自發(fā)性氣胸.ppt

自發(fā)性氣胸,中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 中國醫(yī)科大學(xué)呼吸疾病研究所 趙洪文,因肺大皰或胸膜下微小皰破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔所致 它是較為常見的胸膜疾病，在內(nèi)科急癥中亦較多見。,氣胸（pneumothorax）,自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax),各種原因?qū)е滦啬て茡p使空氣進(jìn)入胸膜腔，造成肺臟被壓縮，稱為氣胸,空氣胸膜腔胸膜腔內(nèi)壓 肺臟被壓縮影響氣體交換，靜脈回心血流影響心、肺功能。 有時(shí)癥狀兇險(xiǎn)，若搶救不及時(shí)，可導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭甚至死亡。,危害：,定義和危害,病因和發(fā)病機(jī)制,自發(fā)性氣胸相對于外傷性氣胸而言 自發(fā)性氣胸的病因類型,在原有肺部疾病的基礎(chǔ)上形成肺氣腫、肺大皰或直接胸膜損傷所致。 發(fā)病年齡較原發(fā)性氣胸者平均大15-20歲。,1、原發(fā)性氣胸,指肺部X線未發(fā)現(xiàn)明顯病變者所發(fā)生的氣胸 好發(fā)于20-40歲、體型瘦長男性。 發(fā)病機(jī)制不清(可能為胸膜下肺大皰或微小皰破裂所致) 吸煙者易發(fā)生。,2、繼發(fā)性氣胸,在我國：繼發(fā)性氣胸 多于 原發(fā)性氣胸。,繼發(fā)性氣胸常見的肺部疾病,COPD和肺結(jié)核為最常見的病因。 肺囊性纖維化、 支氣管哮喘、 結(jié)節(jié)病、 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、 嗜酸粒細(xì)胞肉芽腫、 淋巴管平滑肌瘤病、 急性細(xì)菌性肺炎（如金黃色葡萄球菌）、 艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎等,臟層胸膜破口形成單向活瓣， 吸氣時(shí)活瓣開啟，空氣經(jīng)胸膜破口進(jìn)人胸膜腔， 呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)空氣不能經(jīng)破口進(jìn)人支氣管內(nèi)排出； 胸膜腔內(nèi)空氣不斷累積，胸腔壓力明顯增高形成高壓， 影響肺氣體交換和血液循環(huán)，應(yīng)予緊急排氣治療。,臟層胸膜破口自行封閉，在呼吸過程中再無空氣進(jìn)人胸膜腔 胸膜腔內(nèi)殘余氣體可自行吸收，壓力可恢復(fù)負(fù)壓，肺部隨之復(fù)張,臟層胸膜破口持續(xù)存在，呼吸過程中空氣持續(xù)自由進(jìn)出胸膜腔,臨床分類,張力性氣胸： 胸膜腔內(nèi)壓驟然升高，肺臟明顯壓縮，縱膈移位，對循環(huán)影響大。 患者可有： 明顯胸悶、呼吸困難、心悸、 高度精神緊張、恐懼、煩躁不安、大汗淋漓等癥狀， 可有血壓下降甚至休克。,一、癥狀,常突發(fā)患側(cè)針刺樣或刀割樣胸痛，時(shí)有向患側(cè)肩部放射。 可有不同程度胸悶、呼吸困難，其程度與下列因素有關(guān),原有肺功能狀況、 氣胸類型、 肺被壓縮面積 氣胸發(fā)生的速度,臨床表現(xiàn),肺被壓縮的面積（） =,肺被壓縮的面積的計(jì)算,常缺乏陽性體征或僅有輕度呼吸音降低， 存在肺氣腫時(shí)更難以發(fā)現(xiàn)氣胸的陽性體征。 聽診更為靈敏，仔細(xì)比較兩側(cè)呼吸音，同時(shí)將聽診和叩診聯(lián)合使用， 注意觀察上下、兩側(cè)對稱觀察細(xì)微的變化。 Hamman征：左側(cè)氣胸或合并縱隔氣腫，在心前區(qū)聞及與心臟搏動一致的劈拍音 搔刮征陽性：將聽診器置于胸廓中部，距正中線 6cm處用手指以同等力量搔刮雙側(cè)胸壁，患側(cè)可聞及響亮粗糙音。,二、體征,自發(fā)性氣胸的嚴(yán)重程度不同，其體征也可有很大區(qū)別,肺被壓縮面積20%：,二、體征,自發(fā)性氣胸的嚴(yán)重程度不同，其體征也可有很大區(qū)別,望：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動減弱， 觸：氣胸量大或張力性氣胸時(shí)縱隔向健側(cè)移位。 叩：呈鼓音，心或肝濁音界消失等體征出現(xiàn)。 聽：呼吸減弱或消失。 心率增快，低血壓、發(fā)紺亦可見，尤在張力性氣胸中多見。 PaO2下降或因過度通氣引起低碳酸血癥。,肺被壓縮面積30%：,一、胸部X線檢查,診斷氣胸最正確、可靠的方法。簡便、快速。 可顯示肺被壓縮的程度、是否存在縱隔移位、胸腔積液和胸膜粘連。 典型氣胸的X線征象：肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織，陰影以外為無肺紋的胸腔氣體。 氣胸量少時(shí)：常多局限于肺尖部，普通胸片難以發(fā)現(xiàn)，需要高質(zhì)量后前位、側(cè)位甚至前弓位胸片，并需借助在強(qiáng)光燈下觀察。 對于局限性氣胸X線透視轉(zhuǎn)動體位觀察有利于診斷。 當(dāng)胸膜粘連存在時(shí)，肺臟壓縮的形態(tài)可呈不規(guī)則或分隔。 如果同時(shí)合并有胸腔積液時(shí)則可見有液平。 血?dú)庑囟酁樾啬ふ尺B帶處的血管破裂所致。 氣胸肺壓縮邊緣需與皮膚皺折、衣服、導(dǎo)管或胸壁的偽影加以鑒別。,影像學(xué)檢查,少量氣胸 某些普通正位胸片氣胸部位易受組織重疊者。 確定局限性氣胸的部位、程度、形態(tài)十分有意義 對預(yù)測氣胸復(fù)發(fā)有幫助(大的或多個(gè)肺大皰),二、胸部CT檢查,表現(xiàn)：,優(yōu)點(diǎn)：,胸膜腔存在無肺紋理的低密度影（氣體）。,突發(fā)一側(cè)胸痛，伴呼吸困難并有氣胸體征，即可初步診斷 X線檢查顯示氣胸影像學(xué)特征是確診依據(jù)。 COPD等患者，氣胸體征可被基礎(chǔ)疾病所掩蓋或重疊。但癥狀突然加重是其特點(diǎn)。 對不能用其它原因解釋或經(jīng)處理癥狀無改善的呼吸困難，要想到氣胸的可能。 應(yīng)詳細(xì)了解病史，仔細(xì)全面地體檢，及時(shí)X線檢查。 病情重不宜搬動而高度懷疑氣胸者，可在積氣體征最明顯處診斷性穿刺,典型自發(fā)性氣胸者根據(jù)臨床癥狀和體征不難做出診斷。,診斷,一、慢性阻塞性肺氣腫 二、支氣管哮喘 三、急性心肌梗死 四、急性肺栓塞 五、肺大皰,鑒別診斷,COPD的呼吸困難等臨床表現(xiàn)呈逐漸加重， 氣胸大多為突發(fā)癥狀加重。 如慢阻肺者氣急等突發(fā)加重，應(yīng)注意同時(shí)合并氣胸可能。 胸部X線檢查可以做出鑒別。,一、慢性阻塞性肺氣腫,共同點(diǎn)：,可有氣急、呼吸困難， 肺部叩診過清音，呼吸音降低,不同點(diǎn)：,支哮者常有多年反復(fù)發(fā)作的病史， 如經(jīng)規(guī)范哮喘的治療，體檢兩肺哮喘音不對稱，則應(yīng)考慮合并氣胸可能， 及時(shí)X線檢查以資鑒別。,二、支氣管哮喘,可有胸悶、胸痛，呼吸困難等氣胸相類似表現(xiàn)， 氣胸者心電圖改變偶可呈似心絞痛和心肌梗死表現(xiàn) 根據(jù)病史（高血壓、冠心?。Ⅲw征、心電圖，尤其X線檢查，可予以鑒別。,三、急性心肌梗死,可突發(fā)起病，胸痛、呼吸困難，或胸悶、發(fā)熱、咯血， 常有下肢或盆腔靜脈炎、骨折、房顫或長期臥床史。 目前本病漏診和誤診率高。 體檢和X線檢查（包括CT）、血管磁共振檢查、核素造影等有助于鑒別。,四、急性肺栓塞,位于周邊部位肺大庖，尤其巨大肺大庖易誤診為氣胸。 肺大庖者病史長，癥狀進(jìn)展緩慢。 無突發(fā)胸痛和呼吸困難。 X線多軸透視在某一方位可呈圓形或卵圓形陰影 大庖邊緣看不到發(fā)線狀胸膜界。 庖內(nèi)可見到細(xì)小條肺紋理，為肺血管或肺小葉的遺留物。,五、肺大皰,基本原則： 排除胸腔氣體、 閉合漏口、 促進(jìn)患肺復(fù)張、 消除病因及減少復(fù)發(fā)。 治療方案選擇：根據(jù)下列情況綜合判斷 臨床表現(xiàn)、 氣胸的類型 肺部的壓縮程度、 有無肺部基礎(chǔ)疾病 基礎(chǔ)肺功能狀態(tài)、 氣胸發(fā)生的頻次、 有無并發(fā)癥、 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性等,治療方法： 保守治療、 排氣治療、 外科手術(shù)、 胸膜粘連術(shù)。 并發(fā)癥處理,治療,一、保守治療,適應(yīng)癥：,方法：,嚴(yán)格臥床，減少肺活動度，通常7-14天內(nèi)吸收 吸氧，利于胸膜腔內(nèi)氣體吸收，縮短肺復(fù)張所需時(shí)間 老年患者，尤其有慢性肺部基礎(chǔ)疾病者，由于容易發(fā)展成為呼吸衰竭，即使氣胸量較少時(shí)也不宜倡導(dǎo)保守治療。應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病.,二、排氣治療,(一)胸腔穿刺抽氣 (二)胸腔閉式引流,每次抽氣一般不宜超過1000ml。 閉合性氣胸： 肺被壓縮20，且呼吸困難較明顯，則應(yīng)抽氣 張力性氣胸：應(yīng)立即排氣減壓以避免并發(fā)癥發(fā)生，如病情危急又缺少抽氣設(shè)備時(shí)，可選用粗的輸液針直接刺人胸膜腔，使胸膜腔與外界相通，以暫減胸膜腔壓力。,（一）胸腔穿刺抽氣,穿刺部位：,通常選擇在患側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間， 局限性氣胸則應(yīng)選擇對應(yīng)的最佳穿刺點(diǎn)。,注意事項(xiàng)：,（二）胸腔閉式引流,治療自發(fā)性氣胸常用方法,胸腔閉式引流插管部位 多選擇病側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋前線第4-5肋間 局限性氣胸、胸腔積液較多者，需胸透或胸片定位，必要時(shí)同時(shí)兩個(gè)部位置管,胸腔閉式引流適應(yīng)癥：,張力性氣胸、 交通性氣胸， 心肺功能較差而癥狀較重的部分閉合性氣胸。 反復(fù)復(fù)發(fā)的氣胸，應(yīng)考慮胸腔閉式引流治療。,持續(xù)負(fù)壓引流： 如單純負(fù)壓排氣無效，或慢性氣胸，采用持續(xù)負(fù)壓裝置與壓力調(diào)節(jié)瓶相連，并將調(diào)壓瓶與單純負(fù)壓引流水封瓶連接，通過調(diào)壓管進(jìn)水的深度來調(diào)節(jié)負(fù)壓大小. 負(fù)壓范圍維持在-8-12cmH2O，以免負(fù)壓過大造成肺損傷。,胸腔閉式引流常規(guī)方法,單純胸腔閉式水封瓶(單純負(fù)壓排氣)引流： 將胸膜腔壓力維持1-2cmH2O，若胸膜腔壓力高于此壓力時(shí)氣體從引流管逸出。 能治愈大多數(shù)閉合性氣胸者，部分交通性氣胸也有效,拔管： 置管后水封瓶中不再有氣泡溢出，且經(jīng)胸部X線證實(shí)肺已完全復(fù)張，則給予夾管觀察24-48h，復(fù)查氣胸未再出現(xiàn)，可行拔管，凡士林蝶性膠布覆蓋手術(shù)切口。 在整個(gè)閉式引流過程中，水封瓶必須低于胸腔位置，避免水封瓶中水倒流人胸腔,胸腔閉式引流常規(guī)方法,可以發(fā)現(xiàn)漏口部位、 控制和封閉漏口， 對于有基礎(chǔ)疾病患者可同期切除病灶 (如肺大皰、結(jié)核病灶破潰、支氣管胸膜瘺) 近年來經(jīng)胸腔鏡下進(jìn)行氣胸的手術(shù)治療取得良好療效， 微創(chuàng)且安全，復(fù)發(fā)率低，但費(fèi)用高。,三、外科手術(shù)治療,適應(yīng)癥：,血?dú)庑兀?雙側(cè)氣胸， 長期漏口未能封閉， 胸膜臟層纖維化者， 合并有巨大肺大皰， 張力性氣胸閉式引流失敗， 持續(xù)負(fù)壓吸引肺仍不能復(fù)張,外科手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，解決肺不張和降低復(fù)發(fā)率最為有效。,手術(shù)的作用：,胸膜粘連劑可通過胸腔引流管注人胸膜腔， 但要求在肺臟完全復(fù)張、胸腔閉式引流液體量 200ml/d時(shí)使用。如果積氣積液未達(dá)到基本清除即行粘連，則難以收到預(yù)期效果，反易造成殘腔分隔，妨礙肺復(fù)張。,四、胸膜粘連療法 - 臨床上已少用,適應(yīng)癥：,采用纖維支氣管鏡或胸腔鏡直視下對準(zhǔn)漏氣口噴霧或注入纖維蛋白膠、滑石粉等粘連劑或激光燒灼凝固方法可以封閉氣胸胸膜屢口，已有成功報(bào)道,五、其他,一、皮下氣腫和縱隔氣腫 二、胸腔感染 三、復(fù)張后肺水腫 四、血?dú)庑?并發(fā)癥,一、皮下氣腫和縱隔氣腫,張力性氣胸抽氣或胸腔閉式引流置管后，氣體沿著針孔或切口漏出，出現(xiàn)皮下氣腫。 氣體循血管氣管鞘入縱隔形成縱隔氣腫，累及頸部、臉部、腹部，甚至下肢的皮下組織。 胸片可見縱隔和皮下組織有透明帶。 皮下氣腫一般無需處理，能自行吸收，但需預(yù)防感染。 吸入濃度較高的氧有利于氣腫的消散。 縱隔氣腫張力過高時(shí)可作胸骨上窩切開或穿刺排氣治療,二、胸腔感染,含有細(xì)菌等微生物的空氣，在反復(fù)抽氣或置管患者，易繼發(fā)胸腔感染，產(chǎn)生胸腔積液甚至形成膿胸。 部分肺部細(xì)菌性感染引起壞死性肺炎時(shí)，可有肺膿腫合并膿氣胸。 出現(xiàn)感染和胸腔積液時(shí)，應(yīng)積極抽胸液和抗感染治療。,三、復(fù)張后肺水腫,當(dāng)抽氣或排氣過程中，肺臟迅速復(fù)張時(shí)可能發(fā)生單側(cè)肺水腫 機(jī)制