全雄激素阻斷聯(lián)合TUVP治療出現(xiàn)尿潴留的晚期前列腺癌.doc

KKME-專業(yè)醫(yī)學搜索引擎/全雄激素阻斷聯(lián)合TUVP治療出現(xiàn)尿潴留的晚期前列腺癌作者：李仙 作者單位：廣西梧州市工人醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西梧州543001 【摘要】目的 探討出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥的晚期前列腺癌的治療方法。方法 全雄激素阻斷(包括抗雄激素受體和去勢治療)聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術(shù)(TUVP)治療41例出現(xiàn)尿潴留的晚期前列腺癌病人，對其臨床效果進行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后6個月，患者國際前列腺癥狀評分、生活質(zhì)量評分、血清總前列腺特異性抗原值、腎功能較術(shù)前明顯改善。5例圍手術(shù)期估計失血400ml并進行少量輸血，3例出現(xiàn)電切綜合征，利尿和高滲鈉治療后恢復(fù)，1例出現(xiàn)急性腎功能衰竭無尿。術(shù)后有少數(shù)患者出現(xiàn)尿頻和急迫性尿失禁，但未出現(xiàn)尿潴留。結(jié)論 全雄激素阻斷聯(lián)合TUVP術(shù)治療出現(xiàn)尿潴留的晚期前列腺癌病人是安全有效的，能有效緩解晚期前列腺癌所致的尿潴留、腎功能不全等尿路梗阻并發(fā)癥，能顯著改善晚期前列腺癌患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。 【關(guān)鍵詞】 前列腺腫瘤 膀胱頸梗阻 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) 全雄激素阻斷 晚期前列腺癌進行全雄激素阻斷治療是有效的，但出現(xiàn)尿潴留、腎功能不全、腎積水病例早期需要進行長期保留導尿管或膀胱造瘺，容易引起尿路感染、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。2000年9月2008年3月我們進行全雄激素阻斷聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術(shù)(TUVP)治療41例出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥的晚期前列腺癌病人，取得了滿意療效。現(xiàn)給予報道。 1 資料與方法 1.1 臨床資料 41例男性患者，年齡5886歲，平均72歲?；颊呔胁灰?guī)則排尿困難癥狀，病程630個月，平均為11個月。所有病例均出現(xiàn)尿潴留(B超檢查殘余尿量150820ml)，其中出現(xiàn)1次以上急性尿潴留達35例。15例B超檢查發(fā)現(xiàn)雙腎、雙輸尿管出現(xiàn)積水，其中12例出現(xiàn)腎功能不全。36例入院后急診行留置導尿管成功，5例導尿失敗改膀胱穿刺造瘺術(shù)。血清總前列腺特異性抗原(tPSA)值：410ng/ml 5例，1020ng/ml 9例，2050ng/ml 14例，50100ng/ml 6例，100ng/ml 7例。直腸指檢均能捫及腫大、質(zhì)地變硬的前列腺，33例可捫及結(jié)節(jié)。臨床分期：T2N1M0 2例，T3N1M0 9例，T3N0M1 14例，T3N1M1 8例，T4N1M1 7例。術(shù)前經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，病理診斷為前列腺腺癌27例，術(shù)前不同意前列腺穿刺活檢經(jīng)TUVP術(shù)后病理診斷為前列腺腺癌14例。Gleason 分級：57分26例，810分15例。 1.2 治療方法 1.2.1 全雄激素阻斷療法 病理確診后，所有患者均給予全雄激素阻斷治療，包括抗雄激素受體(17例口服己烯雌酚1mg/d，24例口服氟他胺75mg/d)和去勢治療(3 例皮下注射黃體生成素釋放激素類似物，38例行手術(shù)切除雙側(cè)睪丸)。藥物去勢治療是在抗雄激素受體治療后14天進行。27例術(shù)前經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢病理診斷為前列腺腺癌，25例手術(shù)去勢與 TUVP 術(shù)同時進行，2例術(shù)前藥物去勢;14例TUVP 術(shù)后病理確診為前列腺腺癌，并于術(shù)后1周左右進行手術(shù)去勢13例，藥物去勢1例。術(shù)前根據(jù)患者不同情況，給予降血壓、護心、擴冠、控制血糖治療，抗生素控制泌尿系感染，12例出現(xiàn)腎功能不全者經(jīng)持續(xù)引流膀胱后腎功能好轉(zhuǎn)。 1.2.2 TUVP 41例患者均行TUVP治療，39例行連續(xù)硬膜外麻醉，2例插管全麻，手術(shù)采用美國順康公司F25.6號的電汽化鏡，5%甘露醇為沖洗液，灌注壓力4.96.86kPa，術(shù)中見前列腺部尿道明顯受壓變迂曲狹長，膀胱有不同程度的小梁、小房和憩室形成。汽化切除功率設(shè)定為250260W，電凝功率為 60W。手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)前列腺組織失去正常形態(tài)，創(chuàng)面組織質(zhì)地硬呈腐肉狀，可見大量粉刺樣分泌物溢出，創(chuàng)面滲血較明顯，前列腺假包膜失去正常結(jié)構(gòu)，整個操作結(jié)束后，艾力克抽吸出膀胱內(nèi)組織塊及小血塊，前列腺創(chuàng)面徹底止血，直至沖洗液轉(zhuǎn)清。術(shù)中切除前列腺組織濕重約2565g。36例術(shù)中失血400ml并進行少量輸血，3例出現(xiàn)電切綜合征，利尿和高滲鈉治療后恢復(fù)。術(shù)畢留置F2022號三腔氣囊導尿管，氣囊注鹽水30ml，氣囊未行牽引。術(shù)后給予持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液轉(zhuǎn)清后停止沖洗，沖洗時間為34天，導尿管留置57天后拔除;1例高齡患者術(shù)后第1天出現(xiàn)急性腎功能衰竭無尿，患者家屬自動出院。 1.3 療效評定 40例患者在手術(shù)前、后均進行國際前列腺癥狀評分(IPSS)，生活質(zhì)量評分(QOL)，血清tPSA測定。 1.4 統(tǒng)計學分析 手術(shù)前、后的各計量參數(shù)以s表示，比較采用t檢驗。均采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析。 2 結(jié)果 本組40例患者拔除導尿管后均能順利排尿，尿線粗而有力，未出現(xiàn)急性尿潴留，但18例患者仍存在尿頻，與術(shù)前相比有改善。7例患者出現(xiàn)急迫性尿失禁。術(shù)后6個月復(fù)診，上述患者尿頻的癥狀均有不同程度的改善。住院時間930天，平均14天，40例隨訪6個月以上均存活。與術(shù)前相比，術(shù)后6個月IPSS總分、QOL、血清tPSA均有明顯改善(P均0.01)，見表1。 表1 全雄激素阻斷聯(lián)合TUVP治療6個月前后各項參數(shù)的比較(略) 3 討論 3.1 全雄激素阻斷的利弊 隨著我國男性壽命增高，前列腺癌的發(fā)病率在不斷上升，國內(nèi)診斷治療前列腺癌水平和發(fā)達國家仍有一定差距，臨床上很多患者出現(xiàn)了遠處轉(zhuǎn)移和下尿路梗阻癥狀時才來就診。晚期前列腺癌患者失去了根治術(shù)的時機，晚期前列腺癌(T34N0M0)治療原則以輔助性放療和內(nèi)分泌治療為主。全雄激素阻斷治療后體內(nèi)雄激素迅速下降，引起雄激素依賴性細胞凋亡1，可延緩轉(zhuǎn)移性前列腺癌的進展，全雄激素阻斷治療3個月后前列腺體積平均縮小37%2，所以目前全雄激素阻斷治療仍然是晚期前列腺癌最主要治療方法。晚期前列腺癌有相當部分患者存在明顯的膀胱出口梗阻癥狀，合并反復(fù)出現(xiàn)的泌尿系感染、尿潴留、血尿、膀胱結(jié)石以及繼發(fā)上尿路積水、慢性腎功能不全，經(jīng)過全雄激素阻斷治療后膀胱出口梗阻癥狀短期內(nèi)不能迅速解除，患者仍需要保留長期導尿管或膀胱造瘺管3，增加尿路感染、膀胱結(jié)石風險，為提高患者的生活質(zhì)量，我們認為可以選擇TUVP來處理晚期前列腺癌早期膀胱出口的梗阻問題。 3.2 TUVP的優(yōu)勢 晚期前列腺癌的腺體多失去正常結(jié)構(gòu)，組織質(zhì)地硬，呈腐肉狀，前列腺假包膜受侵犯，解剖紊亂，Crain DS4報道經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)容易發(fā)生反復(fù)出血。TUVP 通過一種電切環(huán)的鏟狀電極，汽化電切功率高于TURP 電切功率一倍以上，具有快速汽化切割的功能，因其汽化同時直接封閉血管，并能在切割面形成23mm凝固層，使創(chuàng)面小血管、淋巴管閉鎖，有效地減少了出血，故止血好，視野清晰;同時由于凝固層較深，可有效防止、減少癌細胞進入血液，避免前列腺癌細胞的擴散5。因此，TUVP 可以成為前列腺癌姑息性治療及解除膀胱出口梗阻的可靠方法。術(shù)后本組中患者排尿的癥狀均有改善，和術(shù)前相比IPSS評分中有關(guān)排尿癥狀的評分有明顯的下降，6個月后患者下尿路癥狀改善更明顯，QOL分數(shù)明顯下降。 3.3 兩者聯(lián)用療效及術(shù)中注意事項 對伴有膀胱出口梗阻引起尿潴留的晚期前列腺癌，采用全雄激素阻斷治療，TUVP解除前列腺癌所致早期膀胱出口梗阻，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者生活質(zhì)量明顯提高，是一種值得推薦的有效方法。但是如果手術(shù)切穿前列腺包膜仍易引起電切綜合征或癌細胞血道轉(zhuǎn)移的可能，所以手術(shù)盡量不要切穿前列腺假包膜，手術(shù)以解除前列腺癌早期梗阻為主，不應(yīng)過度追求切凈前列腺癌組織，全雄激素阻斷治療前列腺體積縮小后下尿路梗阻癥狀應(yīng)能進一步改善，除非轉(zhuǎn)變?yōu)榧に胤且蕾囆郧傲邢侔?，前列腺體重新快速增大，再次引起膀胱出口梗阻。 【參考文獻】 1 Foster CS, Cornford P, Forsyth L, et al. The cellular and molecular basis of prostate cancer J. BJU Int,1999,83(2):171-194. 2 嚴維剛,李漢忠,周毅,等.全雄激素阻斷治療對前列腺體積的影響及其相關(guān)因素分析J.中華泌尿外科雜志,2006,27(8): 556-558. 3 王蔭槐,姚干,趙曉昆,等.前列腺癌并發(fā)雙腎積水的治療J.中華泌尿外科雜志,2008,29(7):486-488. 4 Crain DS, Amling CL, Kane CJ, et al. Palliative transurethral prostate resection for bladder outlet obstruction in patients with locally advanced prostate cancer J. J Urol,2004,171(2Pt 1):668-671. 5 Mansfield JT, S