例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理.ppt

2014危重癥專科護(hù)士學(xué)習(xí)班 南京市第一醫(yī)院基地D組,一例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者 并發(fā)肺不張的護(hù)理,內(nèi)容提要,主動(dòng)脈夾層（AD）,由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破損，受到強(qiáng)而有力的血流沖擊，主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變。,主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 AD在男性中多見 男性與女性發(fā)生率比為25:1 發(fā)生率最高的年齡段是5060歲,DeBakey分型,型：夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈，甚至到腹主動(dòng)脈。 型：夾層僅累及升主動(dòng)脈。 型：夾層僅累及降主動(dòng)脈, 向下未累及腹主動(dòng)脈者為a型；向下累及腹主動(dòng)脈者為b型。,Stanford分型,無論夾層源于哪個(gè)部位， 只要累及升主動(dòng)脈者稱為A型， 未累及升主動(dòng)脈者稱為B型,病因,遺傳性疾?。厚R方綜合征(最為常見）、特納（Turner)綜合征、 埃-當(dāng)（Ehlers-Danlos)綜合征 高血壓：臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不是血壓的高度而是血壓波動(dòng)的幅度，與AD分裂相關(guān)。高血壓中的搏動(dòng)成分，特別是室內(nèi)變化率（dp/dt max）的大小是引起AD的主要因素 主動(dòng)脈粥樣硬化 吸煙 特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變：多見于年紀(jì)較大的夾層主動(dòng)脈壁中 先天性心血管畸形：先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動(dòng)脈縮窄 損傷：醫(yī)源性損傷如心血管介入檢查和治療、心臟手術(shù)、IABP 妊娠：在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期，尤其是在懷孕69個(gè)月間。 吸毒 主動(dòng)脈壁的炎癥反應(yīng)和感染,臨床表現(xiàn),胸前區(qū)疼痛,升主動(dòng)脈夾層,頜、頸、前胸疼痛,主動(dòng)脈弓夾層,胸降主動(dòng)脈夾層,肩胛區(qū)和背部疼痛,腹主動(dòng)脈夾層,腰背部疼痛,常見的首發(fā)癥狀 刀割樣或撕裂樣 疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時(shí)可有暈厥。,臨床表現(xiàn),患者因劇痛而有休克外貌，四肢皮膚濕冷、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速、脈搏快而細(xì)弱、呼吸急促，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。,臨床表現(xiàn),夾層累及供應(yīng)腦、脊髓的動(dòng)脈或因休克引起血液供應(yīng)不足時(shí)，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志不清、定向力障礙、偏癱、昏迷、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙等。,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見于型 ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 夾層累及腎動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)腰痛或肋脊角處疼痛，腎區(qū)可有包塊。,破入胸腔引起胸腔積血，多見于左側(cè)。 較少出現(xiàn)上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰。,臨床表現(xiàn),影像學(xué)檢查,X線胸片 超聲心動(dòng)圖：無創(chuàng)、方便，可了解夾層破口 CT：快速而準(zhǔn)確，使用對(duì)比增強(qiáng)時(shí)可以看到內(nèi)膜撕裂、破口、近端冠狀動(dòng)脈 MRI及主動(dòng)脈造影,治療目標(biāo)： 絕對(duì)臥床休息 收縮壓控制在13.316.0kPa(100120mmHg)， 心率6070次/min。 有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。 治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展,治療原則,治療,內(nèi)科保守治療（藥物治療） 介入治療（帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)） 外科手術(shù)治療（開胸人工血管置換術(shù)）,內(nèi)容提要,患者資料,一般資料 患者：陳XX 性別：男 年齡：69歲 住院號(hào)：1174619 入院時(shí)間：2014-11-15 19:15,病史資料,突發(fā)胸背部疼痛9小時(shí)余,樹上摔下即出現(xiàn)胸背部疼痛劇烈，持續(xù)不緩解，向上和向下放射痛，呼吸困難，大汗淋漓，無意識(shí)喪失,2009年在我院行MVR+AVR術(shù) “高血壓”病史，急診測(cè)血壓最高157/97mmhg,主訴,既往史,現(xiàn)病史,入院診斷,結(jié)合超心和胸腹主動(dòng)脈增強(qiáng)CTA: 急性A型主動(dòng)脈夾層 高血壓病3級(jí)（極高危） 二尖瓣與主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)后,入室生命體征,神志清楚，NRS評(píng)分0分,呼吸： 19-22次/分,SpO2:94-96%(雙鼻塞吸氧）,心律： 竇性心律,脈搏： 63-68次/分 T36.6,左上肢血壓 138/92mHg 右上肢血壓 143/75mmHg， 左下肢血壓 133/76mmHg， 右下肢血壓 126/81mmHg.,入室時(shí)治療,監(jiān)測(cè)生命體征，應(yīng)用血管活性藥降壓、控制心率,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,健康教育,完善術(shù)前檢查：超心，明確是否有手術(shù)禁忌,11-19,術(shù)后患者情況,神經(jīng),呼吸,循環(huán),傷口及引流,消化,全麻未醒，d2.5mm(-),氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,模式ASV, FiO2100% PEEP10cmH2O ,Minvol100% ,VT365-558 ml,rinsp13-15cmH2O， SpO293-95%, cstat85-111,聽診雙肺呼吸音粗,左肺略低，可聞及散在痰鳴音,保留右心室及無關(guān)起搏電極接臨時(shí)起搏器，心電監(jiān)護(hù)示：起搏+竇律 HR72-94次/分 左橈ABP97-123/50-56mmHg 左股ABP98-118/54-63mmHg，予多巴胺3mcg,CVP8-11mmHg，雙下肢末梢涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，予以保暖,切口敷料干燥，縱隔、左胸腔、右胸腔引流管接胸引瓶。均予低負(fù)壓吸引持續(xù),腹平軟，腸鳴音未聞及,化驗(yàn)：入室測(cè)ACT141s，魚精蛋白25mg。急查動(dòng)脈血?dú)馐荆簆H:7.38、PCO2:43.6mmHg、PO2:83mmHg、Hct:28%、Hb:9.4g/dl、 K+:5.51mmol/L、Ca+:1.16mmol/L、PO2/FI:83 、Glu:14.31mmol/L、Lac:1.4mmol/L,術(shù)后治療,特治星（哌拉西林）,艾貝寧、得普利麻,多巴胺、硝酸甘油,奧維加 （蘭索拉唑）,磷酸肌酸鈉,各項(xiàng)檢查（全胸片、心電圖、心肌酶譜、腎功能）、控制血糖、化痰、腦保護(hù)、維護(hù)內(nèi)環(huán)境和循環(huán)穩(wěn)定等綜合治療。,病程進(jìn)展（神經(jīng)系統(tǒng)）,11-19 全麻未醒 雙側(cè)瞳孔等大等圓，D2.5mm(-),11-20 09:30 神志清楚 雙側(cè)瞳孔等大等圓，D2.5mm(-) 四肢肌力3級(jí),11-24 不耐受氣管插管，持續(xù)鎮(zhèn)靜，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D2.5mm(-) RASS評(píng)分-20分,病程進(jìn)展（循環(huán)系統(tǒng)）,血管活性藥物逐步減量至停用 多次復(fù)查超心示：心功能基本正常。,艾貝寧、得普利麻,硝酸甘油,多巴胺,去甲腎上腺素,病程進(jìn)展（呼吸系統(tǒng)）,脫機(jī)拔管,氣管插管,氣切處吸氧,11-24,11-27,11-29,12-01轉(zhuǎn)出,11-19,05:00無創(chuàng)呼吸機(jī) 06:15氣管插管 11:00氣管切開,氧合下降 PCO2:60.4mmHg PO2:52.9mmHg,全胸片左肺不張,11-19術(shù)后 左肺膨脹不全,病程進(jìn)展（感染與抗生素應(yīng)用）,Click to add Text Click to add Text,11-16,11-20,11-25,特治星 （哌拉西林）,特治星 （哌拉西林）,舒普深 （頭孢哌酮）,12-01,轉(zhuǎn)出,Click to add Text Click to add Text,繼術(shù)前,痰涂片：革蘭氏染色示陰性桿菌，膿細(xì)胞,舒普深 （頭孢哌酮）,11-23，11-24 T37.038.4,T正常,經(jīng)驗(yàn)性,腸鳴音未聞及,腸鳴音1次/分 EN20ml/h,腸鳴音2-3次/分 EN50ml/h,病程進(jìn)展（消化系統(tǒng)）,回抽胃管Q4H：胃殘留 050ml,手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),EN,血糖,優(yōu)必林R 0-4 U/h靜脈泵入,轉(zhuǎn)出,患者生命體征平穩(wěn)，于2014-12-01轉(zhuǎn)出至心胸外科病區(qū)，繼續(xù)治療。 ICU住院天數(shù)：15天,內(nèi)容提要,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),左側(cè)肺不張的緊急處理,感染的護(hù)理,出血的預(yù)防,其他,循環(huán)的監(jiān)測(cè),一、左側(cè)肺不張?jiān)u估,肺不張 原因分析,氣管插管過深？,手術(shù)中損傷？,氣道分泌物過多、過于粘稠？（痰栓、血栓）,清理呼吸道無效？,胸腔積液？氣胸？,一、左側(cè)肺不張治療,呼吸機(jī)輔助呼吸，模式ASV, FiO240% ,PEEP4cmH2O ,Minvol100% ,VT610ml,rinsp12cmH2O,SpO295-97%, cstat69.4,一、左側(cè)肺不張護(hù)理,加強(qiáng)氣道濕化，霧化吸入 翻身扣背 體位引流 機(jī)械輔助排痰,體位引流,1.防止誤吸和返流：鼻飼暫停1-2小時(shí)后進(jìn)行 2.每次15-30分鐘，配合拍背或震肺同時(shí)進(jìn)行，使痰液松動(dòng)，利于引流 3.密切觀察，如有咯血、發(fā)紺、出汗、循環(huán)不穩(wěn)定等情況，立即終止,一、左側(cè)肺不張?jiān)u價(jià),11-29 停用呼吸機(jī)，氣切處吸氧5L/min 12-01 轉(zhuǎn)出，未再發(fā)生肺不張,二、出血的預(yù)防評(píng)估,二、出血的預(yù)防護(hù)理,術(shù)前,二、出血的預(yù)防護(hù)理,術(shù)后,二、出血的預(yù)防評(píng)價(jià),傷口敷料外觀干燥，無滲血；氣道內(nèi)血性粘痰轉(zhuǎn)為白粘痰 Hct、Hb、RBC基本正常，PT、APTT目標(biāo)范圍,體位引流,三、感染評(píng)估,觀察要點(diǎn),體溫 最高：38.4,實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC8.87109/LGR 7.41109/L,痰涂片：革蘭氏染色示陰性桿菌，膿細(xì)胞,各類培養(yǎng)： 陰性,手術(shù)因素,自身疾病因素,醫(yī)護(hù)人員因素,三、感染治療和護(hù)理,選擇合適的抗生素：特治星 舒普深,全身各管道的護(hù)理,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作,監(jiān)測(cè)：T、血常規(guī)、細(xì)菌學(xué)檢查,氣道的管理，預(yù)防VAP,三、感染評(píng)價(jià),各項(xiàng)細(xì)菌培養(yǎng)（血、尿、痰）均為陰性 更換抗生素后，體溫維持正常 傷口周圍無紅、腫、熱、痛，恢復(fù)良好 氣道分泌物過多，粘稠,四、循環(huán)的監(jiān)測(cè)評(píng)估,四、循環(huán)的監(jiān)測(cè)護(hù)理,術(shù)后前幾小時(shí) 量出為入 根據(jù)出量、CVP、 血?dú)夥治觯ㄈ?酸）評(píng)估液體 需要量，積極 液體復(fù)蘇,血壓：,心率：,出入量：,周圍循環(huán)觀察：,四、循環(huán)的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià),心率、血壓基本維持在目標(biāo)范圍內(nèi) 夾層未累及下肢血管，四肢末梢溫，色正常，四肢肌力對(duì)稱，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)均可觸及 術(shù)后入室T 36.6 無蘇醒延遲,五、下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn),六、皮膚完整性受損的危險(xiǎn),七、疼痛的觀察,內(nèi)容提要,護(hù)理體會(huì),早期診斷 充分認(rèn)識(shí) 嚴(yán)密觀察 熟練搶救 嚴(yán)防并發(fā)癥,護(hù)理討論?,肺不張護(hù)士如何更早發(fā)現(xiàn),后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 秉著以