2014英國dic診療指南解讀ppt課件

英國DIC診療指南解讀,國際輸血及血液學雜志2010年第33卷第2期 ， 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院血液科,定義,彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated Intravascular Coagulation，DIC)是一種在某些嚴重疾病基礎(chǔ)上，致 病因素引起機體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導致微血管內(nèi)彌散性微血栓形成，多種凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以繼發(fā)性纖溶亢進的獲得性全身性血栓-出血綜合征。 血栓形成或單純性出血都不能被稱為DIC DIC的臨床表現(xiàn)多樣、診斷無“金標準”且治療個體化差異較大，因此成為困擾臨床醫(yī)生的難題。,血小板和凝血因子消耗,DIC相關(guān)的基礎(chǔ)疾病,全身性凝血激活,廣泛性纖維蛋白沉積,微血管血栓,器官衰竭,血小板降低和凝血因子缺乏,出血,DIC的發(fā)病機制,DIC是一種病理過程，本身并不是一個獨立的疾病，只是眾多疾病復(fù)雜的病理過程中的中間環(huán)節(jié) 往往繼發(fā)于嚴重感染、惡性腫瘤、外傷、 心血管疾病，肝臟疾病、產(chǎn)科并發(fā)癥、嚴重輸血反應(yīng)和中毒等 致病因素激活機體凝血系統(tǒng)從而引發(fā)凝血因子的消耗以及纖溶系統(tǒng)活化，最終表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙、微血管病性溶血及多臟器功能衰竭 雖然DIC的發(fā)病機制復(fù)雜，但始終是以凝血酶的生成為中心關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,與DIC相關(guān)的疾病,敗血癥/嚴重感染(任何微生物） 創(chuàng)傷（多發(fā)性創(chuàng)傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞） 器官損傷（重癥胰腺炎） 惡性腫瘤 產(chǎn)科意外 羊水栓塞 胎盤早剝,血管畸形 大的血管瘤 動脈瘤 毒性和免疫損害 蛇咬傷 ABO血型不合輸血 移植排斥反應(yīng) 嚴重肝功能衰竭,DIC的診斷,DIC的診斷不能依靠單一的實驗室檢測指標，需密切觀察臨床表現(xiàn)，結(jié)合并分析實驗室檢測結(jié)果加以綜合判斷。 DIC是一個動態(tài)的過程，檢測結(jié)果只反映這一過程的某一瞬間，而且臨床狀況會影響檢測結(jié)果,血小板計數(shù),血小板計數(shù)減少或進行性下降是診斷DIC敏感但非特異的指標，98的DIC存在血小板減少，其中大約50計數(shù)低于50109/L。 凝血酶生成誘導血小板積聚，導致血小板消耗。 但單次血小板計數(shù)對診斷幫助不大， 因為其可能在正常范圍，而血小板計數(shù)進行性下降對診斷DIC更有價值 血小板計數(shù)減少 還可見于未合并DIC的急性白血病、敗血癥或血小板減少癥等。,纖維蛋白降解產(chǎn)物及D-二聚體,纖維蛋白原在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白 反映繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進 FDP是纖維蛋白原和交聯(lián)纖維蛋白單體的降解產(chǎn)物 D二聚體僅為交聯(lián)纖維蛋白單體被纖溶酶降解的產(chǎn)物，對診斷DIC更有特異性。 二者不做單獨診斷DIC的標準，須結(jié)合血小板與凝血時間 外傷、近期手術(shù)或靜脈血栓栓塞時FDP和D二聚體均會升高 FDP經(jīng)肝臟代謝與腎臟分泌，肝腎功能 異?？筛蓴_FDP的水平,PT和APTT,由于凝血因子的消耗與合成的減少 肝功能異常、 VitK的缺乏、合成蛋白減少、大量出血 50-60的DIC中在疾病的某一階段存在PT和APTT的延長 近半數(shù)DIC患者PT和APTT正常或縮短 活化的凝血因子(如凝血酶或因子Xa)所致 PT和APTT正常并不能排除凝血系統(tǒng)的激活，必須動態(tài)監(jiān)測 TT并未包含于 ISTH評分系統(tǒng)中,纖維蛋白原(Fib),Fib測定對DIC的診斷幫助不大，因Fib屬急性期反應(yīng)蛋白，盡管持續(xù)消耗，但在血漿中的水平仍可在正常范圍 在臨床上，低Fib的敏感性在DIC中為28，并且僅在極為嚴重的DIC患者存在低Fbg血 癥。 Fib水平在高達57DIC患者處于正常水平。,與DIC相關(guān)的疾病,敗血癥/嚴重感染(任何微生物） 創(chuàng)傷（多發(fā)性創(chuàng)傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞） 器官損傷（重癥胰腺炎） 惡性腫瘤 產(chǎn)科意外 羊水栓塞 胎盤早剝,血管畸形 大的血管瘤 動脈瘤 毒性和免疫損害 蛇咬傷 ABO血型不合輸血 移植排斥反應(yīng) 嚴重肝功能衰竭,ISTH的DIC診斷評分系統(tǒng),顯性DIC評分系統(tǒng) 風險評估：病人是否有已知與明顯DIC相關(guān)的基礎(chǔ)疾??？ 如果是：繼續(xù) 如果沒有：不使用這種算法 全面的凝血試驗 PT,PC,Fib,D-dimer或FDP 檢測結(jié)果得分 PC （血小板計數(shù)） 100*109 =0; 3 6sec=2 Fib 1g/L=0; 1g/L=1 計算得分 5分為顯性DIC，每天重復(fù)評分 5分為提示非顯性DIC：1-2天后重復(fù)評分,國際血栓和止血協(xié)會The International Society for Thrombosis and Haemostasis,舉例,患兒霍子涵，主因發(fā)熱10天入院的。 入院時的凝血實驗檢查 PC （血小板計數(shù)） 44 *109 /L (100sec (6sec=2 ) Fib （纖維蛋白原 ）100sec (6sec=2 ) Fib （纖維蛋白原 ） 0.32g/L (1g/L=1 ) D-dimer mg/L (明顯增加=3） 總評分8分,舉例,第二天給予血小板、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀、冰凍血漿及肝素鈉等治療后再次復(fù)查凝血實驗檢查 PC （血小板計數(shù)） 65 *109 /L (6sec=2 ) Fib （纖維蛋白原 ） 0.69g/L (1g/L=1 ) D-dimer 0.8 mg/L (中度增加=2） 總評分6分,ISTH評分系統(tǒng),存在引起DIC的潛在疾病 是應(yīng)用該積分系統(tǒng)的前提 與專家評估的DIC相比，該積分的敏感性為91、特異性為97，并且適用范圍廣，可用于急性或慢性DIC、感染或非感染因素所致 DIC的診斷 由于該診斷標準簡單易行，能在全球任 何地區(qū)推廣。,DIC的治療,指南強調(diào)原發(fā)病治療是終止DIC病理過程的最關(guān)鍵措施 在某些情況下，凡是病因能迅速去除或控制的DIC患者，凝血功能紊亂往往能自行糾正。 但多數(shù)情況下，相應(yīng)的支持治療，特別是糾正凝血功能紊亂的治療是緩解疾病的重要措施。,替代治療,替代治療并非單純建立在實驗室檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上，而是主要根據(jù)臨床狀況來決定。 如果患者有活動性出血，或有高度出血風險，或患者需要進行創(chuàng)傷性診療，都是替代治療的適應(yīng)范圍。 替代治療是否有效主要依靠觀察出血癥狀的改善情況，并反復(fù)監(jiān)測血小板計數(shù)和凝血相關(guān)實驗。,血小板,輸注指證 未出血患者血小板計數(shù)低于(10-20)109/L 存在活動性出血且血小板計數(shù)低于50109L 血小板輸注要求足量，首次用量至少在l個治療量,新鮮冰凍血漿(FFP),FFP所含血小板及凝血因子濃度比新鮮全血高1倍，并可減少輸入液體總量、避免紅細胞破壞產(chǎn)生膜磷脂等促凝因子進入患者體內(nèi)，是DIC患者較理想的凝血因子補充制劑。 冰凍血漿的輸注劑量取決于臨床表現(xiàn)和適應(yīng)證 一般凝血因子缺乏初次劑量在15ml/Kg 大出血的初次劑量在3060ml/Kg 多數(shù)凝血因子水平將上升25%50%。,血漿,凝血酶原復(fù)合物濃縮劑(PCC),PCC具有容 量小的優(yōu)點，但缺少因子V，而且有可能加重凝血功能紊亂，發(fā)生血栓栓塞，故應(yīng)謹慎使用 從血中提取，內(nèi)含凝血因子、，適用于治療和預(yù)防凝血因子、缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或繼發(fā)性纖溶亢進時可用，每血漿當量單位相當于1ml新鮮血漿中、因子含量，一般每瓶200-300當量單位。,纖維蛋白原濃縮劑和冷沉淀,適用于急性DIC有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴重者 3g纖維蛋白原濃縮劑預(yù)期可以使血漿纖維蛋白原提高1 gL 200mL新鮮冰凍血漿制備1個單位冷沉淀。體積為(205)ml，其中因子80IU、Fib 150200mg以及血管性血友病因子、纖維結(jié)合蛋白等,重組的Fa,有關(guān)于重組的Fa成功治療 DIC和危及生命的出血的報道。但其用于DIC的有效性和安全性均不明。需謹慎使用 基因重組活化凝血因子制品(Fa)，商品名稱諾其(Nonoseven)，由丹麥諾和諾德公司研制生產(chǎn)，并于1996年開始應(yīng)用于臨床,抗凝治療,基于DIC為機體凝血系統(tǒng)的廣泛激活，理論上講抗凝治療應(yīng)為合理的治療手段。 目前為止還沒有臨床隨機對照研究證實肝素的使用能夠降低DIC患者的死亡率。 小樣本的非對照研究有提示低分子肝素能夠糾正DIC相關(guān)的實驗檢測指標異常。,肝素,指南推薦，明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象，如皮膚、黏膜栓塞性壞死，動靜脈血栓形成致急性腎功能和呼吸功能衰竭等是治療劑量肝素應(yīng)用的適應(yīng)癥。 對于合并DIC的危重病人，若無活動性出血，可使用預(yù)防劑量的普通或低分子量肝素，以預(yù)防靜脈血栓栓塞。,肝素一種硫酸粘多糖,與抗凝血酶(AT-)結(jié)合，增強AT-對活化、和凝血因子的抑制作用 阻止血小板凝集和破壞 妨礙凝血激活酶的形成 阻止凝血酶原變?yōu)槟?抑制凝血酶，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白,兒科DIC應(yīng)用肝素的用法及用量：,肝素鈣 每次10u/kg q6h ih 比較安全的劑量 肝素鈉 5-15u/kg/h 泵點 普通或低分子量肝素兩種，目前主張用普通肝素肝，原因是作用時間短，而且如果過量的話，可以用魚精蛋白拮抗，但是低分子肝素鈉作用時間長，且過量后無應(yīng)對措施。 應(yīng)用期間密切觀察血常規(guī)血小板計數(shù)、凝血功能 如有活動性出血或出血傾向要慎用或者不用。,抗纖溶治療,通常不推薦用于DIC所致的出血,指南推薦：診斷方面,DIC的診斷應(yīng)該結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室信息。 (級，C級) 國際血栓形成和止血學會DIC評分系統(tǒng)為DIC 診斷提供了客觀的手段，該評分系統(tǒng)與臨床表現(xiàn)和結(jié)局相關(guān)性好。(級，C級) 動態(tài)監(jiān)測實驗室結(jié)果和臨床觀察是至關(guān)重要的。 (級，B級),指南推薦：治療方面,治療DIC的關(guān)鍵是治療基礎(chǔ)疾病或消除誘因 (級，C級) 對于DIC患者，血小板或血漿成分的輸注不應(yīng)該主要依據(jù)實驗室結(jié)果，一般而言應(yīng)該給有活動性出血的患者(級，C級) 對于DIC患者，有活動性出血，或者存在出血的高風險(如術(shù)后或接受有創(chuàng)性診療的患者)，和血小板計數(shù)低于50109L，應(yīng)該考慮血小板輸注。 (級，C級) 對于無出血的DIC患者，不主張進行預(yù)防性的血小板輸注，除非患者存在出血的高風險。(級，C級),指南推薦：治療方面,對于有出血的DIC患者，PT和APTT，可給予新鮮冷凍血漿。輸注指征不應(yīng)單純依據(jù)實驗室檢查結(jié)果，而應(yīng)考慮到患者是否存在活動性出血和需要接受有創(chuàng)性診療。并沒有證據(jù)證實輸注血漿會導致凝血活化。 (級，C級) 如果因限制液體入量而無法給出血的患者輸注新鮮冷凍血漿時，可考慮用凝血因子濃縮物比如凝血酶原復(fù)合物濃縮劑。DIC是全部凝血因子的缺乏，而凝血酶原復(fù)合物濃縮劑僅包含部分凝血因子，因此該制 劑僅能部分糾正凝血因子缺失。(IV級，C級) 新鮮冷凍血漿替代治療若無法糾正嚴重的低纖維蛋白癥血癥(1gL)，可考慮使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀。(IV級，C級),指南推薦：治療方面,對于危重非出血DIC患者，推薦使用預(yù)防劑量的肝素或低分子量肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞。(I b級，A 級) 一般而言，DIC患者不推薦使用抗纖溶治療。(IV 級，C級),英國血