顱內壓增高病人的護理.doc

授課章節(jié)第二十七章 顱內壓增高病人護理第一節(jié)、第二節(jié)授課對象2007級護理學本 科學 時2時 間 2009-11-2授課地點2206教師 教學目的要求了解顱內壓增高病因、病理及顱腦解剖與腦疝形成的關系熟悉顱內壓的自身調節(jié)及顱內壓增高的處理原則掌握顱內壓增高的臨床表現及護理掌握腦疝的臨床表現、處理原則及急救護理教學重點難點重點：1、顱內壓增高臨床表現、處理原則、維持腦組織正常灌注護理 2、腦疝的急救護理及腦室引流管的護理難點：1、顱內壓增高的病理改變 2、腦疝的病理改變與臨床表現之間的關系 3、冬眠低溫治療降溫、復溫護理教學方法理論講授教學手段及教具多媒體課件授課提綱一、顱內壓增高概述：顱內壓的形成、調節(jié)與代償病因病理生理分類臨床表現輔助檢查診斷要點處理原則護理二、急性腦疝解剖概要病因病理分類臨床表現處理原則急救護理腦室引流管的護理 教學主要內容及步驟備 注第一節(jié) 顱內壓增高顱內壓增高不是疾病，而是許多顱腦疾病共有的臨床病理綜合癥。顱內壓增高是指當顱腔內容物體積增加或顱腔容積縮小超過顱腔可代償的容量，導致顱內壓持續(xù)超過200mmH20，并出現頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫等三大病癥時。一、概述：顱內壓的形成、調節(jié)與代償成人的顱腔是由顱骨形成的半密閉的體腔，容積固定不變，約14001500ml。顱腔內容物包括腦組織、腦脊液和血液。三者與顱腔容積相適應，使顱內保持一定的壓力。1、顱內壓：指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力。顱內的腦脊液介于顱腔壁與腦組織之間，通常用腦脊液的靜水壓代表顱內壓。成人正常顱內壓為70200mmH20，兒童為50100mmH20。2、顱內壓的自身調節(jié)與代償（1）、正常顱內壓有一定的波動范圍，可隨血壓、呼吸的波動有細微的波動。（2）、顱內壓的調節(jié)主要依靠腦脊液量的增減來實現。 當顱內壓增高時：首先是部分腦脊液被擠入脊髓蛛網膜下腔，此時腦脊液分泌減少，而吸收增加，使顱內腦脊液量減少，來保持顱內壓的平衡當顱內壓降低時，腦脊液分泌增加而吸收減少，使顱內腦脊液量增多以維持顱內壓不變。但是，腦脊液的代償容積是有限的，僅占顱腔容積的10%，足以應付正常生理狀態(tài)下的顱內空間的變化。（3）、當顱內壓增加到一定程度時，超過了其臨界點，其生理調節(jié)能力將逐漸喪失，最終產生嚴重的顱內壓增高。二、病因1、顱腔內容物體積增加 各種原因導致腦水腫；腦脊液的分泌、吸收失衡或循環(huán)障礙導致腦積水；各種原因引起腦血流量增多。2、顱腔容積縮小 顱內占位性病變；先天性狹顱癥；顱底凹陷癥；大片顱骨大面積骨折。三、病理生理1、顱內壓增高的后果對腦血流量的減少和腦疝。 腦血流量=平均動脈壓顱內壓 腦血管阻力 腦的灌注壓=平均動脈壓顱內壓，正常腦的灌注壓為9.312kPa(7090mmHg)，當生理調節(jié)功能喪失，形成腦疝。腦疝 是顱內壓增高的危象，是此類病人死亡的主要原因。四、臨床分型與臨床表現1、臨床分型：（1）、根據病變部位分為：彌漫性顱內壓增高 局灶性顱內壓增高（2）、根據病情發(fā)展快慢分為：急性顱內壓增高 亞急性顱內壓增高慢性顱內壓增高2、臨床表現（1）、頭痛：是顱內壓增高最常見的癥狀之一，程度不同，以清晨和夜間較重，頭痛程度隨顱內壓增高進行性加重；多見額部和雙顳部，也可從頸枕部向前放射至眼眶；頭痛性質是持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，以脹痛和撕裂痛多見。（2）、嘔吐：頭痛劇烈時可伴有惡心、嘔吐，呈噴射狀，多發(fā)生在飯后，可導致水電解質紊亂，體重減輕。系因迷走神經受牽拉刺激所致。（3）、視神經乳頭水腫：是顱內壓增高最常見的客觀體征之一。多見于慢性顱內壓增高的疾病。（4）、意識障礙及生命體征變化慢性顱內壓增高病人，往往神志淡漠，反應遲鈍；急性顱內壓增高的病人，常有明顯的進行性意識障礙甚至昏迷。典型的生命體征變化：血壓升高，尤其以收縮壓升高為主，脈壓差增大；脈搏緩慢，宏大有力，脈搏一般不超過60次/分鐘；呼吸深慢。頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫是顱內壓增高的“三主征”?？上群蟪霈F，單獨出現，也可合并出現。五、輔助檢查頭顱X線攝片 CT MRI 腦血管造影 腰椎穿刺六、診斷要點癥狀、體征（特別是神經系統體征）和輔助檢查七、處理原則1、原發(fā)病因治療：盡早處理原發(fā)病因2、對原因不明或一時不能解除病因（1）、降顱內壓治療：靜脈輸注20%甘露醇、速尿、白蛋白，以減少腦組織中的水分，縮小腦體，降低顱內壓。 （2）、激素治療：地塞米松、氫化可的松，改善毛細血管通透性，防止腦水腫。 （3）、冬眠低溫療法：降低腦代謝率及耗氧量，減少腦水腫的發(fā)生和發(fā)展。 （4）、過度換氣：增加氧分壓，排出二氧化碳，使腦血管收縮，減少腦血流量。PaCo2明顯下降1mmHg，使腦血流量遞減2%。 （5）手術八、護理 （一）護理評估(術前 術后)術前：1、健康史及相關因素(一般情況、加重和誘發(fā)因素)2、身體狀況 局部：頭痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及變化，是否影響病人休息。 全身:嘔吐的程度，是否引起營養(yǎng)不良及電解質紊亂；意識、視力、肢體功能是否影響自理能力。 輔助檢查：術后：手術類型、傷口及引流情況、意識、瞳孔、生命體征、神經系統癥狀和體征。心理和社會支持情況（二）護理診斷/護理問題及目標（三）護理措施1、一般護理（1）、體位：高抬床頭15-30，有利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。（2）、氧氣吸入：改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量。（3）、營養(yǎng)與補液：24小時補液量2000ml，尿量600ml/日。（4）、病情觀察：密切觀察意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化，警惕顱內高壓的發(fā)生。 （5）、加強病人生活護理。2、防止顱內壓驟然升高的護理 （1）、休息：急性期絕對臥床休息，保持病房安靜，穩(wěn)定病人情緒，避免血壓驟然升高而加重顱內壓。 （2）、確保呼吸道通暢：判斷引起呼吸道梗阻的原因，及時清理呼吸道，舌根后墜者快速暢通氣道；意識不清者必要時行氣管切開術。（3）、避免劇烈咳嗽和便秘，避免胸內壓和腹內壓升高。（4）、預防感冒，控制癲癇。3、藥物治療護理脫水藥物治療護理：高滲性脫水劑：20%甘露醇125-250ml50%葡萄糖、20%白蛋白、 利尿性脫水劑：速尿1020mg 原理：通過組織間滲透壓的作用，使腦組織間水分滲透到血管內，通過腎臟排出體外。 注意：及時、準確、快速（一次甘露醇治療量必須在1020分鐘輸注完畢）、正確，禁止藥物外滲造成局部組織壞死。并觀察尿量，了解脫水效果，必要時行加壓輸液；限制水分輸入，輸液量控制在1500-2000ml/日。不良反應：心肝腎功能受損 和電解質紊亂。注意：觀察降顱內壓效果，注意避免反跳。4、 激素治療護理藥物：地塞米松、氫化可地松。機理：穩(wěn)定血腦屏障，預防和減輕腦水腫。加強：感染、消化道岀血等并發(fā)癥的治療。5、 輔助過度換氣維持：PaO2：90100mmHg PaO2：2530mmHg 6、 冬眠低溫療法護理適應癥：中樞性高熱 原發(fā)性腦干損傷 嚴重腦挫裂傷 腦血管病變 腦室及鞍區(qū)術后高熱 自主神經功能紊亂 各種原因引起顱內壓居高不降 禁忌癥：全身衰竭、休克、年老、幼兒、嚴重心血管功能不良者護理要點：（1）、降溫方法：使用冬眠低溫治療時，首先靜脈給予足量冬眠藥物，進入昏睡狀態(tài)再采用物理降溫措施。停止冬眠低溫治療時，首先停止物理降溫，然后逐漸減量直至停止。 （2）、降溫速度：以每小時下降1為宜。理想溫度: 肛溫3234,腋溫3133緩，復溫:不可過快,以防顱內壓反跳。嚴密觀察病情變化: 意識、 瞳孔、神經系統及生命體征,脈搏100次/分,呼吸減慢,血壓100mmHg,停止或者更換冬眠藥物。加強飲食，預防并發(fā)癥護理： 肺部并發(fā)癥 低血壓 凍傷 角膜炎7、腦室引流管護理經顱骨額角或枕角鉆孔穿刺側腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外的方法。引流管放置長度成人：45cm兒童：34cm（1）、引流管放置目的：搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內高壓危急狀態(tài)，如枕骨大孔疝；自引流管注入造影劑量進行腦室系統檢查 同位素行核素檢查，明確診斷和定位抗生素控制感染；引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥，減少蛛網膜粘連，術后早期控制顱內壓。（2）、引流管放置的位置：早期引流 管口最高處距離側腦室1015cm。為維持顱內壓穩(wěn)定，切記：勿過高、勿過低。（3）、引流的速度及量：每日引流量500ml，過多易發(fā)生電解質紊亂；早期的控制特別注意引流速度，禁忌：流速勿過快量過多。引流速度過快易導致：腦室塌陷 ，形成負壓吸附，硬腦膜下或硬腦膜外血腫，腦室系統壓力不平衡 腫瘤出血 ，小腦中央向上疝入小腦幕裂孔 。 （ （4）、保持引流通暢。引流不通暢的原因顱內壓低于120150mmH2O，防入腦室過深過長，管口吸附于腦室壁，小凝血塊或碎的腦組織堵塞；引流管受壓、扭曲、成角、折疊、脫落。引流不通暢的處理：引流袋放置正常高度，在X線下將引流管緩慢向外抽出，輕輕旋轉引流管，管口離開腦室壁，嚴格消毒，用無菌注射器輕輕向外抽吸。切記：不可高壓注入，必要時拔除腦室引流管。（5）、嚴格遵守嚴格無菌操作 每天更換引流袋一次，裝置保持密封、無菌。觀察并記錄引流腦脊液的顏色、性質及量，腦室引流管放置一般34天，不超過天。（6）、腦脊液的觀察與判斷：正常腦脊液是無色透明、無沉淀。術后1-2天腦脊液略帶血性，以后轉為橙黃；腦脊液中有大量鮮紅色血液，提示腦室內出血；感染的腦脊液為混濁、絮狀物或毛玻璃樣。（7）、拔管護理夾閉引流管：拔管前一天夾閉引流管，了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內壓是否再次升高；夾管后初期：嚴密觀察病情變化，判斷有無顱內壓增高癥狀，若有可暫緩行拔管；拔管后：觀察有無腦脊液漏，必要時給予縫合，保持傷口敷料清潔干燥。8、維持正常的體液容量，作好嘔吐、脫水治療護理、觀察記錄24小時出入液量。 9、緩解疼痛，有效降低顱內壓，鎮(zhèn)痛。10、嚴密觀察病情變化：意識、瞳孔、生命體征、顱內壓監(jiān)測第二節(jié) 急性腦疝 腦疝是顱內壓增高的危象和引起病人死亡的主要原因，常見小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。 腦疝是指當顱腔內某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，部分腦組織被擠入顱內生理或裂隙，產生相應的臨床癥狀和體征。 小腦幕切跡疝是因一側幕上壓力增高，使位于該側小腦幕切跡緣的顳葉的海馬回、鉤回疝入小腦幕裂孔下方，又稱小腦扁桃體疝。一、 解剖概要顱腔被大腦鐮、小腦幕分隔為三個彼此相通的分腔。小腦幕以上為幕上腔，容納左右大腦半球；小腦幕以下為幕下腔，容納小腦、腦橋、延髓；中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，鄰近海馬回和溝回；動眼神經自中腦腹側的大腦腳內側發(fā)出，也通過小腦幕切跡，上行至眶上裂。顱腔的出口為枕骨大孔，延髓經此孔與脊髓相連，小腦扁桃體在枕骨大孔之上，位于延髓下段的背側。二、 腦疝的分類：1、 小腦幕切跡疝或顳葉溝回疝2、 枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝3、 大腦鐮下疝或扣帶回疝三、 病因1、 損傷引起各種顱內血腫2、 各種顱內腫瘤3、 顱內膿腫4、 顱內寄生蟲病及各種慢性肉芽腫5、 醫(yī)源性因素四、 病理1、 腦干損傷2、 壓迫牽拉小腦幕切跡周圍結構五、 臨床表現1、 小腦幕切跡疝顱內壓增高：劇烈頭痛，進行性加重，伴煩躁不安，頻繁嘔吐。進行性意識障礙：隨腦疝的進展病人出現嗜睡、淺昏迷、深昏迷。瞳孔改變：患側瞳孔進行性散大。運動障礙：病變對側肢體偏癱，肌力減弱。生命體征的紊亂2、 枕骨大孔疝嚴重顱內壓增高：劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項強直，生命體征紊亂出現較早，意識、瞳孔改變晚，四肢肌張力減低、肌力減退。3、 大腦幕鐮下疝病變大腦半球內側面受壓部的腦組織軟化壞死，出現對側下肢輕癱、排小便障礙。六、 處理原則：關鍵在于及時發(fā)現和處理。1、 脫水、利尿2、 手術治療：去病因治療和對癥治療腦室外引流術 外減壓術腦脊液分流術 內減壓術七、 急救護理1、快速靜脈輸入甘露醇、山梨醇、速尿等強力脫水劑，并觀察脫水效果。2、氧氣吸入，確保呼吸道通暢。3、做好術前準備。4、準備氣管插管及呼吸機，必要時在人工輔助呼吸下進行搶救手術。 5、準備腦室穿刺用具。6、密切觀察呼吸、心跳、瞳孔變化。小 結1、顱內壓增高的病因病理、臨床表現、處理原則和護理2、腦疝的病因病理、臨床表現、處理原則和急救護理思考題1、 如何護理顱內壓增高病人？預防顱內壓驟然增高的護理措施有哪些？2、如何對腦疝病人進行觀察及急救護理？3、腦室引流管的護理措施有哪些？4、冬眠低溫治療過程中注意哪些關鍵問題？1分鐘導入。1分鐘，略講。3分鐘，使用圖片講解，提問。1分鐘重點強調。1分鐘，略講。1分鐘，略講。6分鐘，詳講