課件：口腔頜面外科手術(shù)的(1).ppt

口腔頜面外科手術(shù)的麻醉,概述：,口腔頜面外科手術(shù)的麻醉方法： 1、局麻 2、全身麻醉，及氣道管理、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)措施。,本章討論的內(nèi)容,麻醉特點(diǎn) 麻醉前評(píng)估 麻醉選擇與管理 術(shù)后處理與康復(fù),第一節(jié) 麻醉特點(diǎn),一、病情特點(diǎn) （一）小兒 1、先天性畸形 合并多處畸形，重要臟器可能存在 異常，耐受力降低。 2、低齡及多期手術(shù) 主張12歲早期，多期才可獲滿意效果。 選用適合小兒的麻醉方法和裝置，監(jiān)測(cè)手段。 3、上呼吸道梗阻 作好處理困難氣道的準(zhǔn)備。,第一節(jié) 麻醉特點(diǎn),一、病情特點(diǎn) （二）老年人 1、耐受麻醉的能力降低 全身器官生理功能發(fā)生退性性改變，常伴心肺疾病。 2、惡性腫瘤多見 往往產(chǎn)生困難氣道，麻醉前認(rèn)真評(píng)估。,第一節(jié) 麻醉特點(diǎn),一、病情特點(diǎn) （三）青壯年人 多因創(chuàng)傷、炎癥、畸形OSAS而進(jìn)行手術(shù)，困難氣道和全身疾病在臨床麻醉中受到重視。,第一節(jié) 麻醉特點(diǎn),二、手術(shù)影響和要求 （一）手術(shù)部位 特點(diǎn)在頭面部操作，麻醉醫(yī)師遠(yuǎn)距離操作，氣道管理有困難，拔管后異物、分泌物、血液等有誤入氣道的危險(xiǎn)。,第一節(jié) 麻醉特點(diǎn),二、手術(shù)影響和要求 （二）、手術(shù)失血 血運(yùn)豐富，止血困難，失血較多，加強(qiáng)循環(huán)監(jiān)測(cè)與管理（三）、顯微手術(shù) 血容量充足的情況下給予擴(kuò)血管、抗凝等處理。維持正常體溫預(yù)防血管痙攣。 （四）手術(shù)對(duì)麻醉要求 平穩(wěn)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全，肌松要求不高。,第一節(jié) 麻醉特點(diǎn),三、綜合序列治療 1、術(shù)前接受放、化療等，削弱機(jī)體生理功能和藥物代謝能力；放療引起口咽部組織僵硬、固定 氣管插管困難。 2、序列治療的方法，復(fù)雜手術(shù)分期分階段 進(jìn)行，才可獲滿意效果。,第二節(jié) 麻醉前評(píng)估,一、基本內(nèi)容 （一）病史和體格檢查 首先，進(jìn)行病史和體格檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部X線、心電圖肝功、腎功、血糖、心肺功能評(píng)級(jí)等。 （二）氣道評(píng)估 1、氣道梗阻的表現(xiàn)多種多樣，如張口呼吸、呼吸困難、頸部前傾嗅花位、三凹癥狀、聲音改變。,第二節(jié) 麻醉前評(píng)估,（二）氣道評(píng)估 2、借助X線、CT等影象學(xué)了解梗阻與氣管的關(guān)系。 （三）頭面部其他情況 1、頸部和下頜的活動(dòng)度 2、有無(wú)義齒及牙齒是否松動(dòng)等。 3、如經(jīng)鼻插管，注意鼻孔及鼻腔的情況,第二節(jié) 麻醉前評(píng)估,三 、麻醉前用藥 1、目的：使患者鎮(zhèn)靜、減少焦慮；抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；減少麻醉中自主神經(jīng)反射；減少麻醉藥用量；能明顯減輕其心理和精神方面的干擾，為麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中管理特別是呼吸道的管理提供方便。,三 、麻醉前用藥,2、常用藥物：見下表。 麻醉前用藥的種類及方法 麻醉前用藥 小兒劑量（mg/kg） 用法 苯巴比妥鈉 23 IM 哌替啶 1 IM 嗎啡 0.1 IM 阿托品 0.02 IM、IV 東莨菪堿 0.0060.01 IM、IV 地西泮 0.20.4 IM、IV、pO 咪唑安定 0.10.2 IM、 IV,第二節(jié) 麻醉前評(píng)估,麻醉前用藥注意事項(xiàng)： （1）612個(gè)月嬰兒或體重低于20kg者，麻醉前用藥通常不用中樞抑制性藥物如麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥。 （2）麻醉前用藥應(yīng)按時(shí)、適量。提早或推遲給藥或劑量不當(dāng)均可影響用藥效果。急癥病人、麻醉前用藥量不足病人或休克病人可考慮靜脈滴注給藥。 （3）對(duì)于緊張患兒，可于手術(shù)前一天晚上給予鎮(zhèn)靜藥物。 （4）抗膽堿能藥如阿托品或東莨菪堿，也可在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射。 （5）危重衰竭、顱腦外傷以及有呼吸代償功能不全或其他呼吸困難的患者忌用嗎啡。,第二節(jié) 麻醉前評(píng)估,特殊情況的麻醉前評(píng)估 （一）1、先天性畸形 口腔頜面部最常見的先天性唇腭裂，其伴先天性心臟病的發(fā)生率高達(dá)37 與多種綜合征相關(guān)心腦腎等畸形、上頜骨后縮和鼻后孔閉鎖、大舌畸形、小頜畸形、鼻后孔狹窄等均是引起上呼吸道梗阻的主要病因。,第二節(jié) 麻醉前評(píng)估,2 惡性腫瘤 老年人全身各器官的生理功能發(fā)生退行性變化，對(duì)手術(shù)麻醉的耐受力顯著降低。老年病人對(duì)術(shù)后生存時(shí)間與生存質(zhì)量的要求卻較前有明顯提高。許多老年腫瘤病人需要實(shí)施腫瘤根治性手術(shù)，這些都將增大老年病人圍術(shù)期麻醉處理的難度。,第二節(jié) 麻醉前評(píng)估,2 惡性腫瘤 腫瘤的占位、組織浸潤(rùn)和粘連固定，引起張口困難；通氣面罩漏氣，喉鏡放置困難、聲門暴露不佳、視線被阻擋等 ，給氣道管理帶來(lái)困難。,第二節(jié) 麻醉前評(píng)估,（三）創(chuàng)傷 1、頜骨骨折后組織移位致軟腭下垂或舌后墜、口咽腔及頸部軟組織腫脹或血腫形成、咽喉處血液或分泌物阻塞等均可造成急性上呼吸道梗阻 2、頜骨骨折或軟組織損傷后還可影響病人的張口及提頦功能，給麻醉誘導(dǎo)時(shí)面罩通氣及氣管插管操作帶來(lái)困難。,第二節(jié) 麻醉前評(píng)估,（三）創(chuàng)傷 3、并發(fā)顱腦損傷，包括顱底骨折、顱內(nèi)血腫、腦組織挫傷等。有明顯顱腦損傷的病人會(huì)出現(xiàn)昏迷，使救治工作和麻醉處理更為復(fù)雜和困難。 4、口腔頜面部血運(yùn)豐富，損傷后易有較多失血，若伴大面積、嚴(yán)重?fù)p傷或有復(fù)合外傷時(shí)，可因急性大量失血導(dǎo)致低血容量性休克，甚至危及生命。,第二節(jié) 麻醉前評(píng)估,（三）創(chuàng)傷 懷疑氣道困難者，首選纖維支氣管鏡導(dǎo)引氣管插管。,第二節(jié) 麻醉前評(píng)估,（四）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS) 是以睡眠時(shí)出現(xiàn)上呼吸道塌陷、阻塞而引起嚴(yán)重打鼾甚至呼吸暫停(中止10 秒以上)為特征的征候群。嚴(yán)重打鼾會(huì)影響睡眠、增加呼吸肌作功，并誘發(fā)呼吸暫停，造成慢性缺氧、二氧化碳蓄積，最終導(dǎo)致心肺疾患的發(fā)生。1、腫瘤侵犯、下頜骨退縮、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直等引發(fā)OSAS。2、咽周圍脂肪沉積增加而引發(fā)OSAS,第二節(jié) 麻醉前評(píng)估,5 局部病灶與全身性疾病 全身性疾病可有較突出的口腔頜面部表現(xiàn)?？谇活M面外科病人中，?？赡馨橛袧撛诘娜硇约不嫉牟∫?。例如愛滋病病人腫瘤好發(fā)于上頜或下頜部，常是愛滋病的首發(fā)癥狀之一。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在口腔頜面部常表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)疾患，甲狀旁腺功能亢進(jìn)可引起機(jī)體骨骼廣泛脫鈣，頜骨囊性樣改變是該病的早期癥狀之一，可導(dǎo)致下頜骨骨折的發(fā)生等等,麻醉醫(yī)師必須要建立起一個(gè)全身的整體概念， 全面考慮其局部病灶與全身性疾病之間的相關(guān)性 ， 必要時(shí)對(duì)部分病人作進(jìn)一步檢查以排除可疑疾病。,第二節(jié) 麻醉前評(píng)估,三、麻醉選擇和管理,一 麻醉選擇 1、局部麻醉和部位阻滯麻醉 適用于部位淺表、范圍小的手術(shù)。 對(duì)生理干擾小，易于管理，應(yīng)用廣泛。缺點(diǎn)是手術(shù)區(qū)痛覺阻滯不易完善。 在局部或部位阻滯麻醉的基礎(chǔ)上，輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物以完善麻醉效果。局麻強(qiáng)化,三、麻醉選擇和管理,一 麻醉選擇 2、氣管插管全麻 優(yōu)點(diǎn)：能完全阻斷機(jī)體對(duì)麻醉和手術(shù)操作刺激的反應(yīng)，消除疼痛與不良神經(jīng)反射，氣管插管以確保氣道通暢，有利于術(shù)中管理。,三、麻醉選擇和管理,氣管插管全麻方法： 據(jù)體征、輔助檢查、術(shù)前評(píng)估手術(shù)的需要來(lái)選擇全麻的具體方法，包括： 1、插管途徑： 經(jīng)口 經(jīng)鼻 2、誘導(dǎo)方法： 清醒 半清醒 快速誘導(dǎo) 3、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目： 有創(chuàng) 無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè),三、麻醉選擇和管理,二 呼吸和循環(huán)管理 （一）氣管導(dǎo)管的選擇和插管途徑 1、首選帶彈簧圈導(dǎo)管 備三種不同型號(hào)的。 2、插管途徑 經(jīng)口插管 面部中1/3及鼻腔手術(shù) 經(jīng)鼻插管 面部下1/3、口腔手術(shù)、下頜的手術(shù) 常用。并發(fā)癥：鼻骨折、鼻腔出血等 禁忌癥：鼻中隔偏曲 顱底骨折,三、麻醉選擇和管理,二 呼吸和循環(huán)管理 3、術(shù)前或術(shù)畢時(shí)施行預(yù)防性的氣管切開術(shù) ：大范圍聯(lián)合切除術(shù)、雙側(cè)頸部手術(shù)、經(jīng)口、咽、喉部手術(shù)及下頜骨切除術(shù)等。,三、麻醉選擇和管理,二 呼吸和循環(huán)管理 4、外傷病人在出現(xiàn)下列情況時(shí)也應(yīng)選擇在術(shù)前做氣管切開術(shù)：口、鼻、咽部有活動(dòng)性出血；咽喉部軟組織腫脹妨礙顯露聲門出現(xiàn)上呼吸道梗阻無(wú)法維持通氣合并嚴(yán)重頸椎損傷出現(xiàn)截癱者 合并嚴(yán)重顱腦損傷頜間結(jié)扎固定術(shù)后須較長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管全面部骨折(上、下頜骨和鼻骨復(fù)合骨折)者在手術(shù)復(fù)位過程中需多次改變氣管導(dǎo)管徑路。,三、麻醉選擇和管理,（二）插管的方法 1、清醒插管 ：困難氣道、病情危重者 2、半清醒插管 3、快速誘導(dǎo)氣管插管 困難氣道患者纖維支氣管鏡作為首選插管方案。,三、麻醉選擇和管理,（三）導(dǎo)管固定 最好用縫線固定在鼻孔或嘴唇上。,三、麻醉選擇和管理,（四）術(shù)中監(jiān)測(cè)較長(zhǎng)的復(fù)雜手術(shù)，加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)尤為重要。 1、無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)常被應(yīng)用于臨床。 2、有大手術(shù)和危重病人時(shí)，則應(yīng)在無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段，包括直接動(dòng)脈壓中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓和心排出量等。及時(shí)了解血流動(dòng)力學(xué)變化、肺循環(huán)和心功能狀況，以維持圍術(shù)期病人循環(huán)功能的穩(wěn)定。 3、定時(shí)血?dú)夥治?三、麻醉選擇和管理,（五）術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)導(dǎo)管扭曲、折疊、滑脫、接口脫落等異常情況。,三、麻醉選擇和管理,三 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與控制 顱頜面腫瘤根治、嚴(yán)重畸形整復(fù)等手術(shù)常涉及顱腦，持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓應(yīng)是常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。 顱內(nèi)壓（ICP）15mmHg 國(guó)際上多采用20mmHg作為降顱壓治療的臨界值。,三、麻醉選擇和管理,臨床上，常采用的降顱內(nèi)壓措施有： 施行過度通氣； 輸注利尿藥如甘露醇等： 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素； 實(shí)施低溫； 作腦脊液外引流。 術(shù)中和術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)并有效控制顱內(nèi)壓，以預(yù)防腦疝和腦水腫的發(fā)生。,三、麻醉選擇和管理,四 控制性降壓和低溫技術(shù) （一） 控制性降壓：保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)的方法，將MAP降至5060mmHg的方法。 目的：1、有效地減少手術(shù)失血量，避免大出血對(duì)病人造成的生命威脅和輸注庫(kù)血帶來(lái)的種種不良反應(yīng)。2、對(duì)于需使用精細(xì)的顯微外科技術(shù)、需降低大動(dòng)脈張力或血管瘤體內(nèi)張力以方便操作等。3、為避免手術(shù)期間血壓急劇增高的病例，應(yīng)用控制性降壓技術(shù)可獲得滿意效果。,三、麻醉選擇和管理,控制性降壓禁忌：對(duì)于超高齡、全身狀況不佳或伴有腦、心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害的病人，應(yīng)禁忌使用。 控制性降壓方法： 1、硝普鈉、硝酸甘油、鈣通道阻滯藥、腎上腺能受體阻滯藥 2、加深麻醉方法,三、麻醉選擇和管理,低溫技術(shù) 目的：在于降低體內(nèi)重要器官尤其是腦的代謝，使耗氧量減少，從而顯著延長(zhǎng)機(jī)體耐受缺血缺氧的時(shí)間。 方法 ：體表、體腔、體外循環(huán) 范圍：淺體溫（34300C）,第四節(jié) 術(shù)后處理與康復(fù),一、嚴(yán)格掌握拔管指征： 1、意識(shí)清醒 2、肌張力恢復(fù)（握拳抬頭）。監(jiān)測(cè)肌松 3、SpO296% (吸入空氣 5分鐘) 拔管后隨時(shí)做好再插管準(zhǔn)備。必要時(shí)用纖維支氣管鏡評(píng)價(jià)呼吸道開放程度。遇有呼吸道水腫時(shí)，延遲24h拔管。估計(jì)呼吸道水腫氣道梗阻持續(xù)數(shù)天，應(yīng)考慮采取氣管切開。,第四節(jié) 術(shù)后處理與康復(fù),口腔頜面外科手術(shù)術(shù)后 1、惡心嘔吐：丁酰苯類（氟哌利多） 吩噻嗪類（異丙嗪） 5-羥色胺受體拮抗劑（昂丹西酮、格拉司酮、阿扎司酮） 2、術(shù)后疼痛：阿片類鎮(zhèn)痛藥 確定氣道保護(hù)性反射和通氣功能恢復(fù)良好才能給予,第四節(jié) 術(shù)后處理與康復(fù),口腔頜面外科手術(shù)術(shù)后 3、術(shù)后煩躁：缺氧、疼痛等原因引起。 處理 ： 未明確原因前，禁用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。 病人清醒解除呼吸道梗阻后考慮用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。,第四節(jié) 術(shù)后處理與康復(fù),口腔頜面外科手術(shù)術(shù)后 4、術(shù)后早期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)頸部出血情況，重視血腫壓迫氣道帶來(lái)的危險(xiǎn)。,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)