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最新高血壓AB/CD治療方案2009-03-26 15:43高血壓AB/CD（AS）治療方案參照英美國家高血壓成人防治指南和我國高血壓防治指南用藥指導(dǎo)意見，并結(jié)合國內(nèi)知名專家經(jīng)驗(yàn)，針對不同經(jīng)濟(jì)承受能力的患者群，濟(jì)南三高藥品公司專家組推出不同層次的AB/CD（AS）高血壓治療方案。1、降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用的AB/CD規(guī)則55歲 55歲第1步用 A（或B） C或D第2步用 A（或B） + C 或D第3步用 A（或B） + C + D第4步加 -阻滯劑或螺內(nèi)酯或其它利尿劑A、B、C、D的含義：A：ACEI 或ARB（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑）。ARB類推薦藥物：替米沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦；ACEI類推薦藥物：貝那普利、依那普利、卡托普利；B：-阻滯劑。推薦：卡維地洛、比索洛爾、美托洛爾；C:鈣通道阻滯劑。推薦氨氯地平、硝苯地平緩釋片、尼群地平；D:利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣），推薦吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪。AS：A-指阿司匹林；S指他汀類調(diào)脂藥。注意：涉及B（-受體阻滯劑） 和D（利尿劑）的聯(lián)合治療比其它的聯(lián)合治療可致更多新發(fā)糖尿病。2、具體用藥方案：2-1、基層患者 （低收入患者），每月費(fèi)用約需10元錢。55歲 55歲第1步用 卡托普利 尼群地平或吲達(dá)帕胺第2步用 卡托普利 + 尼群地平或氫氯噻嗪第3步用 卡托普利 + 尼群地平+氫氯噻嗪第4步加 -阻滯劑或螺內(nèi)酯或其它利尿劑2-2、普通患者（中等收入患者），每月費(fèi)用約需50-100元錢。55歲 55歲第1步用 依那普利(或厄貝沙坦) 硝苯地平緩釋片或吲達(dá)帕胺第2步用 依那普利或厄貝沙坦+硝苯地平緩釋片或吲達(dá)帕胺第3步用 依那普利或厄貝沙坦+硝苯地平緩釋片+吲達(dá)帕胺第4步加 -阻滯劑或螺內(nèi)酯或其它利尿劑2-3、中產(chǎn)階層患者，每月費(fèi)用約需100-200元錢。55歲 55歲第1步用 替米沙坦或纈沙坦或貝那普利 氨氯地平或吲達(dá)帕胺第2步用 替米沙坦或纈沙坦或貝那普利+氨氯地平或吲達(dá)帕胺第3步用 替米沙坦或纈沙坦或貝那普利+氨氯地平+吲達(dá)帕胺第4步加 -阻滯劑或螺內(nèi)酯或其它利尿劑3、AB/CD系統(tǒng)規(guī)則說明:1) 大多數(shù)高血壓患者須用一種以上藥物控制血壓。臨床試驗(yàn)清楚顯示AB/CD治療規(guī)則系統(tǒng)使血壓控制好于現(xiàn)在臨床實(shí)踐中的其它治療方案。2) AB/CD規(guī)則系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)是: 高血壓可概括的分為“高腎素” 或“低腎素”二類。小于55歲的人一般有較高的腎素濃度，因而開始治療選用抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的兩類降壓藥中之一類（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（A）或阻滯劑（B）. 一般來說A或B類藥作為最初的降壓藥治療比C或D類藥更有效。3）對于年齡 55歲的人一般腎素濃度較低，C或D類藥是更有效的一線藥。 在大多數(shù)嚴(yán)重或有并發(fā)癥的高血壓, 逐步加藥至血壓被控制。如果血壓明顯下降到理想水平之下，以后治療可減少劑量。4） 如果須要兩種藥, 合理的聯(lián)合是 (A或B)+ （C或D）, 其后如果血壓仍不能充分控制，則建議(A或B)+ C+ D. 當(dāng)固定劑量的聯(lián)合達(dá)到要求的治療計(jì)劃, 則可減少用藥的劑量. 如果高血壓仍對治療抵抗，則A+B+ C+D或加一種阻滯劑或小劑量的螺內(nèi)酯, 可能有效。5） 在AB/CD規(guī)則系統(tǒng)中, B在括弧里, 是強(qiáng)調(diào)這樣的事實(shí): 最近一些試驗(yàn)結(jié)果已報(bào)告,病人用B或D藥物治療比用A或C藥物治療,會使糖尿病的發(fā)生率增加, 我們建議當(dāng)應(yīng)用B、D時要小心,尤其是當(dāng)B和D聯(lián)合應(yīng)用于有高危發(fā)生糖尿病的患者時-例如, 有2型糖尿病家族史, 肥胖, 糖耐量減退，代謝綜合征的表現(xiàn)的人。4、藥物劑量:理想的降壓藥是一天一次給藥，24小時有效且血壓維持平穩(wěn)，應(yīng)至少觀察4個星期視其完全的藥物效應(yīng). 藥物劑量應(yīng)根據(jù)藥品說明由低劑量逐漸向上調(diào)整。5、高血壓患者的其它藥物（AS）:5-1、一級預(yù)防:5-1-1. 阿斯匹林: 如果患者45歲,血壓控制150/90mmHg以下, 并且靶器官損害，糖尿病，或心血管疾病10年危險20%, 每天用75-150mg。5-1-2. 他汀類: 如果患者預(yù)期年齡達(dá)到至少80歲, 心血管疾病10年危險20% 應(yīng)用充分劑量到目標(biāo)。5-1-3. 維生素: 末顯示益處，勿處方。5-2二級預(yù)防:5-2-1. 阿斯匹林: 除非有禁忌癥, 所有患者均應(yīng)使用。5-2-2. 他汀類: 如果患者年齡預(yù)期達(dá)到至少80歲, 而總膽固醇（TC） 3.5mmol/L者。5-2-3. 維生素: 末顯示益處，勿處方。6、提要:6-1. 所有的高血壓患者，臨界高血壓患者或高正常血壓者均應(yīng)改進(jìn)生活方式。6-2. 如果收縮壓持續(xù)160mmHg, 或舒張壓持續(xù)100mmHg, 均應(yīng)開始藥物治療。6-3. 如果持續(xù)的收縮壓為140-159mmHg, 或持續(xù)的舒張壓為90-99mmHg, 如果有心血管疾病或其他靶器官損害存在, 或者10年心血管疾病危險=20%, 考慮開始藥物治療。6-4. 非糖尿病患者: 理想的血壓治療目標(biāo)是收縮壓140mmHg, 舒張壓85mmHg.。最小的可接受的控制水平（審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)）建議為150/90mmHg。6-5. 糖尿病患者: 如果收縮壓持續(xù)140mmHg, 或舒張壓持續(xù)90mmHg, 開始降壓藥物治療。6-6. 伴有糖尿病，慢性腎臟病，或已有心血管疾病的高血壓患者, 理想的血壓目標(biāo)是收縮壓 130mmHg, 舒張壓80mmHg。6-7. 大多數(shù)高血壓患者須要至少兩種降壓藥以達(dá)到目標(biāo)值。6-8. 低劑量的阿斯匹林，（75-150mg/日）建議用于缺血性心血管病的二級預(yù)防，以及年齡大于50歲、其10年心血管疾病危險20%，其血壓控制達(dá)標(biāo)者的一級預(yù)防。6-9. 對所有高血壓并發(fā)心血管疾病的患者，不論其總膽固醇(TC)及低密度脂蛋白膽固醇（LDL）的基礎(chǔ)濃度如何，均建議用他汀類藥。他汀類也建議用于高血壓患者其10年心血管疾病危險20%者的一級預(yù)防。補(bǔ)充說明：1. 方案的藥物部分是根據(jù)近年研究的證據(jù)形成的，其內(nèi)容的建議級別均有所注明。方案不能概括所有影響臨床實(shí)踐中處理個體的復(fù)雜事物和變化，不要生硬的使用，降壓藥治療須要適應(yīng)個體患者的反應(yīng)和經(jīng)驗(yàn)。2.英國高血壓治療指南指出 “在頭對頭的試驗(yàn)中，-阻滯劑通常比對比的藥在減少主要心血管事件上的效果要差些，特別是中風(fēng)。-阻滯劑在減少糖尿病的危險上也比ACEI或CCB的效果差些，特別是合用了-阻滯劑和噻嗪類利尿劑的患者?！?. 英國指南指出 “阿替洛爾（Atenolol）是常用的-阻滯劑，沒有其它-阻滯劑的重要資料，故不清楚以上結(jié)論是否適用于所有的-阻滯劑” 。因此尚不宜推論至如 比索洛爾、倍他樂克、卡維地洛等藥物; 對這些藥尚須作進(jìn)一步研究對比。4. 對-阻滯劑的應(yīng)用，“不再推薦為新診斷的高血壓的常規(guī)的 最初治療” 也就是不作為常規(guī)的一線藥物，“但是在較年青的人也可以考慮，特別是那些對ACE和ARB不耐受或禁忌者，或可能生孩子的婦女，以及交感神經(jīng)增強(qiáng)的人。在有強(qiáng)制性指征用-阻滯劑的患者，例如那些有癥狀性心絞痛或有心梗的患者，可以應(yīng)用或不應(yīng)停用-阻滯劑”; 即在無并發(fā)癥的患者，-阻滯劑不再適宜常規(guī)的選作一線藥物。-阻滯劑在冠心病、心肌梗塞、心衰、心律失常等方面的應(yīng)用價值是很肯定的，因此不能據(jù)此懷疑或否定-阻滯劑在心血管疾病防治上的重要地位。5. 由于日益增長的證據(jù)提示年齡和人種可影響對不同種類降壓藥的降壓反應(yīng)，故最新的英國指南建議