介入治療在重度產(chǎn)后出血中的應(yīng)用附9例報(bào)告.docVIP

介入治療在重度產(chǎn)后出血中的應(yīng)用（附9例報(bào)告） 作者：柳愛(ài)華 吳文清 謝紅艷 【關(guān)鍵詞】 ,介入性；,放射學(xué)；,產(chǎn)后出血 【摘要】 目的 探討介入治療在產(chǎn)科重度出血性疾病中的應(yīng)用價(jià)值。方法 9例由不同原因引起產(chǎn)科子宮出血性疾病采用Seldinger技術(shù)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行介入治療。包括前置胎盤(pán)3例，其中合并部分性胎盤(pán)植入1例。子宮收縮乏力4例，胎盤(pán)早剝1例，剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮切口血管破裂1例。結(jié)果 9例患者均搶救成功并保留了子宮，無(wú)明顯并發(fā)癥。結(jié)論 該方法為產(chǎn)科各種原因引起子宮大出血提供了微創(chuàng)、快速、簡(jiǎn)便的止血方法。 【關(guān)鍵詞】 介入性；放射學(xué)；產(chǎn)后出血 【Abstract】 Objective To investigate the value of interventional radiology in severe postpartum hemorrhage.Methods 9 cases of postpartum hemorrhage by different cause were performed uterine artery embolization to Seldinger Interventional radiology.They include three placenta previas,one of them is partial placenta implantation and four uterines contraction hypodynamia and one placental abruption and blood vessel rupture after lower segment cesarean section.Results Nine patients are all saved and successed to keep their uterines with rare complications.Conclusion Interventional radiology proved to be very effective and fast and simple in the treatment of severe postpartum hemorrhage by different causes. 【Key words】 interventional radiology,severe postpartum hemorrhage 我院2003年6月2006年6月對(duì)產(chǎn)后大出血患者在保守治療無(wú)效的情況下應(yīng)用急診介入栓塞術(shù)止血均取得良好的臨床效果，均搶救成功并保留了子宮?，F(xiàn)回顧分析如下。 1 臨床資料 11 一般資料 2003年6月2006年6月我院對(duì)9例不同原因?qū)е庐a(chǎn)后出血的患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，年齡2339歲，平均（27834）歲。子宮收縮乏力4例，前置胎盤(pán)3例，其中合并部分性胎盤(pán)植入1例，胎盤(pán)早剝1例，剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮切口血管破裂1例。出血量均大于1 500 ml，最多1例出血量達(dá)3 000 ml。所有患者均處于休克狀態(tài)并保守治療無(wú)效。 12 方法 121 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)前準(zhǔn)備：栓塞前給予輸液、輸血、補(bǔ)充血容量和糾正休克治療。合并產(chǎn)科DIC的患者給予輸新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白等，以糾正凝血功能障礙。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血患者給縮宮、出血部位局部縫合、宮腔塞紗壓迫止血等處理，縫合子宮及腹部切口。 122 操作方法：在血管數(shù)字減影造影（DSA）機(jī)的引導(dǎo)下，采用Seldinger技術(shù)，在局麻下經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈插管，將4050 FRS/RH Cobra2導(dǎo)管插到股動(dòng)脈根部分叉上23 cm處，經(jīng)高壓注射器注入血管造影劑碘普羅胺15 ml，壓力136 kPa,10 ml/s，連續(xù)3 s，以1幀/s的速度延遲1s攝取子宮動(dòng)脈DSA（digital subtraction angiography）影像，動(dòng)態(tài)觀察子宮血管，明確出血部位及出血側(cè)子宮動(dòng)脈，迅速將導(dǎo)管插入出血側(cè)子宮動(dòng)脈行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization,UAE），注入明膠海綿顆粒（直徑13 mm）混合造影劑進(jìn)行栓塞，經(jīng)DSA造影證實(shí)栓塞完全，回抽動(dòng)脈導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈水平，拉成反袢作對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈插管及栓塞治療。部分性胎盤(pán)植入患者在注入明膠海綿顆粒前，經(jīng)導(dǎo)管注入MTX 200 mg。 13 觀察指標(biāo)及術(shù)后處理 觀察患者的生命體征、陰道流血、子宮復(fù)舊、凝血功能的監(jiān)測(cè)；宮腔填塞紗布患者手術(shù)后24 h內(nèi)取出。注意觀察穿刺部位有無(wú)滲血及血腫形成，注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚溫度、顏色及觸覺(jué)；保留尿管24 h；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 2 結(jié)果 9例一次栓塞術(shù)后止血，治愈率100%。術(shù)中血壓即有不同程度回升，術(shù)后第17天陰道有少許血性惡露，有輕度盆腔、腰骶部疼痛和不同程度的發(fā)熱。栓塞術(shù)后失血休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）已糾正，1例部分性胎盤(pán)植入患者手術(shù)后10 d經(jīng)B超下清宮清除，HCG定量在手術(shù)后15 d恢復(fù)正常，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。全部病例子宮按期復(fù)舊。 3 討論 31 經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)的價(jià)值 傳統(tǒng)難治性產(chǎn)后出血患者，為挽救生命需行子宮切除術(shù)，子宮不僅僅是一個(gè)生育器官，而且具有重要的內(nèi)分泌功能。卵巢血供50%70%來(lái)源于子宮動(dòng)脈的卵巢支，切除子宮勢(shì)必影響卵巢的內(nèi)分泌功能，影響婦女的身心健康。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎控制產(chǎn)后大出血的失敗率大于50%，往往需要行子宮切除術(shù)1。1979年Heaston首次將血管介入療法經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞（TAE）用于產(chǎn)后出血的治療，開(kāi)創(chuàng)了一種處理產(chǎn)后出血的新技術(shù)。此后國(guó)內(nèi)不少文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血均獲成功。 32 根據(jù)產(chǎn)婦分娩后發(fā)生出血的時(shí)間，以產(chǎn)后24 h為界為產(chǎn)后出血和晚期產(chǎn)后出血，無(wú)論是那一種類(lèi)型，若出血量達(dá)到或超過(guò)1 000 ml或合并休克即可診斷為重度產(chǎn)后出血2。本組病例產(chǎn)后出血均符合重度產(chǎn)后出血的診斷。我科采用急診介入子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，止血迅速，9例達(dá)到止血的目的，且全部保留子宮。9例栓塞術(shù)后反應(yīng)輕，僅表現(xiàn)為輕度盆腔、腰骶部疼痛和不同程度發(fā)熱，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生。通過(guò)血管造影，準(zhǔn)確了解盆腔動(dòng)脈出血部位和出血情況，進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，栓塞了雙側(cè)大部分子宮螺旋動(dòng)脈末梢，不但閉塞了出血?jiǎng)用}，而且閉塞了對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈，阻斷了出血區(qū)交通支的血液供應(yīng)；同時(shí)使子宮動(dòng)脈壓明顯降低，血流減慢，有利于血栓形成；由于子宮血供的減少，還可使子宮平滑肌收縮加強(qiáng)；因此可有效控制子宮出血。一般來(lái)講，介入治療的手術(shù)時(shí)間明顯地縮短于傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)所需時(shí)間3，這就為搶救危重患者爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間。經(jīng)皮子宮動(dòng)脈栓塞目前已成為產(chǎn)后急性大出血的又一種有效止血方法，與其他方法相比，該方法簡(jiǎn)便，安全有效，止血迅速，并發(fā)癥少。該方法的應(yīng)用，尤其對(duì)年輕患者，避免子宮切除，保留生育功能；同時(shí)使患者避免剖腹手術(shù)及麻醉的危險(xiǎn)性。對(duì)于胎盤(pán)植入引起的產(chǎn)后出血，在栓塞的同時(shí)還可進(jìn)行動(dòng)脈灌注化療，使植入胎盤(pán)壞死和剝離。Descargues等4對(duì)31例產(chǎn)后出血子宮動(dòng)脈栓塞治療的患者進(jìn)行隨訪36年，發(fā)現(xiàn)所有患者均恢復(fù)月經(jīng)，并有7例患者再次正常妊娠，他們認(rèn)為子宮栓塞術(shù)不影響患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)和生育功能。 33 產(chǎn)后出血介入治療的適應(yīng)證極為廣泛，但是必須指出的是當(dāng)患者出現(xiàn)生命體征極度不穩(wěn)定不宜搬動(dòng)，DIC晚期出現(xiàn)全身出血時(shí)，選擇介入治療是不適宜的。不可否認(rèn)的是，由于該技術(shù)還有許多問(wèn)題需要我們?nèi)ヌ剿骱脱芯浚缃槿胫委煯a(chǎn)后出血確切的適應(yīng)證和禁忌證，當(dāng)產(chǎn)后出血量達(dá)到多少毫升時(shí)就應(yīng)該采取介入治療等。這些都需要我們?cè)谝院蟮墓ぷ髦凶龈嗟挠^察和總結(jié)。 參考文獻(xiàn) 1Jarapuemada JM.Surgical training in selective pelvic arterial ligation or use of embolization onlyJ.Am J Gynecol,2000,182(2):252 2周郅隆.高危妊娠的監(jiān)護(hù)與處理M.上海：上海科技教育出版社，1999260 3陳春林，李小毛，李國(guó)梁，等.血管性介入治療在重度產(chǎn)后出血中的應(yīng)用研究J.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001