早產(chǎn)兒感染的防治.ppt

新生兒感染的防治,南寧市婦幼保健院新生兒科 張樹英,新生兒感染的概況,全球每年有160萬新生兒死于感染性疾病。 發(fā)達國家：先天畸形、早產(chǎn)兒、呼吸、窒息 我國：感染、呼吸、窒息、早產(chǎn)兒 ； 發(fā)展中國家，新生兒院內感染的發(fā)生率比發(fā)達國家 高320倍； 我院2010年：（肺炎51例，敗血癥23例，21）。,新生兒感染的危害： 危害健康，增加痛苦，增加醫(yī)療成本； 衡量NICU質量的重要指標； 引起早產(chǎn)兒其它疾病如膽汁淤積綜合征、貧血、 ROP、BPD、 PVL等的誘因和導致死亡的重要原因； 影響患兒的遠期預后（體格、智力等）,新生兒易感的內在因素： 根本原因： 免疫系統(tǒng)未發(fā)育成熟； 胎齡越小，免疫系統(tǒng)越不成熟。,1、免疫功能： 1）B細胞及其免疫球蛋白： IgG：人體血清免疫球蛋白的主要成分，占70-75%； 調理作用； 中和毒素； 中和病毒； 在機體抗感染過程中起重要作用；,出生時新生兒體內的IgG均來自母親， 但與胎齡相 關，足月兒出生時 高于母親的5%10%，胎齡越小， IgG水平越低； 生后3 個月開始合成，3-5 歲接近成年人水平。,母體中的一些特異性IgG抗體，如百日咳、 麻疹和 風疹等抗體，可轉運到胎兒。 非IgG抗體如G桿菌的抗體（大腸桿菌抗體） 不能透過胎盤屏障， 新生兒易患G桿菌感染。 靜丙從人體血液提取，主要成分為IgG及少許IgA。,IgM： 是高效能的抗生物抗體，殺菌、溶菌、促吞噬和 凝集作用比IgG 高500- 1000 倍， 新生兒首先產(chǎn)生IgM ； 在自身（自身免疫性疾病）或外源性抗原（如宮內 感染時）刺激下產(chǎn)生低親和力、 低特異性的抗體。 女嬰的IgM水平比男嬰高30%（男嬰感染高于女嬰）,IgA： 分血清型和分泌型兩種 血清型IgA可介導調理吞噬作用； 分泌型IgA（SIgA） 是粘膜的重要屏障，覆蓋在鼻、咽、氣管、腸和膀胱 粘膜的表面，抑制微生物附著，減緩病毒繁殖，防止病 原體入侵。 初乳中含有分泌型的sIgA 。,2）T細胞及其細胞因子： 新生兒具有成熟胸腺細胞和原始外周T細胞，但功能不 成熟， 形成的腫瘤壞死因子和-干擾素少，分別為成 人50%和10%20%；,腫瘤壞死因子： 能殺傷和抑制腫瘤細胞；促進中性粒細胞的吞噬， 抗感染； -干擾素： 有激活吞噬細胞和抑制病原微生物在細胞內復制的功 能。 缺乏不能抵御細胞內病原體如病毒、弓形體、李 斯特菌和傷寒桿菌等感染。,3）自然殺傷細胞（NK細胞） 具有自 然溶解某些感染了病毒的細胞（如單純皰疹病 毒、CMV和HIV）的活性。 在新生兒期， NK細胞約占淋巴細胞10%， 且功能低下，導致NK細胞抗體依賴的細胞毒作用 （ADCC）較弱，在早產(chǎn)兒甚至缺失。,4）補體系統(tǒng)：母體的補體成分不能經(jīng)胎盤轉運 至胎兒，多數(shù)補體在胎兒時期即由胎兒本身合成； 新生兒時期，補體C3、C4和C5的濃度僅為 成人的50%60%；B因子和備解素為成人35%40%。 早產(chǎn)兒濃度更低。,2、新生兒皮膚屏障機能發(fā)育不完善： 上皮細胞間互相聯(lián)系不緊密，疏松易脫 落； 角化層薄，易受損傷； 皮下血管豐富，易成為細菌入侵的門戶。,3、其他： （1）喂養(yǎng)與免疫：母乳中含有大量的細胞成分 （吞噬細胞及淋巴細胞）補體、溶菌酶、乳鐵蛋白 和免疫球蛋白（ sIgA為主），在新生兒的防御機制 中發(fā)揮了重要作用。 早產(chǎn)兒不能及時母乳喂養(yǎng)，減少了免疫物質的來 源，尤其 sIgA 的不足易導致呼吸道及消化道染 。,（2）菌叢與免疫： 腸道菌群作為抗原刺激， 可促進免疫系統(tǒng)的 發(fā)育與成熟； 腸道正常菌叢還具有抑制外來細菌的作用；,胎兒娩出后即進入正常的有菌環(huán)境，48小時 后消化道正常菌叢形成； 早產(chǎn)兒因禁食及置于NICU相對無菌的環(huán)境 中，使正常的腸道優(yōu)勢菌叢建立延遲，不利于免 疫功能的成熟。,影響新生兒免疫狀態(tài)的因素： 宮內感染： 如胎兒在宮內感染風疹病毒、CMV和皰疹病毒， 都會不同程度的影響體液和細胞免疫的發(fā)育進程。 營養(yǎng)狀態(tài)： 新生兒營養(yǎng)不良時，淋巴組織萎縮，T淋巴細胞 減少，細胞免疫功能下降，抗體產(chǎn)生減少，補體低。 貧血、鐵缺乏則白細胞殺菌力減弱；維生素B6缺乏可 導致胸腺萎縮；維生素A、B2、C缺乏則屏障作用降 低，維生素E致免疫功能低下。,喂養(yǎng)情況： 母乳中含有大量的免疫因子母乳喂養(yǎng)者感染 率低于人工喂養(yǎng)者。 菌叢與免疫： 長期禁食，或服用廣譜抗生素均不利于免疫 功能的成熟。 孕周、體重及免疫： 早產(chǎn)低出生體重兒IgG、補體活性與C3水平低下； 細胞吞噬力弱，氣管分泌的IgA及溶菌酶少。,新生兒易感的外在因素 1、醫(yī)源性交叉感染：醫(yī)務人員的手、醫(yī)療器械 醫(yī)務人員手污染，洗手制度不嚴格，患兒多，工 作人員少，工作量大的情況下更為突出； 忽視對喂奶用具的清潔消毒，配奶、 包被、毛 巾、光療箱等護理用具的管理都是院內感染的醫(yī)源 性因素。 新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與 物流相互交叉；,2、侵入性操作： 如呼吸機的應用、氣管插管、 反復吸痰，洗胃，各種留置通路的建立都增加了皮 膚、粘膜損傷的機會，改變了呼吸道的環(huán)境，增加 了感染的機會。 3、長期廣譜抗生素的應用，造成正常菌群的 紊亂，NICU的新生兒均為高危重癥兒，廣譜抗生 素的應用比較普遍，抗生素抗菌譜越廣，發(fā)生菌群 失調的可能性越大，易于招致更具致病性或耐藥菌 株的定植。,感染的途徑： 產(chǎn)前感染：母孕期血內有細菌時可經(jīng)胎盤感染胎兒； 產(chǎn)時感染：胎膜早破、產(chǎn)程延長，細菌上行污染 羊水，或胎兒通過產(chǎn)道時吸入，吞入細菌使胎兒感染 ； 產(chǎn)后感染 （1）接觸傳播： 護理人員的手 ，手衛(wèi)生制度不嚴格，感染的概率就大； 接觸患兒的護理用品及治療器械消毒不嚴格。,（2）空氣傳播：是新生兒感染最重要的傳播途徑之一 空氣不流通、溫度過高、濕度過大利于微生物繁殖； 人員流動過多，帶動氣流，許多致病微生物附著在 塵埃或飛沫小滴上，污染空氣新生兒抵抗力弱 感 染。 （3）血行傳播：新生兒皮膚屏障不完善， 角化層薄嫩，易受損傷，皮下血管豐富，易成為細菌入 侵的門戶。,新生兒感染的特點： 敗血癥和呼吸道感染多見 臨床癥狀不典型：體溫改變、血糖異常、血氣 異常、呼吸改變、喂養(yǎng)不耐、反應低下、體重不長。 病情變化快、進展迅速，易惡化。,1、 敗血癥 （1） 早發(fā)型（EOS），發(fā)生于生后0-7天）； 新生兒發(fā)病和死亡的主要原因； EOS發(fā)生率為1-4 活產(chǎn)兒； ELBW早產(chǎn)兒EOS發(fā)生率是正常出生體重新生 兒的10倍；,新生兒EOS危險因素： 羊膜早破大于1224h； 母孕后期有發(fā)熱和絨毛膜炎病史； 出生時Apgar評分低并有搶救史； 早產(chǎn)、雙胎。,病原學： 8090年代發(fā)達國家的資料表明敗血癥的主要病 原菌為GBS，大腸桿菌、李斯特菌、凝固酶陰性的 葡萄球菌以及假單胞菌； 發(fā)展中國家，極早（1224小時）發(fā)生的敗血 癥主要為母產(chǎn)道內菌叢即革蘭氏陰性菌為主，如大 腸桿菌、克雷伯桿菌、和少量的GBS；,EOS常見的細菌： 革蘭氏陰性菌與革蘭氏陽性細菌幾乎占同樣數(shù)量； 主要病原菌包括大腸桿菌、克雷伯桿菌、 脆弱擬 桿菌（厭氧菌）， 少見的有李斯特假單胞菌和檸檬酸 細菌屬 以及葡萄球菌、綠色鏈球菌、腸球菌也可引起 EOS，但多見于醫(yī)院內感染； 真菌引起的EOS主要見于早產(chǎn)兒。,（2）晚發(fā)型（ LOS ）發(fā)生于生后8-90天； 正常足月兒社區(qū)感染 ； 早產(chǎn)兒在NICU發(fā)生的感染，醫(yī)院內感染。 NICU大多數(shù)LOS發(fā)生于VLBW早產(chǎn)兒，美國NICHD （國家兒童保健和人類發(fā)育研究所 ）新生兒研究協(xié)作 網(wǎng)1998-2000年資料顯示：出生3天后，21%的VLBW 早產(chǎn)兒至少發(fā)生一次血培養(yǎng)證實的敗血癥， 感染患兒 的死亡率為17-18%，非感染患兒死亡率為7%。,早產(chǎn)兒發(fā)生LOS的危險因素： （1） BW750克； （2）中心靜脈插管； （3）延遲腸道喂養(yǎng)； （4）機械通氣； （5）早產(chǎn)兒并發(fā)癥：PDA、NEC、BPD、貧血 隨中心動靜脈置管、靜脈營養(yǎng)、機械通氣時間的 延長，發(fā)生LOS的危險性增加,LOS的病原菌：據(jù)美國報道： （1）近50%由凝固酶陰性的葡萄球菌（CONS） 引起； （2）22%由其它細菌引起，包括革蘭氏陽性菌 （如GBS、金葡菌、腸球菌等）；與EOS比較，晚 發(fā)型GBS 90%由GBS型引起，更容易發(fā)生腦膜炎。 且因GBS引起腦膜炎的殘廢率為20-25%，成活者有 覺喪失、嚴重腦損傷等嚴重后遺癥 。 （3）18%由革蘭氏陰性菌引起，革蘭氏陰性菌感 染者死亡率為40%，克雷伯菌、假單胞菌、腸桿菌 和沙雷氏菌；,（4）12%為真菌感染（白色念球菌和近平滑念珠 菌），真菌感染死亡率為30%；,發(fā)病機制： 細菌毒素對全身各系統(tǒng)尤其是受累臟器、細胞的直接 毒性損害作用； 各種炎性介質和細胞因子如腫瘤壞死因子、降鈣素 原、活化體、血小板活化因子、以及多種白細胞介素等 引起炎性反應和臟器功能損害； 在成熟新生兒尤其在重癥感染的新生兒中，炎性介 與白細胞因子已成為引起SIRS與MODS的主要病因機制。,臨床表現(xiàn)： 可表現(xiàn)無臨床表現(xiàn)的菌血癥、全身感染、肺炎、和/ 或腦膜炎； 呼吸窘迫是最常見的表現(xiàn)； 其它非特異性表現(xiàn)：激惹、嗜睡、體溫不穩(wěn)定、內環(huán)境不穩(wěn)定、（血糖異常、代酸）循環(huán)灌注差、低血壓、心率快、黃疸、肝脾腫大等； 胃腸道表現(xiàn)：納差、嘔吐、腸梗阻； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可表現(xiàn)驚厥、呼吸暫停； 嚴重者可出現(xiàn)感染性休克、DIC，表現(xiàn)淤點、淤斑等。,大多數(shù)全身念珠菌感染發(fā)生于VIBW早產(chǎn)兒 ， 多發(fā)生在出生3周后。早期非特異性表現(xiàn)為主。 皮膚念珠菌病可表現(xiàn)為嚴重廣泛的皮膚脫屑； 肺部真菌感染可單獨發(fā)生或為播散感染，表現(xiàn) 為嚴重肺炎； 侵襲性念珠菌病與VLBW早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)不良預 后有關，且ROP閾值病變發(fā)生率高； 念珠菌可引起腦膜炎和腦膿腫，也可累及腎 臟、心臟、關節(jié)和眼（眼內炎）；,實驗室檢查： 1、細菌學檢查 （1）血培養(yǎng)：抗生素應用前采取標本；防止血 標本污染；血量越大，培養(yǎng)的陽性率越高，一般要 求血量為3ml，最少1ml。 （2）分泌物涂片：在送培養(yǎng)的同時留取體液 或分泌物如CSF、痰液、胃液、鼻咽分泌物、臍 部膿性分泌物進行涂片找致病菌。,（3）免疫學診斷：用已知的抗體測體內未知的 抗原，包括凝集反應、沉淀反應等方法， 病原學的 早期診斷。 （4）分子生物學診斷：近年發(fā)展起來的技術， 具有快速、準確的特點。質粒分析、探針、PCR 等；,2、血常規(guī)及分類： （1）血常規(guī)可見白細胞升高且以未成熟粒細胞 為主，或白細胞降低（5000），中性粒細胞絕對 計數(shù)1500。中性粒細胞的減少比增多更有價值但 最初血常規(guī)和分類可正常，12-24小時后復查有助于 診斷； （2）血小板減少100109/L,3、 （1） C-反應蛋白（CRP），炎癥反應發(fā)生后68 小時后即升高， 3648小時達峰值， 炎癥控制后 其濃度下降，對診斷有價值，有助于監(jiān)測治療的效 果及指導療程。 （2）血沉增快15mm/h （3）血清降鈣素原（PCT），細菌感染時，由細菌內毒素誘導產(chǎn)生，出現(xiàn)早于CRP。較CRP和WBC等有更高的特異性和敏感性。0.2ug/L為臨界值。,4、其它： （1）高血糖或低血糖、代謝性酸中毒 。 （2）較嚴重的患兒可出現(xiàn)DIC表現(xiàn) （3）腦脊液檢查：臨床高度懷疑敗血癥的患兒， 如病情較穩(wěn)定，應在使用抗生素前進腰穿檢查； 如病情不穩(wěn)定，可先 使用抗生素待病情穩(wěn)定 后進行腰穿檢查或在培養(yǎng)及臨床證實為敗血癥后行 腰穿。 （4）尿培養(yǎng)，如尿路感染應進行腎臟影像學檢查。,（5）在特殊季節(jié)，應檢查氣管內分泌物以明確有 無RSV、副流感病毒感染。 （6）伴呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)的患兒進行X線檢查，新 生兒肺炎（尤其是由GBS引起者）可伴原發(fā)性或 繼發(fā)性肺表面活性物質缺乏。 （7）LOS疑真菌感染時：相關檢查,治療： 1、抗感染： 對癥狀較輕者和敗血癥可能較小的患兒，可進行 血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)檢查，密切觀察，等血常規(guī)、 CRP結果決定是否用抗生素治療； 如血常規(guī)異常或患兒臨床表現(xiàn)加重，則可開始經(jīng)驗 性抗生素治療，選擇覆蓋引起感染的常見細菌，常用 內酰胺類和氨基糖甙類抗生素；,敗血癥療程為10-14天; 腦膜炎治療21天（療程從 證實細菌對抗生素 敏感開始計算）。 中心靜脈導管留置引起的感染，在血培養(yǎng)陽性時 即刻拔出導管則感染的并發(fā)癥較少，尤其是金黃色 葡萄球菌和革蘭氏陰性菌感染時。,2、對癥支持治療：包括呼吸支持（吸氧、機械通 氣、PS）、循環(huán)支持（擴容和血管活性藥物 ）、糾正 酸中毒、抗驚厥、營養(yǎng)支持等。 3、免疫調節(jié)劑： 嚴重感染（主要是革蘭氏陰性桿菌感染） 1）交換輸血、粒細胞輸注； 2）單劑IVIG：早產(chǎn)兒750mg/kg，足月兒1g/kg。,預防 1、切斷傳播途徑 1）空氣的消毒： NICU 通風換氣、清潔消毒； 保持室溫（24 26）； 濕度控制在55%65%之間； 定期進行環(huán)境細菌學監(jiān)測。 2） 手衛(wèi)生，醫(yī)務人員手染菌直接關系到院內感染發(fā)病率，嚴格執(zhí)行手消毒措施， 手消毒劑，手表細菌培養(yǎng)5cfu/cm2，無沙門氏菌。,3）護理用品的消毒： 新生兒被服、小毛巾消毒后使用； 喂奶用具一人一用一消毒； 暖箱、光療箱定時消毒； 新生兒出院后所用過的物品及床單全部更換消毒。,2、呼吸道的管理： 抬高患兒頭肩部，取側臥位以防分泌物或嘔吐物吸 入呼吸道引起感染，清潔鼻腔，及時清除呼吸道分泌 物，保持呼吸道通暢； NICU收治的患兒80%需要吸氧，按相關規(guī)定做好 氧氣裝置的消毒； 呼吸機輔助呼吸治療者氣管內吸痰應嚴格按照無菌 操作。,3、加強基礎護理： 做好皮膚、臍部、眼部、口腔的清潔