任務(wù)：主要功能是承擔(dān)大型公立醫(yī)院的社會責(zé)任與使命；向轄區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；承擔(dān)本市乃至周邊地區(qū)的常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作和一定教學(xué)、科研任務(wù)，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。 2、我院的發(fā)展簡歷：我院始建于1951年，其前身為鞏縣衛(wèi)生院、鞏縣醫(yī)院、鞏縣人民醫(yī)院，1991年鞏縣撤縣建市改為鞏義市人民醫(yī)院，至今已有62周年。3、我院的科室設(shè)置是：我院有臨床、醫(yī)技專業(yè)43個，普通病區(qū)27個，醫(yī)技科室9個，重點部門12個（其中重癥監(jiān)護病房（ICU）5個）。4、我院的行政職能及后勤科室有哪些？答：有院辦公室、黨總支辦公室、督察科、愛衛(wèi)辦、計生辦、質(zhì)控辦、人力資源科、醫(yī)務(wù)科、預(yù)防保健科、協(xié)調(diào)辦公室、病案室、護理部、感染管理控制辦公室、審計科、資產(chǎn)管理科、病人服務(wù)中心、健康促進辦公室、財務(wù)科、核算辦、醫(yī)療保險科、信息科、醫(yī)學(xué)裝備科、后勤保障科、基建維護科、營養(yǎng)科、保衛(wèi)科、被服管理科等共27個科室。5、醫(yī)院的基本信息：鞏義市人民醫(yī)院地址：鞏義市人民路117號郵編：傳真：6網(wǎng)址：6、醫(yī)院重要電話：急救電話：急診科電話：、行政總值班電話：健康咨詢電話：熱線回訪電話： 24小時供水服務(wù)電話： 24小時供電服務(wù)電話：24小時供暖服務(wù)電話：24小時火災(zāi)、保衛(wèi)服務(wù)電話： 醫(yī)院投訴電話：協(xié)調(diào)辦公室：鞏義市衛(wèi)生局投訴電話：7、“平安醫(yī)院”的九點要求是什么？答：（1）要切實加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)；（2）要強化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理；（3）要嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度；（4）要增進醫(yī)患溝通；（5）要規(guī)范投訴管理；（6）要做好預(yù)約診療服務(wù)；（7）要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機制預(yù)案；（8）要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度；（9）要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通，引導(dǎo)群眾理性對待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療損害的糾紛，增進社會各界對醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。相關(guān)負責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率90%。8、全國“無煙醫(yī)院評估標準”是什么？答：（1）成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)組織，將無煙機構(gòu)建設(shè)納入本單位發(fā)展規(guī)劃；（2）建立健全控?zé)熆荚u獎懲制度；（3）所屬區(qū)域有明顯的禁煙標識，室內(nèi)完全禁煙；（4）各部門設(shè)有控?zé)煴O(jiān)督員；（5）開展多種形式的控?zé)熜麄骱徒逃唬?）明確規(guī)定全體職工負有勸阻吸煙的責(zé)任和義務(wù)；（7）鼓勵和幫助吸煙職工戒煙；（8）所屬區(qū)域內(nèi)禁止銷售煙草制品；（9）醫(yī)務(wù)人員掌握控?zé)熤R、方法和技巧，對吸煙者至少提供簡短的勸阻指導(dǎo)；（10）在相應(yīng)科室設(shè)戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話。9、簡述國家衛(wèi)計委加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準”內(nèi)容？答：“九不準”包括：（1）不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤；（2）不準開單提成；（3）不準違規(guī)收費；（4）不準違規(guī)接受社會捐贈資助；（5）不準參與推銷活動和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告；（6）不準為商業(yè)目的統(tǒng)方；（7）不準違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品；（8）不準收受回扣；（9）不準收受患者“紅包”等。10、河南省醫(yī)療系統(tǒng)“以病人為中心”優(yōu)質(zhì)服務(wù)60條內(nèi)容是什么？答：（1）堅持以人為本，患者至上，全心全意為患者服務(wù)。（2）醫(yī)院向社會公開醫(yī)院執(zhí)業(yè)資質(zhì)、診療科目、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)價格、藥品及醫(yī)用高值耗材價格、按病種付費、便民惠民措施等信息，接受患者和社會監(jiān)督。（3）全年無節(jié)假日，天天應(yīng)診。（4）開展導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診服務(wù)，及時、主動、熱情、正確引導(dǎo)患者就醫(yī)。（5）設(shè)立門診服務(wù)臺，免費為患者提供各類信息咨詢服務(wù)。（6）免費為患者提供就診須知、就診流程、醫(yī)保流程、住院須知、健康教育等資料。（7）免費為患者提供輪椅、平車（推車）等設(shè)施，免費為患者測量血壓、體溫、脈搏，免費為患者提供飲用水、包裹寄存、針線包、老花鏡、筆、紙等便民服務(wù)。（8）對持有老齡部門頒發(fā)的老年人優(yōu)待證者，免普通門診掛號費。（9）門診設(shè)有明顯標示的殘疾人、軍人、老年人服務(wù)專用窗口。（10）門診、病房顯著位置設(shè)有醫(yī)院建筑平面圖、科室分布圖，電梯間設(shè)有樓層分布指引，清晰易懂。（11）.設(shè)立門診專家信息欄或?qū)＜倚畔⒉樵兿到y(tǒng)，通過網(wǎng)絡(luò)、宣傳板、電子顯示屏、觸摸屏、門診病歷手冊等多種方式公示醫(yī)師出診信息。（12）開展網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、手機短信預(yù)約、醫(yī)院現(xiàn)場預(yù)約、醫(yī)院自助預(yù)約及電話預(yù)約等多種形式預(yù)約掛號服務(wù)，預(yù)約患者優(yōu)先就診。（13）為老弱殘疾患者提供代掛號、陪診、陪檢、代交費、代取藥等服務(wù)。（14）優(yōu)化門診服務(wù)流程，實行門診劃價、收費“一站式”服務(wù)。（15）設(shè)立藥物咨詢窗口、咨詢服務(wù)臺或用藥咨詢熱線電話，義務(wù)提供患者用藥咨詢服務(wù)。（16）設(shè)立簡易門診、普通門診、專家門診，科學(xué)合理分流門診患者，滿足患者就診需要。（17）設(shè)立多學(xué)科綜合門診，為門診疑難病、多系統(tǒng)疾病患者提供全方位、多學(xué)科綜合診療服務(wù)。（18）門診醫(yī)師執(zhí)行“一醫(yī)一患”診查制度。男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進行診查時，須有護士或家屬陪伴（19）注重保護患者隱私，在門診診室、治療室、多人病房設(shè)置隔簾或采用屏風(fēng)隔擋等私密性保護設(shè)施。（20）門診設(shè)立寬敞、便捷、人性化的集中采血處（室），配備充足的專業(yè)人員，為患者提供高效、快捷的采血及報告發(fā)放“一站式”服務(wù)。（21）根據(jù)患者需要，提供檢查結(jié)果代郵寄、電話或網(wǎng)絡(luò)反饋服務(wù)。（22）根據(jù)患者就診情況，開展延時門診、夜間門診、日間病房、日間手術(shù)等服務(wù)。（23）預(yù)約掛號取號處（掛號室）提前上班，門診收費、調(diào)劑室(藥房)延時下班；根據(jù)門診就診量適時增開收費、取藥服務(wù)窗口；倡導(dǎo)在門診多個樓層設(shè)立分診刷卡（掛號）處、收費處，開展就診卡、醫(yī)保卡、銀聯(lián)卡等“即時結(jié)算”服務(wù)。（24）提倡在門診各診區(qū)、醫(yī)技科室等使用候診排隊提示系統(tǒng)，規(guī)范就診秩序，減少患者等候時間。（25）實行門、急診首診負責(zé)制，嚴謹推諉、拒診患者。（26）急診科實行24小時應(yīng)診制，對急危重患者實行“三先三后”，即：先就診、后掛號，先搶救、后交費，先住院、后辦手續(xù)。（27）急救綠色通道暢通，有急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、危重孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程。（28）為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效輔助檢查服務(wù)：血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間6小時；細菌學(xué)等檢驗項目（血培養(yǎng)及特殊培養(yǎng)除外）自檢查開始到出具結(jié)果時間4天；超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘；大型設(shè)備檢查項目自接到檢查申請單到出具檢查結(jié)果時間48小時；術(shù)中冰凍病理自接到離體組織（標本）到出具結(jié)果時間30分鐘。（29）放射科、放療科應(yīng)主動為患者提供更衣設(shè)施和放射防護設(shè)施（如鉛帽、鉛圍脖、鉛眼鏡、鉛圍裙等）。（30）按有關(guān)規(guī)定實施同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗檢查結(jié)果互認，避免重復(fù)檢查，不增加患者費用負擔(dān)。（31）倡導(dǎo)開展網(wǎng)絡(luò)自助充值、繳費、查詢、打印費用清單及檢驗結(jié)果等多種自助服務(wù)。（32）倡導(dǎo)推廣使用門診“一卡通”（醫(yī)卡通）就醫(yī)；倡導(dǎo)對享受醫(yī)保住院患者實行“先診療、后結(jié)算”服務(wù)。（33）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門提供“24小時”連續(xù)不間斷的急診服務(wù)。（34）提倡在門診、病房設(shè)置適量公用電話設(shè)施，提倡設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)區(qū)。 （35）醫(yī)院顯著位置公示醫(yī)院投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式及投訴電話，及時處理患者投訴和糾紛。（36）實行門診值班主任制度或院長接待日（或代理）制度，在門診大廳值班，及時協(xié)調(diào)解決患者就診中出現(xiàn)的問題及投訴。（37）門診候診區(qū)、醫(yī)技科室候診區(qū)、手術(shù)等候區(qū)配置適量的患者休息候診椅和健康宣教設(shè)施。（38）為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食服務(wù)，滿足患者治療需要，保證飲食安全。 （39）設(shè)立住院服務(wù)管理處，為住院患者提供24小時入、出院服務(wù)及咨詢服務(wù)，倡導(dǎo)分時段或床邊辦理出院手續(xù)。 （40）病區(qū)設(shè)立“健康教育宣傳欄”，為患者提供醫(yī)療健康宣教；免費為住院患者提供健康教育處方；住院患者健康教育覆蓋率100%。 （41）開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，病區(qū)（科室）公示分級護理標準、護理服務(wù)項目等。倡導(dǎo)開展志愿者服務(wù)，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。 （42）有保障住院患者醫(yī)療安全的防范措施和患者身份識別系統(tǒng)。 （43）尊重患者知情選擇權(quán)，落實患者手術(shù)前知情同意制度，向患者說明手術(shù)指征、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用和選擇、可能的并發(fā)癥及其他可選擇的診療方案等。 （44）提供安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者轉(zhuǎn)運、使用的可移動病床。（45）嚴格執(zhí)行收費標準，為患者提供住院費用“一日清單”、出院費用總清單或費用查詢設(shè)施。（46）開展出院患者回訪、隨訪服務(wù),了解患者康復(fù)情況，征詢對醫(yī)院的意見和建議并進行復(fù)診預(yù)約。 （47）開展患者滿意度調(diào)查及評價，定期召開工休座談會、醫(yī)患溝通座談會，廣泛收集患者意見或建議，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 （48）依照規(guī)定為住院患者提供便捷的病歷查詢、復(fù)印、蓋章等服務(wù)。 （49）醫(yī)院工作人員（包括實習(xí)、進修人員）規(guī)范著裝，佩戴胸卡，易于患者識別。病區(qū)(科室)設(shè)立醫(yī)師、護士信息欄，接受監(jiān)督。 （50）定期組織醫(yī)務(wù)人員進社區(qū)、下基層開展義診活動、衛(wèi)生支農(nóng)及科普防治宣傳活動，普及健康教育知識。（51）尊重患者（家屬）民族習(xí)慣和宗教信仰，尊重患者診療知情權(quán)。（52）醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，配置痰盂和分類盛放垃圾的容器。（53）完善無障礙設(shè)施，保持院內(nèi)通道及出入口通暢，方便殘疾人就醫(yī)。（54）院內(nèi)車輛停放有序，通道暢通。患者聚集處安排內(nèi)保巡邏。 （55）衛(wèi)生間衛(wèi)生、清潔、無味、防滑，設(shè)施完備。設(shè)置殘疾人及兒童使用設(shè)施，衛(wèi)生間內(nèi)設(shè)置掛鉤，方便患者懸掛輸液瓶等物品。 （56）公共區(qū)域配置手衛(wèi)生設(shè)施，滿足患者手衛(wèi)生需要。 （57）創(chuàng)建無煙醫(yī)院，有明顯的禁煙標示。開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)，對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。 （58）為患者普及消防安全常識，掌握基本消防安全技能和緊急疏散方法。 （59）有醒目的危險品、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等危險設(shè)施設(shè)置安全警示標示，保護患者安全。 （60）文明、廉潔行醫(yī)，禁止收受“紅包”，增進醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。11、領(lǐng)用的物品出現(xiàn)問題時應(yīng)怎么辦？遇節(jié)假日、星期天或夜間急需物品時應(yīng)怎么辦？聯(lián)系電話是多少？答：正常上班時間可直接將問題物品拿到相應(yīng)倉庫更換；遇節(jié)假日、星期天或夜間急需物品時，可與相應(yīng)倉庫聯(lián)系，聯(lián)系電話：后勤保障科98526，醫(yī)學(xué)裝備科98521，被服管理科99031，消毒供應(yīng)中心98505。我院所有物品供應(yīng)處均有人24小時值班。12、消防安全知識：（1） “四個能力”：檢查消除火災(zāi)隱患能力；組織撲救初起火災(zāi)能力；組織人員疏散逃生能力；消防宣傳教育培訓(xùn)能力。（2） “三懂三會”：懂基本消防知識，會查改火災(zāi)隱患；懂消防設(shè)施器材使用方法，會撲救初起火災(zāi)；懂逃生急救技能，會組織人員疏散。（3）“三會三化”：三會：會檢查消除火災(zāi)隱患、會撲救初起火災(zāi)、會組織人員疏散逃生。三化：管理標準化、標示明細化、宣傳常態(tài)化。（4）干粉滅火器的使用方法及注意事項：將滅火器提至火災(zāi)現(xiàn)場，拔出保險銷，緊握噴射軟管，壓下壓把，對準火焰根部掃射滅火，根據(jù)火情前后左右移動。即：一搖、二拔、三噴、四掃。注意事項：A、滅火器不能倒置或橫置使用。B、滅油類物質(zhì)火焰時，忌將滅火劑直噴油面。C、滅火器一經(jīng)開啟，無論滅火粉噴出多少，都必須再充滿。D、滅火器的存放環(huán)境溫度應(yīng)在20+55范圍內(nèi)。E、滅火器在運輸中為保障滅火器的正常使用及人身安全，嚴禁用滅火器進行嬉鬧、玩耍；嚴禁非專業(yè)人員（包括兒童）隨意開啟、拆卸。（5）如何正確報告火警？報警時，首先要沉著冷靜，不要驚慌；要講清楚起火單位、地址、燃燒對象、火勢情況，并將報警人姓名、所用電話號碼告訴消防隊以便聯(lián)系。報警后，本人或派人到通往火場的交通路口接應(yīng)消防車；正確報警，可為消防隊滅火爭取時間，減少損失。（6）場所內(nèi)消防設(shè)備設(shè)施有：滅火器、消火栓、消防卷簾、手動報警、電話報警、消防廣播、聲光報警、正壓送風(fēng)、排煙口等。（7）建筑物的安全疏散設(shè)施有：疏散樓梯、樓梯間、疏散走道和安全出口。（8）如何使用室內(nèi)消火栓？打開消防栓門并按下內(nèi)部火警按鈕；一人接好槍頭和水帶并跑向起火點；另一人接好水帶和閥門；逆時針轉(zhuǎn)動閥門至水噴出；進行滅火。13、什么叫突發(fā)公共事件？答：是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒、嚴重水災(zāi)、火災(zāi)、特大車禍、爆炸事故以及其他嚴重影響公眾健康的事件。14、工作人員“十要十不準”（1）要遵守紀律。不準遲到、早退、脫崗、串崗、酒后上崗。（2）要在崗履責(zé)。不準做與工作無關(guān)的事情，如吃零食、干私活、聚眾閑聊、玩電腦（手機）游戲、長時間接打手機。（3）要儀表端莊。不準衣冠不整、濃妝艷抹、佩戴首飾、長發(fā)過肩。（4）要文明禮貌。不準出現(xiàn)“生、冷、硬、頂、推”和與患者爭吵、打鬧等不良行為。（5）要合理收費。不準違犯物價政策和收費標準亂收費用。（6）要廉潔行醫(yī)。不準接受患者及家屬紅包、藥品、器械回扣和介紹病人到院外購藥、檢查。（7）要因病施治。不準違反診療原則開大處方、亂檢查、濫用藥，增加患者費用負擔(dān)。（8）要首問首診負責(zé)。不準在接診中推諉扯皮，延誤急、危、重癥患者的醫(yī)療救治。（9）要實事求是。不準弄虛作假開人情處方、人情假條、假處方、假證明。 （10）要團結(jié)協(xié)作。不準相互拆臺，說事生非影響工作。 對在督查工作中，發(fā)現(xiàn)違反以上條款的工作人員，每條罰款50-100元，并與科室質(zhì)控掛鉤，全院通報批評。15、院務(wù)公開的主要渠道有哪幾種形式？答：（1）職工代表大會；（2）院務(wù)公開欄；（3）適時召開的各種會議（院周會、科主任、護士長例會、科會）；（4）院內(nèi)網(wǎng)公告欄、通知欄；（5）門診自助查詢系統(tǒng)；（6）醫(yī)院網(wǎng)站等渠道向員工、社會公開信息。16、院務(wù)公開項目有哪些？(1)對社會公開:公開內(nèi)容：單位基本情況、服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、患者就醫(yī)須知。公開方式：院外網(wǎng)、門診大廳。 公開出診信息：院外網(wǎng)、門診大廳觸摸式電腦查詢系統(tǒng)、專家介紹欄、掛號窗口顯示屏。(2)對服務(wù)對象公開： 公開內(nèi)容:各種服務(wù)收費項目、標準、醫(yī)院投訴管理部門及其辦公地點、聯(lián)系方式，醫(yī)療糾紛處理途徑和程序。 公開方式: 醫(yī)療服務(wù)項目及價格公開：院外網(wǎng)、門診和住院大廳接觸式電腦查詢系統(tǒng)。 常用藥品的規(guī)格和價格：門診大廳的滾動式電腦顯示屏。 主要醫(yī)療服務(wù)項目的價格公開及價格監(jiān)督投訴電話，設(shè)立地點如下：門診一樓：檢驗科、放射科、CT室、核磁共振登記窗口前；急診科： 收費窗口前；門診三樓：超聲科、心電圖、內(nèi)鏡室；各病區(qū)走廊；意見箱：分別放置在門診樓服務(wù)臺、各病區(qū)護士站各設(shè)置一個。 醫(yī)療服務(wù)投訴：黨辦（門診六樓622號房） 電話：醫(yī)療質(zhì)量投訴及糾紛處理：協(xié)調(diào)辦公室（1號樓六樓門口）電話： 物價投訴：審計科（門診六樓635號房） 電話：（3）對內(nèi)部職工公開：公開內(nèi)容：重大決策、重要人事任免、重大項目安排及大額資金使用情況，職工權(quán)益，藥品、設(shè)備等物資購置，基本建設(shè)及房屋修繕，其他支出等情況。公開方式：職代會、院內(nèi)網(wǎng)站17、醫(yī)院績效分配方案（1）分配原則：按照按勞分配、重實績、重貢獻、向一線及優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜的原則，根據(jù)按崗定酬、按業(yè)績定酬的精神，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績效考核為基礎(chǔ)的績效工資制度。（2）績效考核依據(jù)：醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案，醫(yī)院績效分配方案（3）考核指標：藥占比、抗菌藥物合理應(yīng)用等省衛(wèi)生廳規(guī)定的“十大指標”及經(jīng)濟收入指標。（4）考核組：質(zhì)量考核有醫(yī)療質(zhì)量管理控制組、護理質(zhì)量管理控制組、醫(yī)院感染管理控制組、服務(wù)質(zhì)量管理控制組、綜合管理質(zhì)量控制組和6S管理控制組。經(jīng)濟收入以信息科軟件提供的數(shù)據(jù)為主。（5）公開形式：以質(zhì)量管理簡報在院內(nèi)網(wǎng)下發(fā)；每月召開質(zhì)量安全與經(jīng)濟運營分析會等。18、醫(yī)院內(nèi)監(jiān)控使用和規(guī)定 （1）醫(yī)院內(nèi)有明確的監(jiān)控管理制度及調(diào)閱程序。（2）醫(yī)院監(jiān)控管理制度中明確規(guī)定：嚴禁非監(jiān)控室人員隨意進入監(jiān)控室，未經(jīng)批準不得隨意調(diào)取監(jiān)控錄像。遵守醫(yī)院及科室相關(guān)保密規(guī)定，不得泄露醫(yī)院保密信息。涉及刑事案件的必須經(jīng)過上級公安機關(guān)允許，才能調(diào)閱與拷存。（3）醫(yī)院內(nèi)監(jiān)控進行24小時圖像記錄，保存時間不少于715天。19、醫(yī)院內(nèi)危險品安全管理的監(jiān)管部門是哪里？涉及危險品的管理科室有哪些？答：保衛(wèi)科是醫(yī)院內(nèi)危險品安全管理的監(jiān)管部門；涉及危險品管理的重點科室有：藥劑科、醫(yī)學(xué)裝備科、后勤保障科、檢驗科、病理科、腫瘤科、營養(yǎng)科及所有臨床、醫(yī)技科室。第二節(jié)：重要制度與規(guī)范1、醫(yī)院管理方面的主要法律法規(guī)有哪些？答：醫(yī)療機構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例、執(zhí)業(yè)藥師資格考試實施辦法、醫(yī)師定期考核管理辦法病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、醫(yī)師定期考核管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療事故處理條例、中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國母嬰保健法、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)廢物管理辦法、中華人民共和國獻血法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等。2、醫(yī)療人員應(yīng)掌握的主要醫(yī)療制度有哪些？答：（1）我院醫(yī)師手冊中的“十八項醫(yī)療核心制度”（2）醫(yī)院感染管理制度、患者安全目標及相關(guān)制度 。 （3）二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則中新制定的制度如：非計劃再次手術(shù)管理制度、高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)分級管理制度、患者病情評估管理制度、住院時間超過30天的患者管理與評價制度、醫(yī)療風(fēng)險管理預(yù)案、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序等。3、護理人員應(yīng)當(dāng)掌握的主要制度有哪些？答：（1）我院護士手冊中的“十四項護理核心制度”及與本科相關(guān)的制度、流程及應(yīng)急預(yù)案。（2）醫(yī)院感染管理制度。（3）臨床護理實踐指南。（4）患者安全目標及相關(guān)制度。4、臨床、醫(yī)技科室負責(zé)人應(yīng)當(dāng)掌握的內(nèi)容有哪些？答：本科室工作職責(zé)、負責(zé)人崗位職責(zé)、人員結(jié)構(gòu)、科室建設(shè)情況、專業(yè)特色及發(fā)展情況、前5位病種、前5位手術(shù)、工作數(shù)量及工作質(zhì)量指標、臨床路徑開展情況、單病種質(zhì)量控制情況、科室質(zhì)量與安全管理小組開展活動及質(zhì)量持續(xù)改進情況、科室遠景規(guī)劃、科研方向、本年度不良事件改進情況等。5、患者安全目標的十項內(nèi)容是什么？答：（1）嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性；（2）嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；（3）嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；（4）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；（5）提高用藥安全；（6）建立臨床實驗室“危急值”報告制度；（7）防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生；（9）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；（10）鼓勵患者參與醫(yī)療安全。要求：醫(yī)務(wù)人員對患者安全目標的知曉率95%。6、患者安全目標第十項鼓勵患者參與醫(yī)療安全目標的相關(guān)制度有哪些？答：我院規(guī)章制度匯編中，查對制度（P144）、患者身份識別制度（P152）、關(guān)于尊重和維護患者合法權(quán)益的制度和措施（P233）、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理規(guī)定（P969）、醫(yī)患溝通制度（P970）、健康教育制度（P971）等。7、如何進行患者的有效身份識別？（1）患者身份證+住院號；（2）對無法進行患者身份確認的無名患者，需在“腕帶”上注明“無名氏+序號（就診順序號）作為身份識別信息；（3）門診患者：姓名+年齡+門診ID號。8、影響患者安全的因素有哪些？答：醫(yī)務(wù)人員方面 、患者及其家屬方面、醫(yī)療環(huán)境方面、醫(yī)院感染方面、藥物的副作用、醫(yī)療設(shè)備故障、醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性。9、醫(yī)療安全（不良）事件的性質(zhì)類別與定義？答：（1）級（警告事件）：是指患者非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（2）級（不良事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。（3）級（未造成后果的事件）：雖然發(fā)生錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理即可完全康復(fù)。（4）級（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)并修正錯誤，未形成事實。10、醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件報告的原則是什么？答：（1）、級事件屬于必須報告的范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院醫(yī)療事故處理條例及衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定執(zhí)行。（2）、級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。醫(yī)院鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動、非處罰性上報醫(yī)療安全（不良）事件，及時從醫(yī)院運作系統(tǒng)方面查找原因、改進流程，形成良好的質(zhì)量改進與患者安全的醫(yī)院文化。11、何謂醫(yī)療安全（不良）事件？答：醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。常見有：藥物不良反應(yīng)、病員意外傷害、醫(yī)療失誤或缺陷、發(fā)現(xiàn)特殊傳染性疾病和院內(nèi)感染事件。12、與我院形成對口支援的醫(yī)院是哪里？答：上級醫(yī)院是：河南省人民醫(yī)院。下級醫(yī)院是：鞏義市小關(guān)衛(wèi)生院。13、與我院協(xié)作的醫(yī)院有哪些醫(yī)院？答：河南省人民醫(yī)院，河南省腫瘤醫(yī)院，河南省胸科醫(yī)院。14、我院的重點學(xué)科有哪些？答：神經(jīng)內(nèi)科是鄭州市重點培育學(xué)科。15、我院是否具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)？住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地有哪幾個？答：我院是鞏義市唯一的臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地。第三章 “二甲復(fù)審”要求各部門人員需掌握的內(nèi)容第一節(jié) 醫(yī)院全體人員應(yīng)知曉的內(nèi)容1、各級各類人員熟悉并遵守規(guī)章制度，知曉本部門、本崗位的履職要求。2、醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。3、醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。4、醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務(wù)員工知曉率80%。5、開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達到95%。6、停電時的對策程序知曉率達到100%。7、醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率95%。（規(guī)定每百張床位年報告20件）8、員工對患者安全目標的知曉率90%。9、有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，相關(guān)人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率95%。10、傳染病處置流程知曉率95%。11、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性95%，洗手正確率95%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%；手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。12、員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率95%。13、各部門和員工對相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率90%。14、多種渠道和方式公開“三重一大”（醫(yī)院的重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用）信息，職工知曉率80%。15、科室員工對本科室計劃的主要目標知曉