藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認(rèn)申請(qǐng)書.doc

附件一：受理編號(hào)：藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認(rèn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位： （公章）填報(bào)日期： 年 月 日受理部門：受理日期： 年 月 日山東省食品藥品監(jiān)督管理局印制填 報(bào) 說(shuō) 明確認(rèn)申請(qǐng)書應(yīng)使用原件，內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。報(bào)送確認(rèn)申請(qǐng)書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫的專業(yè)技術(shù)職稱情況，應(yīng)附專業(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件。確認(rèn)申請(qǐng)書以外的其他申請(qǐng)資料，應(yīng)使用A4型紙張打印，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。單位名稱菏澤市開(kāi)發(fā)區(qū)佃戶屯辦事處觀上第十衛(wèi)生室醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)PDY00037-83717011D6001類別地 址開(kāi)發(fā)區(qū)佃戶屯辦事處觀上社區(qū)郵編274000職工人數(shù)5上年用藥量（萬(wàn)元）30萬(wàn)法定代表人周廣興職務(wù)主任執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱醫(yī)師藥事部門負(fù)責(zé)人周廣興職務(wù)主任執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱醫(yī)師質(zhì)量負(fù)責(zé)人周廣興職務(wù)主任執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱醫(yī)師聯(lián) 系 人周廣興電 真單位基本情況縣級(jí)藥品監(jiān)督管理部門受理審查欄12個(gè)月內(nèi)有無(wú)使用假劣藥品問(wèn)題受理意見(jiàn)（三級(jí)醫(yī)院除外）經(jīng)辦人： 審 批： 年 月 日（公章） 審查意見(jiàn) 經(jīng)辦人： 審 批： 年 月 日（公章）地市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門受理審查意見(jiàn)受理意見(jiàn)（三級(jí)醫(yī)院） 經(jīng)辦人：審 批： 年 月 日（公章）審查意見(jiàn)經(jīng)辦人： 審 批： 年 月 日（公章） 現(xiàn)場(chǎng)檢查情況檢查時(shí)間檢查組成員檢查結(jié)論自: 年 月 日至: 年 月 日組長(zhǎng):組員:符合標(biāo)準(zhǔn) 基本符合標(biāo)準(zhǔn) 不符合標(biāo)準(zhǔn) 市或縣級(jí)局審核意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人: 年 月 日(公章)公示情況公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果自: 年 月 日至: 年 月 日市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門審批意見(jiàn)審查意見(jiàn) 經(jīng)辦人: 年 月