高血壓病辨治策略ppt課件

高血壓病辨治策略,茂名市中醫(yī)院 主任醫(yī)師 教 授 碩士研究生導(dǎo)師 曾 明 2011年6月,高血壓?。?以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征； 導(dǎo)致心、腎、腦、視網(wǎng)膜等靶器官損害。,衛(wèi)生部2004年調(diào)查： 我國(guó)高血壓病患病率18.8%，人數(shù)1.6億。 三低： 1991年 知曉率 治療率 控制率 26.6% 12.2% 2.9% 2004年 知曉率 治療率 控制率 30.2% 24.7% 6.1%； 三高： 常見(jiàn)病，高發(fā)病率、高致殘率、高致死率。,中醫(yī)古代文獻(xiàn)：無(wú)高血壓病病名。 “頭痛”、“眩暈”：臨床特征與高血壓病相符，而“中風(fēng)”則往往是其變證。 部分高血壓病患者可長(zhǎng)期無(wú)癥狀。,結(jié)論： 高血壓病，突破了“頭痛”和“眩暈”的范疇。 提示二級(jí)預(yù)防，既病防變的重要性。,一、辨證論治 1歸納古代文獻(xiàn)，多認(rèn)為： 病位：肝、心、腎； 病性：內(nèi)火、陽(yáng)亢、陰虛、痰濁； 病機(jī)：上實(shí)肝火、肝陽(yáng)、痰濁， 下虛腎陰虧虛、水不涵木。 即“根于腎，動(dòng)于肝”。,現(xiàn)代文獻(xiàn)對(duì)古方研究較多、療效較好、使用頻率較高的方劑： 天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、大定風(fēng)珠、二仙湯、六君子湯、杞菊地黃湯、半夏白術(shù)天麻湯、龍膽瀉肝湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等。 中成藥：大活絡(luò)丹、六神丸、華佗再造丸、安宮牛黃丸等。,2我院心內(nèi)科高血壓病治療優(yōu)化方案： 肝陽(yáng)上亢型 平肝潛陽(yáng)，清熱熄風(fēng)羚羊角湯。 陰虛陽(yáng)亢型 滋陰潛陽(yáng)，平肝熄風(fēng)天麻鉤藤飲。 肝腎陰虛型 滋補(bǔ)肝腎杞菊地黃湯。,痰濁上蒙型 燥濕祛痰，健脾和胃半夏白術(shù)天麻湯。 氣血虧虛型 補(bǔ)養(yǎng)氣血，健運(yùn)脾胃歸脾湯。 瘀血阻竅型 活血化瘀，通竅活絡(luò)血府逐瘀湯。,二結(jié)合現(xiàn)代研究觀點(diǎn)指導(dǎo)治療 1近年對(duì)中藥調(diào)節(jié)血壓的現(xiàn)代研究，已有一定進(jìn)展： 部分中藥降壓機(jī)制逐漸了解。 多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用。 包括：,（1）對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）的影響 三個(gè)位點(diǎn)：抑制腎素活性，或拮抗Ang受體（AT1），或抑制ACE。 包括牛膝、復(fù)方潛陽(yáng)方、清肝瀉火類、化濕利水法、活血化瘀法、滴鼻劑降壓等研究。,（2）對(duì)鈣離子通道的影響 如活血化瘀類方藥。 （3）利尿排鈉 鈉和水負(fù)平衡，使細(xì)胞外液及血容量。草決明、山楂葉等，HCT、ACEI的對(duì)照研究。 （4）對(duì)胰島素抵抗的影響 如靈芝的干預(yù)作用。,（5）對(duì)血管功能內(nèi)皮的影響 舒血管物質(zhì)NO、CGRP，縮血管物質(zhì)ET、血栓素B2、前列環(huán)素。如穿心蓮注射液、蚯蚓提取物、葛根、當(dāng)歸等。,（6）對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的影響 阻斷交感神經(jīng)節(jié)，或抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放，或拮抗兒茶酚胺受體。 包括葛根素與硝苯地平的研究，松齡血脈康膠囊、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)合劑的研究等。,2常用降壓中藥 按藥性分類： （1）平肝熄風(fēng)類 （2）清熱瀉火類 （3）活血化瘀類 （4）補(bǔ)益類 （5）利水類 （6）祛風(fēng)濕類,按藥理分類： （1）利尿作用：羅布麻、茯苓、澤瀉、桑寄生、杜仲、防己、茵陳。 （2）鈣離子阻滯作用：當(dāng)歸、川芎、紅花、赤芍、丹參、三七、前胡、肉桂、羌活、獨(dú)活、葶藶子、桑白皮、五味子、防己、茵陳、海金砂。,（3）受體阻滯作用：葛根、淫羊藿、佛手； 影響心率而降壓：黃芩、黃連、黃柏、元參、天麻、三七、益母草、蒲黃。 （4）影響血管緊張素形成作用：板藍(lán)根、瓜蔞、法夏、膽星、青木香、海風(fēng)藤、山楂、紅花、首烏、白芍、牛膝、澤瀉、海金砂、降香、木賊。,（5）血管擴(kuò)張作用：黃芩、鉤藤、赤芍、防己、益母草、羅布麻葉；野當(dāng)歸、川芎、銀杏葉、葛根、桑寄生、杜仲、菊花、白芍。 （6）中樞降壓作用：遠(yuǎn)志、酸棗仁、鉤藤、桑寄生、全蝎、地龍。 （7）對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌作用：黃連、鉤藤、葛根。,三個(gè)人體會(huì)： 1結(jié)合環(huán)境、氣候、起居、飲食、心理、年齡、遺傳、體質(zhì)、經(jīng)濟(jì)等影響因素。 體現(xiàn)因人、因時(shí)、因地制宜的個(gè)體化治療。,2先分實(shí)證、虛證或虛實(shí)挾雜證，重視治標(biāo)為主，或標(biāo)本兼治。 即急則治標(biāo)，藥力專一，避免急性心腦血管意外事件。,3遣方用藥，盡量揚(yáng)中醫(yī)在緩解臨床癥狀之長(zhǎng)。 4心理溝通與健康教育： 患者了解高血壓病防治常識(shí)，配合提高“三低率”、降低“三高率”。,5病程長(zhǎng)者，心腎腦靶器官損害，“久病必瘀”、“久病必虛”，化瘀與補(bǔ)虛貫穿始終；,體胖者，多舒張壓，血容量，輔以利尿； 青年高血壓者，注意清肝瀉火； 更年期多是收縮壓，伴潮熱、煩躁、月經(jīng)紊亂，為沖任失調(diào)，滋陰瀉火與補(bǔ)陽(yáng)并用。,6優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高依從性和控制率 西藥降壓療效肯定，但部分患者對(duì)CCB有面紅、心悸、浮腫； ACEI有咳嗽、皮膚過(guò)敏； 噻嗪類有誘發(fā)高尿酸及痛風(fēng)，水電解質(zhì)紊亂； 受體阻滯劑可引起高血脂、陽(yáng)痿、心臟傳導(dǎo)阻滯。,還有胃腸道反應(yīng)、血糖上升、頭暈、乏力、便秘等，甚至不能耐受西藥的治療。 臨床辨證為陰虛、陽(yáng)亢、痰濁、氣虛諸證，可結(jié)合臟腑辨證，除個(gè)別調(diào)整西藥外，配合中藥，不但緩解以上癥狀，還協(xié)同降壓。,四評(píng)價(jià) 中醫(yī)防治高血壓病，辨證施治是精髓和靈魂，著眼于整體調(diào)節(jié)，療效評(píng)價(jià)側(cè)重于“證”的改善和患者的感覺(jué)。,古今大量的文獻(xiàn)資料顯示：中醫(yī)在調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境，改善癥狀，提高依從性和生活質(zhì)量，減少靶器官損害，低廉的醫(yī)療成本，避免化學(xué)成分副作用等方面有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。,控制早期和輕度高血壓的療效肯定，配合中醫(yī)養(yǎng)生，對(duì)防止和延緩病情加重及惡化有重要意義。 與西藥配搭優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，并減少不良反應(yīng)。,著名循證醫(yī)學(xué)主要?jiǎng)?chuàng)始人之一David Sackett教授，論述關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的核心思想是：在醫(yī)療決策中，將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合。,臨床證據(jù)，主要來(lái)自大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（randomized controlled trial, RCT）和系統(tǒng)性評(píng)價(jià)（systematic review）或薈萃分析（meta- analysis）。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以收縮壓和舒張壓下 降的百分率和持續(xù)時(shí)間為指標(biāo)，比較不同藥物的療效作為評(píng)價(jià)。 藥物作用部位和機(jī)理較明確，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)直觀而量化，易于對(duì)比，重復(fù)性好。,目前，中藥藥理研究尚處于探 索階段，其作用闡釋來(lái)自臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究資料。 辨證分型、組方、劑量、增減變化等規(guī)律不統(tǒng)一，療效標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)不一致等，使可重復(fù)性存在質(zhì)疑。,筆者認(rèn)為: 在臨床實(shí)踐中，先診高血壓病，符合現(xiàn)代社會(huì)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)規(guī)律，易于中西醫(yī)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 西藥該用則用，各取優(yōu)勢(shì)。 把握病機(jī)特點(diǎn)辨證用藥。,選方用藥