宮頸癌篩查課件

宮頸癌篩查 北京大學(xué)第三醫(yī)院 耿 力,主要內(nèi)容 為什么要開展宮頸癌篩查 宮頸癌篩查的方法 宮頸涂片 宮頸涂片技術(shù)的進(jìn)展 宮頸癌篩查的宣教 宮頸癌篩查的方案,為什么要進(jìn)行 ？ 宮頸癌篩查,子宮頸癌 婦女殺手 ！,宮頸癌 婦女殺手 發(fā)展中國(guó)家女性惡性腫瘤的第一位 全球女性惡性腫瘤的第二位 生殖道惡性腫瘤的首位 全世界每年新發(fā)病例數(shù)約46萬多 發(fā)展中國(guó)家80 發(fā)達(dá)國(guó)家18 亞洲、拉丁美洲、非洲 50、17和15 我國(guó)占1/3, 15萬,宮頸癌 發(fā)病新趨勢(shì) 全球范圍 發(fā)病增加，年輕化 20歲左右年輕宮頸癌占5 原因 HPV感染增加 年輕宮頸癌： 腺癌比例增高，中晚期占多數(shù)， 預(yù)后比年長(zhǎng)者差,宮頸癌 發(fā)病新趨勢(shì) 35歲以下宮頸癌出現(xiàn)上升趨勢(shì) 澳大利亞Elliot 19531986年 2628例浸潤(rùn)癌， 35歲以下418例，年輕患者所占比率增加明顯19531968年9,70年代21,80年代25 中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 小于35歲宮頸癌在全部宮頸癌所占比例 70年代1.22 80年代1.42， 90年代初5.01 90年代末9.88%,宮頸癌占婦科住院病人總數(shù)的比例 （北京大學(xué)第三醫(yī)院）,19801885 0.056% 19861992 0.042% 19932000 0.377% 9.0倍,宮頸癌及CIN年齡分組 （北京大學(xué)第三醫(yī)院）,例數(shù),(歲),CIN 151例 宮頸癌 51例,子宮頸癌的病因 ？,HPV掃描電鏡 20面體對(duì)稱型,無包膜 直徑4555nm,子宮頸癌病因 人乳頭瘤病毒 HPV,HPV基因結(jié)構(gòu)圖 基因組約8000堿基對(duì) 組成：早期區(qū) 晚期區(qū) 長(zhǎng)控制區(qū),1977年 Laverty: 電鏡 宮頸癌標(biāo)本 HPV顆粒,人乳頭瘤病毒 HPV 100余種 30多種與生殖道病變相關(guān) 分組 按致癌危險(xiǎn)性 高危型：16，18，31，33，35 低危型：6，11 不同型別病變不同 HPV6/11：外生殖器疣,CINI HPV16/18：CINII III 宮頸癌,HPV致癌機(jī)理,HPV 感 染,高危型HPV 持 續(xù) 感 染,高危型HPV整合 宿主細(xì)胞DNA,CIN,浸潤(rùn)癌,宿主免疫力低,致 癌 因 素 協(xié) 同,宮頸癌對(duì)婦女的危害 健康和生命 生育功能 家庭幸福,降低宮頸癌發(fā)病和死亡,治愈癌瘤，診斷要早 病人有自覺癥狀去找醫(yī)師 醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病人有可疑病灶取活檢， 病情往往已到無可挽救地步， 早期診斷與治療 癌瘤預(yù)后至關(guān)重要,宮頸癌防治重要階段 宮頸癌 早診治 預(yù)后好 子宮頸癌的癌前病變 宮頸上皮內(nèi)瘤變 CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia CIN分級(jí) I II III,宮頸上皮內(nèi)瘤變 CIN,正常,輕度非典,中度非典,重度非典,CIN III,CIN II,CIN I,原位癌,CIN 轉(zhuǎn)歸 CIN轉(zhuǎn)歸 逆轉(zhuǎn) 持續(xù)不變 進(jìn)展 無法預(yù)測(cè) 進(jìn)展率隨CIN級(jí)別增加而增加 轉(zhuǎn)癌率 CIN I 0.69%-6.2% CIN II 4.3% -13.3% CIN III 12% -65%,宮頸癌的發(fā)生發(fā)展過程,正常 CINI CINII CINIII 早浸癌 浸潤(rùn)癌 發(fā)展過程相對(duì)漫長(zhǎng) 810年 少數(shù)CINI、II 浸潤(rùn)癌,宮頸癌防治重要階段 絕大多數(shù)CIN病灶局限 及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌前病變 治療、去除癌前病變CIN 治療宮頸癌前病變 有效扼制癌變的發(fā)生,病 例 26歲 G0P0，不孕癥，輸卵管不通 癥狀：外陰癢 婦科檢查：,病 例,宮頸細(xì)胞涂片：ASC-H,2813,宮頸活檢病理：CIN III,病 例,怎樣能早期發(fā)現(xiàn)癌前病變 怎樣能早期發(fā)現(xiàn)子宮頸癌 ？ 宮頸癌防癌普查 （宮頸癌篩查）,CIN臨床表現(xiàn) 15.4 % 72.6 % CIN無癥狀 常見癥狀： 白帶增多 陰道不規(guī)則出血 絕經(jīng)后出血 接觸性出血等,CIN臨床表現(xiàn) 綜合文獻(xiàn)資料， CIN體征中 宮頸糜爛 輕中度 32% 76%， 重度 2.8% 25%， 宮頸光滑 10 % 50%,臨床癥狀：無特異性 肉眼觀察：無法診斷CIN， 早期診斷CIN及宮頸癌必須依靠 宮頸涂片等必要的輔助檢查手段,宮頸癌篩查方法 宮 頸 細(xì) 胞 學(xué),宮頸細(xì)胞學(xué) 癌組織代謝比正常組織高， 細(xì)胞脫屑較正常細(xì)胞快， 癌細(xì)胞之間凝集力較正常細(xì)胞低 癌細(xì)胞比正常細(xì)胞脫落更容易 臨床上無癥狀，肉眼無法識(shí)別 宮頸癌早期，癌前病變， 宮頸涂片：發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞 初步診斷,宮頸細(xì)胞學(xué) 宮頸解剖部位 直視 取材,宮頸細(xì)胞學(xué),細(xì)胞學(xué)歷史： 一百多年 在婦科臨床應(yīng)用 六十年 楊大旺先生 1951年引入我國(guó),細(xì)胞學(xué)之父：巴巴尼古拉,宮頸細(xì)胞學(xué),優(yōu)點(diǎn)： 簡(jiǎn)便易行 經(jīng)濟(jì)有效 多次重復(fù) 多年的實(shí)踐證明： 細(xì)胞學(xué)檢出宮頸癌前病變、 早期宮頸癌的價(jià)值肯定無疑 已成為防癌普查首選初篩工具,宮頸細(xì)胞學(xué) 宮頸涂片取材：脫落細(xì)胞 實(shí)驗(yàn)室檢查， 顯微鏡觀察細(xì)胞形態(tài)， 從形態(tài)學(xué)變化， 評(píng)估癌瘤的發(fā)生發(fā)展 細(xì)胞學(xué),宮頸細(xì)胞學(xué)臨床意義 主要用于： * 宮頸癌篩查： 發(fā)現(xiàn)CIN及早期宮頸癌,宮頸細(xì)胞學(xué)臨床意義 防癌普查的主要方法 最有效的子宮頸癌的篩查方法 宮頸癌減少70% 美國(guó)每年發(fā)現(xiàn)約13,000例宮頸癌 新發(fā)病者：從未刮片 50% 5年內(nèi)未刮片10%,中國(guó)十個(gè)省、市、地區(qū)歷年普查宮頸癌下降情況,地區(qū) 普查次數(shù) 年代 例數(shù) 癌檢出數(shù) 患病率 （10萬）,宮頸癌篩查 宮頸癌應(yīng)是一種可預(yù)防、可治愈的疾病。 發(fā)現(xiàn)CIN是降低宮頸癌發(fā)生率、死亡率關(guān)鍵 多年實(shí)踐 系統(tǒng)有效的篩查 顯著降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率， 世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦， 在世界范圍內(nèi)，包括發(fā)展中國(guó)家， 均應(yīng)開展子宮頸癌的篩查和早診早治。,宮頸癌篩查 （北京大學(xué)第三醫(yī)院） 宮頸癌34例癌前病變37例 回顧性研究 篩查發(fā)現(xiàn) 21/71例（29.58%） 組織性篩查 13/21例 機(jī)會(huì)性篩查 8/21例 全部為早期癌和CIN 鱗癌a期4例 CINIII 11例 其余CINI II 10無癥狀宮頸光 充分重視機(jī)會(huì)性篩查（門診）、宣教,宮頸癌篩查 年輕未生育婦女（北京大學(xué)第三醫(yī)院） 未育組179例，平均年齡29.755.66歲 生育組525例，平均年齡42.558.80歲 宮頸異常涂片檢出率39.66 42.09 CINIII檢出率 5.59 5.71 179例未生育：CIN 39例 CINIII 10例 年輕未生育婦女細(xì)胞學(xué)篩查非常必要 尤其應(yīng)在懷孕前進(jìn)行,如何作宮頸涂片？,何時(shí)作宮頸涂片？ 1非月經(jīng)期 2檢查前不做陰道沖洗 不用陰道內(nèi)用藥 不行性生活 3. 炎癥：治療后,病 例 37歲 孕2產(chǎn)1 不規(guī)則陰道出血1月余 兩周前外院 婦科檢查 宮頸重度糜爛 傳統(tǒng)涂片 巴氏級(jí) 建議 宮頸物理治療,病 例 我院 婦科檢查 宮頸菜花狀 傳統(tǒng)涂片 巴氏V級(jí) 宮頸活檢 病理診斷 鱗癌 教訓(xùn)：宮頸涂片假陰性,宮頸細(xì)胞學(xué) 傳統(tǒng)方法 優(yōu)點(diǎn) 簡(jiǎn)便 無創(chuàng) 價(jià)廉 重復(fù) 獲得遠(yuǎn)處標(biāo)本:宮腔、輸卵管等 缺點(diǎn) 假陰性 5-20%,宮頸細(xì)胞學(xué) 假陰性不可避免， Wilkinson ：1.1% 29.7% 傳統(tǒng)巴氏涂片 檢出CIN的假陰性率， 綜合文獻(xiàn)報(bào)道 2% 50%,宮頸涂片準(zhǔn)確性 準(zhǔn)確性影響因素 取材方法 固定 涂片制作 染色技巧 閱片水平 ,宮頸涂片準(zhǔn)確性 準(zhǔn)確性影響因素 標(biāo)本采集不足 假陰性最主要因素， 占假陰性 23， 沒有足夠可供診斷的細(xì)胞 不能做出與臨床符合正確診斷 取材：鱗柱上皮交界 癌瘤好發(fā)區(qū)域,病 例 38歲 1月前 外院傳統(tǒng)涂片 巴氏級(jí) 我院 液基薄片 HSIL 陰道鏡下活檢 病理診斷 CIN,宮頸細(xì)胞學(xué) 讀片 制片 診斷的進(jìn)展,宮頸細(xì)胞學(xué) 細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)進(jìn)展 CCT: 計(jì)算機(jī)輔助宮頸細(xì)胞學(xué)診斷系統(tǒng)（computer-assisted cytologic test） 人工智能電腦自動(dòng)分析掃描系統(tǒng) 取材、制片方法無改進(jìn) 優(yōu)點(diǎn): 減輕視覺疲勞造成的誤診， 提高準(zhǔn)確性和工作效率。,CCT: 計(jì)算機(jī)輔助宮頸細(xì)胞學(xué)診斷系統(tǒng) 每例選擇出可疑 的128幅細(xì)胞影 像圖，供細(xì)胞病 理學(xué)醫(yī)師作診斷 參考，細(xì)胞病理 學(xué)醫(yī)師再在顯微 鏡下對(duì)有疑問 涂片觀察并作 出診斷,CCT:計(jì)算機(jī)輔助宮頸細(xì)胞學(xué)診斷系統(tǒng) CCT與傳統(tǒng)巴氏涂片相比， 篩查宮頸癌前病變及宮頸癌的敏感性和特異性有所提高， CCT：閱片 制片方法無改進(jìn)，沒有提高涂片質(zhì)量， 仍然存在涂片不均勻，粘液、血液或炎癥細(xì)胞遮蓋異常細(xì)胞，及宮頸涂片可能因固定不及時(shí)造成細(xì)胞過度干燥等不足。,傳統(tǒng)涂片,液基薄片,液基薄片 制片技術(shù)的改進(jìn),避免：取材 固定不及時(shí) 細(xì)胞丟棄 制片：血液粘液干擾 優(yōu)點(diǎn)：漏診 檢出率,宮頸細(xì)胞學(xué)的診斷 巴氏五級(jí)分類法,宮頸細(xì)胞學(xué)診斷 我國(guó)改良 1978年 全國(guó)宮頸癌研究協(xié)作會(huì)， 楊大望教授主持制定 以巴氏五級(jí)分類法為基礎(chǔ)提出的 I級(jí) 未見異常細(xì)胞，基本正常 II級(jí) 見有異常細(xì)胞，但均為良性 輕度 核異質(zhì)細(xì)胞、變形細(xì)胞等 重度 核異質(zhì)細(xì)胞，屬良性， III級(jí) IV級(jí) V級(jí),宮頸細(xì)胞學(xué)診斷 巴氏分級(jí)的不足 巴氏II、III、IV級(jí)之間的區(qū)別沒有一個(gè)嚴(yán)格的客觀標(biāo)準(zhǔn)，主觀因素較多； 對(duì)癌前病變也無明確規(guī)定， 沒有明確規(guī)定非癌的診斷； 不能反映當(dāng)今對(duì)女性生殖道腫瘤的理解和認(rèn)識(shí)，不能與組織病理學(xué)相對(duì)應(yīng)。 巴氏分級(jí)已不能適應(yīng)現(xiàn)代細(xì)胞學(xué)診斷的要求。,宮頸細(xì)胞學(xué)診斷 TBS系統(tǒng) (2001) The Bethesda System ,TBS 新的宮頸陰道細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1988年提出 于1991年、2001年兩次修訂 強(qiáng)調(diào)了標(biāo)本質(zhì)量的重要性， 采用描述性診斷,2001 TBS診斷 鱗狀上皮細(xì)胞不正常 非典型鱗狀細(xì)胞 (ASC) 意義不明 (ASC-US) 不除外上皮內(nèi)高度病變 (ASC-H) 鱗狀上皮內(nèi)病變 (SIL) 低度SIL (LSIL) 高度SIL (HSIL) 鱗狀細(xì)胞癌 (SCC) 腺上皮細(xì)胞不正常 非典型腺細(xì)胞 頸管原位腺癌 腺癌,HPV感染,HSIL,注意！ 宮頸細(xì)胞學(xué) 傳統(tǒng)涂片/CCT/液基薄層細(xì)胞檢測(cè) 都是細(xì)胞學(xué)診斷 脫落細(xì)胞的特征與活體細(xì)胞的特征 不完全相同，且無組織結(jié)構(gòu) 臨床 篩查 不能據(jù)此進(jìn)行臨床診斷和處理 最后診斷：活檢 組織病理學(xué)診斷 細(xì)胞學(xué)異常：進(jìn)一步處理,宮頸癌篩查 宣 教 ？,病 例 43歲 不規(guī)則陰道出血1月余 沒有作過宮頸涂片 液基薄片 HSIL 陰道鏡下活檢 病理診斷 宮頸鱗癌 患者認(rèn)為無任何不適需體檢 教訓(xùn) 宣教 防癌普查的重要性,80.8%婦女不知道 預(yù)防可以減少癌癥的發(fā)生 69.3%婦女不知道 宮頸癌篩查方法。,婦女癌癥知曉率調(diào)查,宮頸癌篩查宣教 偏遠(yuǎn)落后地區(qū)婦女 對(duì)癌癥、宮頸癌 及早期預(yù)防的意義缺乏認(rèn)識(shí) 廣大婦女： 對(duì)宮頸癌篩查的認(rèn)識(shí)、重視,宮頸癌篩查宣教 提高婦女 對(duì)宮頸癌篩查的認(rèn)識(shí)、重視 采取各種宣教方式， 增強(qiáng)婦女自我保護(hù)意識(shí)。 注重機(jī)會(huì)性篩查,如何進(jìn)行宮頸癌篩查？,篩查方案,我國(guó)宮頸癌篩查指南性建議 2003年中國(guó)癌癥研究基金會(huì)組織專家討論 2004年 篩查對(duì)象: 三年以上性行為或 21歲以上有性行為的婦女 篩查起始時(shí)間 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)2530歲 經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)3540歲 高危人群適當(dāng)提前 終止時(shí)間 65歲,高危婦女人群 有多個(gè)性伴侶、 性生活過早、 HIV感染 HPV感染、 免疫功能低下、 衛(wèi)生條件差 性保健知識(shí)缺乏,醫(yī)生取材HPV檢測(cè) 液基細(xì)胞學(xué)檢查（TBS分級(jí)）,最佳篩查方案 我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū) 和或 經(jīng)濟(jì)條件較好婦女,醫(yī)生取材HPV檢測(cè) 傳統(tǒng)巴氏涂片（TBS分級(jí)）,一般篩查方案 我國(guó)中等發(fā)展地區(qū)婦女,醋酸或碘染色后 肉眼觀察 （VIA/VILI）,基本篩查方案 貧窮落后、 衛(wèi)生資源缺乏的地區(qū),篩查方法 高危型HPV檢測(cè),高危型HPVDNA檢測(cè) 第二代雜交捕獲 HCII （核酸雜交檢測(cè)） 原理：液相雜交化學(xué)發(fā)光信號(hào)擴(kuò)大 高危型：混合探針(雞尾酒探針) 13種：16、 18、 31、 33、 35、 39、 45、 51、 52、 56、 58、 59、 68 低危型： 5種：6、 11、 42、 43、44型 目前世界最先進(jìn)病毒DNA檢測(cè)技術(shù)之一 分子水平,第二代雜交捕獲 HCII,取材 宮頸刷 采樣器 液基細(xì)胞樣本 HPV樣本 可用同一份細(xì)胞樣本檢測(cè),第