個(gè)案查房膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護(hù)理三病區(qū)王加ppt課件

,膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護(hù)理,骨腦外科 王加 2015.12.19,圍手術(shù)期概念,目前關(guān)于圍手術(shù)期仍無明確的時(shí)間界定，一般認(rèn)為包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一段時(shí)間，也稱手術(shù)全期，指護(hù)士從迎接病人進(jìn)入外科病房到病人術(shù)后痊愈回家這段時(shí)期。,2014-2015患者安全十大目標(biāo),目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識(shí)別患者身份 目標(biāo)二：強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防治手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤 目標(biāo)三：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息 目標(biāo)四：減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn) 目標(biāo)五：調(diào)高用藥安全 目標(biāo)六：強(qiáng)化臨床危急值報(bào)告制度 目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害 目標(biāo)八：加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治 目標(biāo)九：鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化 目標(biāo)十：建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷時(shí)對患者安全的影響,人 護(hù)士：（培訓(xùn)、考核） 護(hù)士長：（管理、考核）患者：（評估、宣教）,環(huán)：環(huán)境、環(huán)節(jié)、時(shí)段,料：物品材料,法：規(guī)章流程,測：,機(jī)：儀器設(shè)備,患者安全管理 追蹤,圍手術(shù)期患者安全管理,圍手術(shù)期安全管理,1、術(shù)后護(hù)理安全管理 2、病情觀察和用藥安全管理 3、飲食和活動(dòng)護(hù)理安全管理 4、危重患者的護(hù)理安全管理 5、特殊年齡、特殊手術(shù)、臟器功能不全安全護(hù)理 6、重視恢復(fù)期護(hù)理 安全管理,查房目的,膝關(guān)節(jié)置換概念：,即用人工膝關(guān)節(jié)假體取代已嚴(yán)重?fù)p壞而不能行使 正常功能的膝關(guān)節(jié)表面，從而達(dá)到治療目的。,手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥,手術(shù)禁忌癥,手術(shù)適應(yīng)癥,退行性骨關(guān)節(jié)炎（OA） 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA） 強(qiáng)直性脊柱炎（AS） 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直后 骨腫瘤切除術(shù)后,活動(dòng)性感染病灶或膝關(guān)節(jié)感染 （絕對禁忌癥） 肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變 （相對禁忌癥） 周圍軟組織覆蓋不滿意 韌帶功能不全或伸肌腱裝置功能不全。,膝關(guān)節(jié)解剖,膝關(guān)節(jié)解剖,膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥,全膝置換術(shù)康復(fù)鍛煉,出院指導(dǎo),圍手術(shù)期,術(shù)前護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日 術(shù)后護(hù)理,術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,1）做好術(shù)前評估 2）呼吸道準(zhǔn)備 術(shù)前戒煙2周以上，有肺部感染、咳膿痰的病人，術(shù)前35日 抗生素、體位排痰、霧化吸入 支氣管哮喘病人，術(shù)前1日地塞米松0.5mg霧化吸入,23次/日 深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練 3）術(shù)前12h禁食，4-6h禁水 4）皮膚準(zhǔn)備,術(shù)區(qū)皮膚 四肢手術(shù),物品準(zhǔn)備：（一次性中單、一次性刀片、潤滑液） 操作步驟： 解釋鋪巾除臍污涂液剃 毛檢查清洗 注意事項(xiàng)：（1）繃緊皮，順毛剃，勿破皮 （2）術(shù)前日或當(dāng)日進(jìn)行 骨科無菌手術(shù)（骨、關(guān)節(jié)、肌腱）： 術(shù)前3日開始。第1、2日清 洗、75%酒精消毒、包裹；第3日剃凈毛發(fā)，消毒，包扎；術(shù)晨重新消毒包扎,皮膚準(zhǔn)備,備皮方法,手術(shù)日護(hù)理,1、手術(shù)日晨起測生命體征，發(fā)現(xiàn)病人有體溫、血壓升高或女性病人月經(jīng)來潮時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師，必要時(shí)延期手術(shù) 2、按手術(shù)需要準(zhǔn)備x片、ct片以及術(shù)中特殊用藥； 3、術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑注射術(shù)前用藥 4、病人入手術(shù)室前取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、首飾、換上寬松衣物等； 5、排盡尿液，遵醫(yī)囑導(dǎo)尿時(shí)，應(yīng)留置尿管，使膀胱處于空虛狀態(tài)，以免術(shù)中誤傷 6、與手術(shù)室工作人員交接病人，床頭交接，做好查對制度； 7、準(zhǔn)備好接手術(shù)病人用物：麻醉床、氧氣、心電監(jiān)護(hù)、電極片、別針、輸液泵等，一定要檢查儀器是否處于備用狀態(tài)。,一般護(hù)理,安置體位,病情觀察,飲食護(hù)理,呼吸道護(hù)理,平臥位，保持膝關(guān)節(jié)伸直懸空位，在患者小腿足跟處置一軟枕墊高約20 cm，待患者病情穩(wěn)定后，可改為半坐臥位。,觀察生命體征,常規(guī)吸氧,心電監(jiān)護(hù),了解術(shù)中出血情況及出血量觀察傷口滲血情況、監(jiān)測血紅蛋白，注意患者神志、面色、皮膚黏膜、尿量情況。,根據(jù)病情患者盡早半坐臥位，給予拍背、鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、痰液，痰黏不易咳出者，必要時(shí)可行霧化吸入、機(jī)械排痰。,麻醉復(fù)蘇后，咳嗽有力，無惡心嘔吐后，可食稀飯或米粥，術(shù)后第二日可食瘦肉、雞蛋。 禁牛奶、豆類、甜食,術(shù)后護(hù)理,一般護(hù)理,患肢護(hù)理,處理術(shù)后不適 增進(jìn)病人舒適,觀察肢體的顏色、溫度，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 評估患肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能，觀察患肢腫脹情況。 使用低分子肝素期間，觀察患者有無出血征象，如傷口滲血增加、皮下出血、鼻出血等。,發(fā)熱：術(shù)后12d，體溫不超過38，多為外科手術(shù)熱。36日后發(fā)熱或體溫正常后又發(fā)熱，警惕感染。 惡心、嘔吐：麻醉反應(yīng)，觀察嘔吐情況，防止誤吸，加強(qiáng)口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜或止吐藥。 腹脹：鼓勵(lì)早期活動(dòng)，酌情禁食、胃腸減壓，肛管排氣，糾正低鉀血癥，灌腸。 尿潴留：先穩(wěn)定情緒，采用下腹部熱敷、按摩、聽流水聲等誘導(dǎo)排尿，病情允許可變換體位排尿，無效，采用導(dǎo)尿。 呃逆：可壓迫眶上緣，短時(shí)間吸CO2，抽吸胃內(nèi)積氣、積液。頑固性呃逆要警惕膈下積液或感染。,病例簡介,8床，桂華，男，75歲，2015-11-13以左膝關(guān)節(jié)炎收入我院 現(xiàn)病史：患者20年前無外傷誘因下出現(xiàn)雙膝部疼痛不適，勞動(dòng)或長距離行走后明顯，休息后好轉(zhuǎn)，癥狀逐年加重，近兩年來加重尤為明顯，步行時(shí)疼痛難忍，以左側(cè)為重，經(jīng)常口服鎮(zhèn)痛藥，效果不佳，今日前來我院住院治療，查膝關(guān)節(jié)CT提示:雙膝關(guān)節(jié)退行性病變 既往史：患者一般健康狀態(tài)良好，無肝炎、結(jié)核、高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗塞等病史，無重大外傷、手術(shù)、輸血史，無食物、藥物過敏史。 個(gè)人史： 吸煙40年，1包/天。 家族史：無家族性遺傳病史及傳染病史。 入院查體： T：36.5 P：76次/分 R：19次/分 BP：130/70mmHg 隨機(jī)血糖：6.7mmol/l,11月13日：患者完善相關(guān)檢查后醫(yī)囑予消炎，抗感染等對癥治療。 輔助檢查：無異常,定于11月14日手術(shù)，術(shù)前禁食、備皮、術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1g,11月14日：09:25在硬膜外麻醉下行：“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)” 11月14日12：30返回病房：術(shù)后導(dǎo)尿管，切口引流管各一根，通暢予妥善固定，術(shù)處敷料清潔干燥，末梢血運(yùn)良好，立即予平臥位，患肢制動(dòng)，膝下墊軟枕，指導(dǎo)其禁食6小時(shí)改流質(zhì)。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，測血壓q1h，予抗感染、消腫、止血、保護(hù)胃黏膜等對癥治療。,術(shù)后第一天查房,患者一般情況良好，略感切口疼痛 生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)、吸氧、停測血壓q1h改q4h 給予切口換藥并拔出切口引流管 指導(dǎo)患者行導(dǎo)尿管夾管練習(xí) 醫(yī)囑增加活血、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療 給予飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者床上功能鍛煉,術(shù)后第二天查房,患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn) 保留導(dǎo)尿暢，尿液清晰淡黃色，遵醫(yī)囑停保留導(dǎo)尿 患肢功能位，切口敷料清潔干燥，血運(yùn)、肌力、感覺等情況良好 醫(yī)囑予低分子肝素鈣5000u皮下注射qd,預(yù)防血栓形成 患者訴腹脹，大便困難，指導(dǎo)其多飲水，多食粗纖維食物、多食水果蔬菜以及順時(shí)針按揉腹部后，大便未解，匯報(bào)醫(yī)生予麻仁丸 6g口服tid，大便已解 指導(dǎo)患者適量下床活動(dòng),術(shù)后護(hù)理診斷,1、疼痛 2、引流管效能降低的可能 3、焦慮 4、知識(shí)缺乏 5、潛在并發(fā)癥：出血、感染、便秘、壓瘡、下肢靜脈血栓形成,疼痛與手術(shù)致組織損傷有關(guān),護(hù)理目標(biāo):緩解疼痛 護(hù)理措施:評估疼痛的性質(zhì)與程度，保持患者的功能位，移動(dòng)要輕穩(wěn)。 分散注意力（如聽音樂，看書）減輕疼痛。 遵醫(yī)囑給予止痛劑。 效果評價(jià)：疼痛較前減輕，腫脹緩解。,引流管效能降低的可能：與引流不暢有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：引流通暢 護(hù)理措施： 1、每小時(shí)擠壓引流管，觀察引流量 1、檢查引流管有無扭曲折疊 2、定時(shí)擠壓引流管，防止引流液凝固 效果評價(jià)：引流期間引流通暢,焦慮：與擔(dān)心肢體功能恢復(fù)，環(huán)境陌生有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：減輕焦慮情緒，積極配合治療及護(hù)理 護(hù)理措施： 1、介紹病區(qū)環(huán)境， 給患者介紹成功的病例，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心。 2、講解相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃，取得患者的理解，讓其積極配合術(shù)后功能鍛煉。 3、安慰患者，耐心解釋病情和治療方法，取得患者的信任。 效果評價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療護(hù)理,知識(shí)缺乏 與手術(shù)，麻醉相關(guān)的知識(shí)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)：掌握術(shù)前術(shù)后的功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo) 護(hù)理措施： 1、做好相關(guān)的健康教育工作 2、多種方式指導(dǎo)患者術(shù)前術(shù)后的功能鍛煉 效果評價(jià)：患者及家屬掌握功能訓(xùn)練的基本方法。,潛在并發(fā)癥：出血,護(hù)理措施： 1、給予止血藥物 2、密切觀察生命體征及尿量的變化。 3、密切觀察引流量及術(shù)處敷料的滲血情況 效果評價(jià)：患者術(shù)后未發(fā)生異常出血,潛在并發(fā)癥：感染,護(hù)理措施： 1、觀察生命體征變化，及時(shí)更換敷料，保持傷口輔料清潔干燥。 2、觀察敷料上液體滲出情況及創(chuàng)面引流液的顏色、性質(zhì)及量。 3、保持患者充足的水分和營養(yǎng)攝入。 4、遵醫(yī)囑使用抗生素。 效果評價(jià)：患者住院期間未發(fā)生感染,潛在并發(fā)癥：壓瘡,護(hù)理措施： 1、入院后做好壓瘡評估及記錄 2、告知患者及其家屬壓瘡的形成及護(hù)理的重要性。 3、協(xié)助患者按時(shí)翻身拍背 4、保持床單元清潔干燥 5、患者及家屬理解并積極配合，共同做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理工作。 效果評價(jià)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡,潛在并發(fā)癥：便秘 護(hù)理措施： 1、囑多食宜消化的飲食，如香蕉，蔬菜湯。 2、順時(shí)針按揉腹部，幫助腸蠕動(dòng)恢復(fù)。 3、遵醫(yī)囑口服麻仁丸。 效果評價(jià)：住院期間未發(fā)生便秘,潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成,護(hù)理措施： 1、鼓勵(lì)患者早期床上肢體活動(dòng)，盡早下床活動(dòng) 2、避免長時(shí)間、大劑量使用止血藥物 效果評價(jià)：患者住院期間未發(fā)生DVT,術(shù)后第十五天查房,患者一般情況良好，未訴其他不適 術(shù)處敷料清潔干燥，切口愈合良好 患者能夠熟練掌握各項(xiàng)功能鍛煉并且能夠獨(dú)立使用助行器自如行走 無并發(fā)癥 拆線 患者要求出院，給予出院指導(dǎo),康復(fù)訓(xùn)練,康復(fù)鍛煉,被動(dòng)為主 主動(dòng)為輔 持續(xù)CPM理療,主動(dòng)訓(xùn)練,踝泵動(dòng)作：麻醉蘇醒后即可開始足和踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，每次23分鐘，每小時(shí)23次，每次10-20個(gè)。,被動(dòng)訓(xùn)練,壓腿練習(xí):術(shù)后第2天病人可坐起練習(xí)按壓膝關(guān)節(jié)。將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次要維持5 min左右，到病人可以忍受疼痛的程度為止。,主動(dòng)訓(xùn)練,足跟滑移屈膝練習(xí)：引流管拔掉后開始。仰臥，使足底在床上向臀部滑動(dòng)，同時(shí)使膝關(guān)節(jié)屈曲到最大限度，并在此位置保持510秒鐘，重復(fù)多次，直到腿部感到疲勞為止。,主動(dòng)訓(xùn)練,伸膝抬高練習(xí)：下肢伸直，如同作股四頭肌練習(xí)，將腿抬離床面十幾厘米，維持510秒鐘，慢慢放下，重復(fù)此動(dòng)作，直到大腿感到疲勞為止。也可以在坐位時(shí)做直腿高舉練習(xí)，通過收縮大腿肌肉，使膝關(guān)節(jié)伸直并保持510秒,主動(dòng)訓(xùn)練,坐位輔助屈膝練習(xí)：下地后開始, 坐在床旁或椅上，慢慢將膝關(guān)節(jié)自然下垂屈曲到到最大限度。將一側(cè)足移至另一側(cè)足的背部，利用重力壓迫使膝關(guān)節(jié)再盡量屈曲，并維持510秒鐘，重復(fù)多次，直到腿部感到疲勞為止,假體的保護(hù), 不可蹲跪及過度扭曲膝關(guān)節(jié) 避免劇烈運(yùn)動(dòng) 選擇比較適合的運(yùn)動(dòng)，如步行等。 有需要時(shí)（如長途步行等），應(yīng)使用助行器，減少受傷機(jī)會(huì)。 避免負(fù)荷過重，加速關(guān)節(jié)軟骨磨損，應(yīng)注意控制體重和負(fù)托重件。,日常生活注意事項(xiàng),