雅培心臟標志物.ppt

,雅培 心臟標志物,feng xiaoliang,2,雅培診斷 擁有優(yōu)質(zhì)、完整的心臟標志物系列 b型利鈉肽（bnp） 肌鈣蛋白i（tni） 肌紅蛋白（myoglobin） 肌酸激酶（ck-mb） 同型半胱氨酸（hcy） 髓過氧化物酶（mpo） 地高辛（digoxin）,雅培心臟標志物,axsym,architect 2000,architect 1000,3,動脈斑塊,隨著動脈內(nèi)的斑塊越來越大，管腔變窄，血管內(nèi)通過的血流量越來越少。,正常動脈,血流,斑塊,動脈粥樣硬化導致 動脈官腔變窄,4,冠狀動脈疾病(coronary artery disease, cad),冠狀動脈,斑塊,放大的冠狀動脈示意圖,5,心血管疾病與標志物,6,心臟守護者 肌鈣蛋白i,肌鈣蛋白i 特異性最好的心臟損傷標志物 有助于心肌梗死的早期診斷 對標本采集和處理技術(shù)比較敏感 axsym肌鈣蛋白 i-adv和architect stat 肌鈣蛋白-i 是在下列機構(gòu)的指導下開發(fā)的 nacb （national academy of clinical biochemistry ） ifcc/aacc （international federation of clinical chemistry and laboratory medicine/american association for clinical chemistry） esc/acc (european society of cardiology/american college of cardiology) 國際肌鈣蛋白結(jié)果標準化委員會,7,architect 心肌肌鈣蛋白-i（ctni） 說明書,肌鈣蛋白-i(tni)是肌鈣蛋白復(fù)合物調(diào)節(jié)亞單位，與肌肉細胞中的肌動蛋白細肌絲有關(guān)。tni、肌鈣蛋白-c和肌鈣蛋白-t一起對肌肉收縮起到調(diào)節(jié)作用。 臨床試驗已經(jīng)證明，ctni會在心肌梗塞 (mi) 或缺血損傷的幾小時內(nèi)釋放到血液系統(tǒng)中。 胸痛發(fā)作后的4到6小時內(nèi)可以在血清中檢測到升高ctni水平 (在非mi樣本值之上)，濃度約在8到28小時內(nèi)達到峰值，在mi隨后的3至10天內(nèi)保持持續(xù)偏高。相比肌酸激酶mb（ck-mb）同功酶、肌紅蛋白(myo)、乳酸脫氫酶(ldh)及其它心肌壞死生物標志物，心肌肌鈣蛋白具有高靈敏度和較好的組織特異性，成為診斷心肌損傷的生物標志物首選。,8,architect 肌鈣蛋白-i,校準范圍：0.00 - 50.00 ng/ml (0.00 - 50.00 g/l) 轉(zhuǎn)換公式：(濃度值，ng/ml) x (1.0) = g/l architect評估連續(xù)樣本時必須始終使用相同的樣本類型 肌鈣蛋白-i檢測中可使用肝素化血漿和血清樣本 10% cv的architect 肌鈣蛋白-i最低檢測值為0.032 ng/ml (0.032 g/l) architect 肌鈣蛋白-i檢測的診斷臨界值為0.30 ng/ml (0.30 g/l)。,9,第99百分位值 - 健康人的結(jié)果一般接近于0 10% cv值 - 用于mi診斷的肌鈣蛋白i最低濃度允許的誤差 (按行業(yè)內(nèi)專家的建議)。 ami臨界值 - 根據(jù)who標準判斷患者是否出現(xiàn)ami的判斷值*,ami臨界值,10% cv值,第99百分位值,建議連續(xù)抽血化驗以觀測肌鈣蛋白i水平，其值是否符合ami特征隨時間升高和降低的規(guī)律，連續(xù)抽血化驗的結(jié)果應(yīng)當結(jié)合其他信息做出判斷，例如其他心臟標志物、ecg、臨床癥狀等。,ctni結(jié)果的應(yīng)用,10,第99百分位點及10%cv,architect troponin-i,bayer centaur troponin-i,beckman access troponin-i,dade rxl troponin-i,= 10% cv,= ami cut-off,= 99th percentile,assay performance: currently, assay values are independent of each other and not standardized,x = where values are expected to read when the same specimen is run on all methods based on correlation (slope*) analysis,11,心肌梗死臨床檢出靈敏度是衡量肌鈣蛋白表現(xiàn)的唯一標準,source: james s. clin chem. 2006; 52(5):832-7,cut-off limits, g/l,12,漏檢率越低，肌鈣蛋白的表現(xiàn)越優(yōu)秀,source: james s. clin chem. 2006; 52(5):832-7.,13,胸痛發(fā)生后關(guān)鍵三小時內(nèi)：肌鈣蛋白檢出表現(xiàn),source: reichlin t et al. nejm. 2009;361:858-67.,14,architect tni vs. beckman tni,用第99百分位數(shù)作為臨界值判斷，architect tni診斷出的mi患者比access accutni方法多出17.5%。,source: wiesner dc.clin chem. 2006; 52(6, suppl):a141, d-63.,住院后0-6小時mi的檢出率 (n = 57例患者),15,原因：architect獨一無二的troponin-i 試劑設(shè)計,2 個單克隆抗體 包被于微粒子,1 個單克隆抗體 作為標記抗體,三個單克隆抗體結(jié)合位點都處于troponin-i分子的穩(wěn)定片段,architect microparticle: mab1 & mab3 conjugate: mab2,16,architect具有最快的tni急診檢測速度,17,報告報時間(tat),獨立的免疫檢測系統(tǒng) 首次出報告時間 architect tni 13 15 分鐘 roche tnt 16 分鐘 siemens ultra 40分鐘,18,2007 nacb*建議 心肌梗死的診斷,就診時有急性冠脈綜合征（ acute coronary syndrome ）癥狀的所有患者都應(yīng)檢測心肌梗死標志物。 如果懷疑急性心肌梗死（ami），患者的診斷檢查應(yīng)當包括：臨床癥狀表現(xiàn)、ecg和生物標志物。 心臟肌鈣蛋白（ctn i）是診斷mi的首選生物標志物。 *national academy of clinical biochemistry morrow da, et al. clin chem. 2007;53:4:552-574.,19,2007 nacb建議 心肌梗死的診斷,ctni結(jié)果1次陰性不足以證明患者沒有心臟病發(fā)作，也不能說明患者沒有心肌細胞損傷。 如果在一定時間內(nèi)連續(xù)多次抽血化驗結(jié)果都陰性，才能說明患者沒有心臟病發(fā)作。 要連續(xù)抽血化驗，采血時間應(yīng)安排在患者就診時、就診6-9小時后，必要時在就診后12-24小時。 1. morrow da, et al. clin chem. 2007;53:4:552-574.,20,2007 nacb發(fā)表的建議,要根據(jù)正常健康人群的結(jié)果，確定每個心臟標志物的參考判斷限值。 建議只用第99百分位值這一個判斷限值作為ctni、ctnt和 ck-mb 檢測結(jié)果的最佳臨界值。ctn結(jié)果高于判斷限值的 acs患者應(yīng)當看作有心肌損傷，屬于心肌梗死的高?；颊?。 檢測心臟生物標志物應(yīng)當爭取使第99百分位參考限值的總的不精密度(%cv)10%。 1. morrow da, et al. clin chem. 2007;53:4:552-574.,21,2007 nacb發(fā)表的建議,“已經(jīng)形成的專家共識支持用第99百分位值作為參考臨界值，無論所用檢測方法總的不精密度是否 10%?！?2. apple fs, et al. clin chem. 2007;53:547-551.,22,這對患者醫(yī)療有什么意義?,“要認識到這個新的定義將使更多的患者打上mi的標簽。 同樣，按照新定義，將會在進展性冠狀動脈疾病疾病患者中檢出更多的梗死病例，發(fā)現(xiàn)更多的心肌梗死復(fù)發(fā)。 mi定義的這一修改合情合理，因為研究已經(jīng)證明，根據(jù)心臟肌鈣蛋白只要檢出有心肌損傷，無論數(shù)量多少，都表示患者的長期預(yù)后結(jié)果惡化。”,23,2007 nacb的建議,早期危險性分層 心臟肌鈣蛋白是用于危險性分層的首選生物標志物，懷疑有acs的所有患者都要測定這個指標。 對于臨床表現(xiàn)符合acs的患者，除了ctn，測定bnp對患者的危險性分層可能也有一定價值。 對于臨床表現(xiàn)符合acs的患者，除了ctn，測定hs-crp對患者的危險性分層可能也有一定價值。 clin chem 53:4, pp. 552-574 (2007),24,要點,懷疑acs的患者，心臟肌鈣蛋白是檢出其心肌損傷的金標準。 臨床病史符合acs的患者，到醫(yī)院就診時以及就診6-9小時后應(yīng)當檢測心臟肌鈣蛋白，如果前兩次的標本結(jié)果陰性，但臨床高度懷疑，則在就診后12-24小時，還要復(fù)查。 如果心臟肌鈣蛋白的濃度超過第99百分位值，應(yīng)當考慮患者發(fā)生缺血事件的危險性升高。 心臟肌鈣蛋白檢測結(jié)果陽性，并且有acs臨床病史，則要馬上按acs高?；颊叻乐沃改蠈颊哌M行處理。,25,提高診斷水平，及早發(fā)現(xiàn)，及時預(yù)防。,心臟產(chǎn)品定位: 提高水平，降低費用。,26,architect ci8200 benefits for the emergency laboratory,stat results are ready in less than 30min, first results in 3 min,troponin-i ck-mbm myoglobin -hcg digoxin/digitoxin hil-indexes ld,ck ca, electrolytes hdl crp, d-dimer ise glucose + tox panel + doa panel + tdm,architect ci8200,27,雅培心臟標志物檢測 - architect,architect i1000sr,architect i2000sr,*cmia 化學發(fā)光微粒免疫測定法,28,雅培心臟標志物檢測 - axsym,axsym plus,29,tnl產(chǎn)品信息,30,心臟產(chǎn)品定位,賣點1: 臨床靈敏的檢測方法 axsym bnp的靈敏度比biosite的方法高19% architect肌鈣蛋白i測定方法在出現(xiàn)癥狀后的24小時內(nèi)檢測心肌梗死標本的臨床靈敏度非常高 。 axsym肌鈣蛋白i adv方法早期檢出心肌梗死(mi)采用的是低端的靈敏度和精密度。 architect急診肌鈣蛋白i檢測: 非常好的低端靈敏度和精密度，支持最近的esc/acc心臟標志物指南,31,雅培心臟檢測 證據(jù)來源/輔助工具,賣點1: 臨床靈敏的檢測方法,32,心臟產(chǎn)品定位,賣點2: 檢測方法和系統(tǒng)穩(wěn)定可靠 architect和axsym的bnp檢測結(jié)果及其臨床作用符合要求 axsym adv和architect tni方法采用了3種單克隆抗體 architect心臟標志物檢測結(jié)果準確，精密度和靈敏度都很好 “癥狀輕微的心衰患者的bnp水平” tang et al., ifcc/euromedlab poster, 2005 “在三個臨床參考點進行axsym肌鈣蛋白i adv檢測的靈敏度和特異性的測定” qiu, et al., aacc poster, 2005,33,心臟產(chǎn)品定位,賣點3: 急診檢測速度快，出報告時間(tat)可靠 “ci8200儀器的出報告時間和處理能力比較研究” armbruster, aacc, 2006 aacb abstract by peter george,34,axsym肌鈣蛋白i adv的特色和優(yōu)點,35,architect肌鈣蛋白i的特色和優(yōu)點,36,案例1 心臟tat 改進 證據(jù) 一致性 員工輕松 pi成功 圣約瑟夫醫(yī)院 心臟專題,“不僅能減少急診室病人排隊等候，而且可提高醫(yī)療質(zhì)量”,換用architect： 出報告時間過長的情況縮短50%,心臟案例研究：圣約瑟夫醫(yī)院,摘要： 圣約瑟夫醫(yī)院急診科的心臟檢測項目換成了雅培的architect ci8200集成系統(tǒng)。以前要用1小時完成的重要檢測結(jié)果，現(xiàn)在30分鐘就可以完成，這是一個巨大的進步，這樣使圣約瑟夫醫(yī)院大大加快了急診科病人的分類治療，騰出了更多的急診病床，最重要的是，提高了患者的醫(yī)療質(zhì)量。,標本達標率(tat60分鐘),2006年3月 2007年1月,白天 晚上 夜間,白天 晚上 夜間,“我們的整個時間安排都提前了；核心結(jié)果的報告時間都在30-45分鐘之內(nèi)?！?37,axsym tnl adv和beckman access accu-tnl的比較,38,architect tnl和beckman access accu-tnl的比較,39,bnp檢測的主要臨床應(yīng)用,心衰的初始輔助診斷 左心室機能障礙(lvd)的診斷 篩查高危的,無癥狀的lvd病人 治療監(jiān)測 心衰進程的監(jiān)測 ami病人的風險分級 一個好的指標具有診斷,風險預(yù)測和治療管理 如同tn-i取代心肌酶譜,40,心臟守護者 bnp (b型尿鈉肽),臨床檢測心衰的金標準 腎病患者中該標志物的可靠性更好 axsym bnp對nyha心功能i級患者和無心衰患者的鑒別效果比較好，因為其中位值大于100 pg/ml的臨界值。(在臨界判定點的靈敏度比較高),紐約心臟協(xié)會心功能i級的比較,100pg/ml判定臨界值,*根據(jù)確診心衰患者的中位濃度值判斷(根據(jù)各產(chǎn)品的說明書),41,bnp優(yōu)勢 vs ntprobnp,42,nt-probnp的界值和診斷路徑均較復(fù)雜,bnp僅有一個截斷值，臨床使用方便,43,bnp對于中國更為重要,source: mccullough pa. am j kidney dis. 2003; 41:571-9. anwaruddin s. j am coll cardiol. 2006; 47:91-7.,nt-probnp 對于腎功能不全更為敏感，直接導致截斷值顯著上升。,中國將近10%的人口患有腎功能不全 心臟疾病患者中有30 60%伴隨腎功能不全,44,與時間賽跑 - 半衰期決定bnp最短的復(fù)測時間,bnp更短的生物半衰期，更短的復(fù)測時間,nt-probnp 10小時復(fù)測 （t 120min）,45,bnp的水平和nyhc分期相關(guān)性,a. s. maisel, reviews in cardiovascular medicine, vol 2 suppl 2, 2001,充血性心力衰竭病人中bnp的水平,46,bnp在三種呼吸困難病人中的測定,充血性心衰(chf),非chf,和左心室功能障礙(不含急性chf病人)中呼吸困難病人的bnp水平,a. s. maisel, reviews in cardiovascular medicine, vol 2 suppl 2, 2001,47,bnp對累積存活率的判斷,對85個chf病人(含左心室功能障礙)按其bnp濃度的中值(73pg/ml)分成二組,來分析其累積存活率,takayoshi tsutamoto, circulation. 96:509-516, 1997,48,bnp對治療的隨訪,k. koichi, american heart journal, 132 (1), 101-107, 1996,33個不穩(wěn)定心絞痛病人在進行醫(yī)學治療后bnp水平有顯著意義的下降 (39.5 +/- 29.4 pg/ml 下降至 15.8 +/- 11.0 pg/ml; p0.01),49,bnp vs nt-probnp,50,bayer centaur: bnp,與 biosite檢側(cè)的相關(guān)性 bayer centaur vs biosite: 斜率 0.74 ， r= 0.9 (bayer pi data) axsym bnp 與 biosite檢查相關(guān)性很好，常作為參考方法 (大多數(shù)出版物應(yīng)用 biosite): axsym vs. biosite:斜率1.12, r= 0.956 (passing bablok regression, pi data),51,dpc immulite: nt-probnp *,bnp vs. nt-probnp 分析比較 血液動力學的變化: nt-pro bnp 12 h之后, bnp 2 h 之后! 而臨床需要檢測指標利于早期治療 以降低住院率 nt-probnp 有顯著的年齡和腎功能依賴 : nt-probnp在 65-85 歲年齡段存在“灰色區(qū)間” 長期隨訪病例觀察到: nt-probnp 的升高不足以信之！,* in development,b20 mccullough et al, reviews in cardiovascular medicine, vol 4 no 2, 2003 b22 wu a., am j cardiol vol 92, sept 2003 b26 luchner a. et al, hypertension, 2002; 39: 1-6 b31 t. wang, nengljmed, 350,7,655-663, 2004,52,axsym bnp檢測的特色和優(yōu)點,53,architect bnp的特色和優(yōu)點,54,bnp產(chǎn)品信息,55,axsym bnp和biosite的自動化bnp檢測的比較,56,architect ungal,急性腎損傷不再寂靜,57,急性腎損傷的發(fā)生率高,常規(guī)肌酐檢測 無能為力,58,尿液 ngal,急性腎損傷的早期標志物,中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白,59,符合臨床需要 尿液 ngal,early and differential diagnosis of acute kidney injury (aki),high risk,early stage of aki,late stage of aki,therapeutic window,kidney function,biomarker,sensitive,traditional,mortality,therapeutic window,ungal,ngal provides value, while the therapeutic window is open,ngal level: 130 ug/g *,60,尿液ngal關(guān)鍵優(yōu)勢 1. 比肌酐提早1-2天出現(xiàn) 2. 具有廣泛的臨床用途 3. architect ungal提供了強大的解決方案,61,adapted from vaidya, et al. ann rev pharmacol toxicol 2008, 48:463-93,1. ungal比肌酐提早1-2天出現(xiàn),結(jié)果： 肌酐升高時腎功能 下降可達到50%,急性腎損傷的發(fā)展,62,1. 明確的aki 2. 早期aki 3. aki預(yù)后,coca et al. ki 2007,urine ngal 最有前途的腎臟標志物,2. ungal具有廣泛的臨床用途,63,3. architect尿液ngal提供了強大的解決方案,architect ungal是市場上第一個自動化的ngal檢測方法 廣泛的architect菜單提供了特制的腎臟病人管理方案及更多 生化免疫一體化 聯(lián)合發(fā)病率：全面的architect菜單可以檢測心臟病，糖尿病，移植并發(fā)癥,64,biosite: poc test, lack of comprehensive menu high imprecision: cv up to 13- 16%! (architect up to 7%) only serum/ plasma claim available,bioporto: manual assay, lack of comprehensive menu high imprecision: cv up to 30%! (architect up to 7%) meta-analysis highlighted lower performance with microtiter plates,bioporto announced the availability of ungal clin chem assay availability: begin 2011 strong promotion not obvious that the assay is not yet available,3. architect urine ngal provides a powerful solution .compared to competition,65,臨床應(yīng)用方向,早期發(fā)現(xiàn)急性腎損傷 小兒和成人心肺旁路手術(shù) 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（pci） 出現(xiàn)在急診室或重癥監(jiān)護室的危重病人（心率，膿血癥，多器官衰竭） 腎移植 慢性腎病病人 判定急性腎損傷的嚴重程度 預(yù)測對腎康復(fù)療法的需求 鑒別急性腎損傷、慢性腎病和脫水,66,adapted from vaidya, et al. ann rev pharmacol toxicol 2008,ungal（尿中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白）-理想的aki標志物,67,12天意味著,1.j am soc nephrol. 200415:1597-605. 2.j card fail. 2002;8:136-41 3. j card fail. 2003;9:13-25 4.j am soc nephrol. 2005;16:3365-70.,血肌酐診斷延遲12天 意味著什么,住院時間延長 治療費用增加,腎臟不可逆損傷 多臟器功能不全,死亡率升高,68, 心血管疾病風險因子,癡呆與海默氏癥,精神疾病, 葉酸和vb12缺乏, 生育風險