暈厥的鑒別診斷.ppt

暈 厥,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 朱華民,一、幾個(gè)概念,暈厥是突然發(fā)生的、短暫、自限性的意識(shí)障礙,是由于大腦一時(shí)性廣泛供血不足所致. 眩暈是多個(gè)系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)所引起的主觀感覺(jué)障礙. 昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙.,二、暈 厥,暈厥的病因大致分為四類(lèi): 1、血管舒縮障礙 主要是血管迷走神經(jīng)性暈厥 體位性低血壓暈厥。 2、心臟病 3、腦血管疾病 4、血液成分異常 此四類(lèi)暈厥中以是血管迷走神經(jīng)性暈厥最為常見(jiàn),而心律失常所致的暈厥最為嚴(yán)重。,三.血管舒縮障礙性暈厥,血管舒縮障礙（神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥綜合癥）所致的暈厥有: (一) 血管迷走神經(jīng)性暈厥 (二) 直立性暈厥 (三) 頸動(dòng)脈竇綜合征 (四) 排尿性暈厥 (五) 咳嗽暈厥,四(1)、血管迷走神經(jīng)性暈厥,血管迷走神經(jīng)性暈厥又稱(chēng)單純性暈厥. 診斷要點(diǎn): 暈厥發(fā)作多有明顯誘因,暈厥前有短暫的前驅(qū)癥 狀; 暈厥最常發(fā)生于直立位或坐位; 暈厥時(shí)血壓下降,心率減慢而微弱,面色蒼白持續(xù)至?xí)炟屎笃? 恢復(fù)較快,無(wú)明顯后遺癥; 5. 多發(fā)生于體弱的年輕女性;,四(2)、血管迷走神經(jīng)性暈厥,發(fā)生血管迷走神經(jīng)性暈厥的原因,可能是由于各種刺激 ( 疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血等,在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況更易發(fā)生 ) 通過(guò)迷走神經(jīng)反射,引起短暫的身體血管床的擴(kuò)張,外周血管阻力降低,回心血量減少,因而心輸出量減少,血壓下降,導(dǎo)致暫時(shí)性廣泛性腦血流量減少所致,五、直立性暈厥,直立性暈厥所致的暈厥發(fā)生于病人采取直立位或持久站立時(shí) 生理性障礙 長(zhǎng)期站立的年輕人，孕婦及長(zhǎng)期臥床的人驟然起立時(shí) ，藥物作用及交感神經(jīng)截除術(shù)后 氯丙嗪、胍乙啶、左旋多巴等藥物或交感神經(jīng)截除術(shù)后,六、頸動(dòng)脈竇性暈厥,由于各種壓迫頸動(dòng)脈竇的動(dòng)作如頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)，衣領(lǐng)過(guò)緊等均可誘發(fā)暈厥或伴有抽搐發(fā)作. 頸動(dòng)脈竇過(guò)敏的原因常見(jiàn)是局部動(dòng)脈硬化,其他如動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈竇周?chē)牟∽內(nèi)缌馨徒Y(jié)炎、淋巴結(jié)腫大、腫瘤、疤痕,七、排尿性暈厥,發(fā)生于排尿時(shí)或排尿結(jié)束時(shí)的暈厥稱(chēng)為排尿性暈厥。 絕大多數(shù)見(jiàn)于男性,多在于 20 - 30 歲,最常在午夜醒來(lái)小便時(shí) ( 清晨或午睡起床也可發(fā)生 )。 暈厥前多無(wú)不適,或僅有極短暫的頭暈、眼花、下肢發(fā)軟等感覺(jué). 可自行蘇醒,醒后多無(wú)后遺癥。 由于暈厥發(fā)生在小便時(shí),診斷不難。,八、咳嗽性暈厥,此類(lèi)病人以 40 60 歲的男性為多,常有慢性肺部疾病,如支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫等. 病人在劇烈咳嗽后突然意識(shí)喪失數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘自行恢復(fù).少數(shù)在暈厥前有頭昏、眼花、面色蒼白或出汗等,過(guò)后多無(wú)不適.,九（1）、心源性暈厥,心源性暈厥是由于心臟病時(shí)心輸出量減少或心臟停搏,導(dǎo)致腦缺氧而發(fā)生. 其原因可由于嚴(yán)重心律失常、心排血受阻、心肌缺血等所致. 心源性暈厥的嚴(yán)重者稱(chēng)急性心源性腦缺血綜合征 - 阿-斯氏綜合征 . 一般心搏停止 510 秒便引起暈厥,停搏 15秒以上便產(chǎn)生暈厥和抽搐. 發(fā)作前可無(wú)不適或有數(shù)秒鐘的頭暈、眼花、胃部不適可發(fā)生于任何體位.,九（2）、心源性暈厥,(一) 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性心房纖顫 (二) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 (三) 主動(dòng)脈瓣狹窄 (四) 先天性心臟病某些類(lèi)型 (五) 原發(fā)性心肌病 (六) 心絞痛和心肌梗死 (七) 左房粘液瘤、左心房血栓形成,九（3）、心源性暈厥,心律失常是預(yù)測(cè)心源性暈厥和死亡危險(xiǎn)性獨(dú)立因素，異常表現(xiàn)： 1.雙束支阻滯。 2.室內(nèi)阻滯。 3.莫氏型房室阻滯。 4.心率50/分或竇房阻滯。 5.長(zhǎng)Q-T間期。 6.右室心肌病。 7.心肌梗死Q波。 8.Brugada綜合癥。,十（1）、腦血管病性病,腦血管病性暈厥是由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙,導(dǎo)致一時(shí)性廣泛腦供血不足所致. 腦血管病性暈厥與血管舒縮障礙性暈厥不同,血管舒縮障礙性暈厥大多由于各種原因通過(guò)神經(jīng)放射,引起血壓下降,心率減慢心輸出量減少,腦供血不足所致. 腦血管病性暈厥須與癲癇小發(fā)作,癔病發(fā)作等鑒別.后二者并非真正暈厥.,十（2）、腦血管病性暈厥疾病,癲癇小發(fā)作在發(fā)作時(shí)多無(wú)跌倒;無(wú)明顯血壓改變及蒼白;發(fā)作及終止較快;發(fā)作后可繼續(xù)活動(dòng);腦電圖出現(xiàn)棘慢波 ( 暈厥只出現(xiàn)慢波 ). 癔病表現(xiàn)的意識(shí)喪失并非真正的意識(shí)喪失,而是意識(shí)范圍的縮窄.其發(fā)作可因暗示而終止或加強(qiáng),發(fā)作時(shí)血壓及脈搏往往無(wú)改變.,十（3）、 腦血管病性暈厥疾病,(一) 腦動(dòng)脈粥樣硬化 (二) 偏頭痛 (三) 短暫性腦缺血發(fā)作,十一、一過(guò)性腦供血不足發(fā)作,一過(guò)性腦供血不足發(fā)作是腦的局部或全腦的一過(guò)性急劇血循環(huán)障礙,表現(xiàn)為多種神經(jīng)學(xué)病癥群. 發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘. 由于損害的血管不同而癥狀也多樣化: 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)受損表現(xiàn)為偏癱、偏身麻木、偏盲、語(yǔ)言障礙、暈厥等; 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)受損表現(xiàn)為眩暈、視覺(jué)障礙、面部及肢體麻木、四肢輕癱、暈厥等.,十二、血液成分異常,( 一) . 低血糖狀態(tài) ( 二) . 過(guò)度換氣綜合癥 ( 三). 重癥貧血,十二（1）、低血糖,低血糖的主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要依靠葡萄糖作為能量來(lái)源,當(dāng)其供應(yīng)不足或腦組織對(duì)葡萄糖的利用發(fā)生障礙時(shí),便會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)的正常活動(dòng). 以交感神經(jīng)及腦功能障礙最為明顯,可出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花、饑餓感、軟弱無(wú)力、四肢震顫、復(fù)視、瞳孔擴(kuò)大、心悸、血壓上升及四肢濕冷,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)精神恍惚、說(shuō)話(huà)不清、失定向力及意識(shí)朦朧,呈酒醉狀態(tài),不能行動(dòng),憂(yōu)郁或狂躁不安,意識(shí)喪失,肌張力加強(qiáng)及抽搐,甚至昏迷.,十二 ( 2) 、過(guò)度換氣綜合癥,情緒緊張或癔病發(fā)作引起呼吸增強(qiáng)與換氣過(guò)度,二氧化碳排出量增加,可導(dǎo)致呼吸性鹼中毒而引起腦部毛細(xì)血管收縮,使腦細(xì)胞缺氧.,十二（3）、重癥貧血,重癥貧血病人可因血氧低下而在用力時(shí)發(fā)生暈厥.,鑒別診斷,暈厥在臨床上應(yīng)與昏迷、眩暈鑒別,還應(yīng)與顱腦外傷鑒別. 顱腦外傷可發(fā)生短暫的意識(shí)喪失,但有外傷史及神經(jīng)系統(tǒng)檢查所得的陽(yáng)性體征. 血壓降低是暈厥的普遍現(xiàn)象,臨床上暈厥與休克有時(shí)并無(wú)明確界限,其鑒別主要在于休克早期意識(shí)仍清楚,或僅表現(xiàn)精神遲鈍,周?chē)h(huán)衰竭的癥狀比暈厥更為明顯而持久.,輔助檢查 1、心電圖與24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。 2、超聲心動(dòng)圖。 3、血糖和血紅蛋白測(cè)定。 4、腦電圖、頭部CT和磁 共振。 5、電生理檢查。 6、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 7、頸動(dòng)脈竇按摩誘發(fā)試驗(yàn)與傾斜試驗(yàn)。,急診處理（一） 現(xiàn)場(chǎng)處理 （1）平臥體位。 （2）保持呼吸道通暢、吸氧。 （3）糾正心律失常和低血壓。 （4）心源性暈厥