乳腺癌內(nèi)分泌治療的原理.doc

乳腺癌內(nèi)分泌治療的原理：由于乳腺癌是一種激素依賴性腫瘤，癌細(xì)胞的生長受體內(nèi)多種激素的調(diào)控。其中，雌激素在大部分乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，而內(nèi)分泌治療則是通過降低體內(nèi)雌激素水平或抑制雌激素的作用，達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞的生長。臨床是通過檢測病人乳腺癌細(xì)胞的雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)，如兩者皆陽性或任一為陽性，術(shù)后都應(yīng)該接受內(nèi)分泌治療。1、抗雌激素，與雌激素受體（ER）結(jié)合，阻斷雌激素對(duì)受體的作用。最常用的是三苯氧胺（TAM），可以用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌的解救治療、術(shù)后輔助治療和高危健康婦女預(yù)防乳癌。2、芳香化酶抑制劑 代表藥物：來曲唑、阿那曲唑、依西美坦通過抑制芳香化酶的活性，阻斷卵巢以外的組織雄烯二酮及睪酮經(jīng)芳香化作用轉(zhuǎn)化成雌激素，達(dá)到抑制乳癌細(xì)胞生長，治療腫瘤的目的。3、去勢藥物 代表藥物：戈舍瑞林通過負(fù)反饋?zhàn)饔孟虑鹉X，抑制下丘腦產(chǎn)生促性腺激素釋放激素,同時(shí)還能競爭性地與垂體細(xì)胞膜上的GnRH受體或LHRH受體結(jié)合，阻止垂體產(chǎn)生FSH和LH, 從而減少卵巢分泌雌激素。絕經(jīng)前女性體內(nèi)雌激素主要由卵巢分泌。以往我們是通過對(duì)絕經(jīng)前婦女施行卵巢切除(用外科手術(shù)和射線)、或者腎上腺切除和垂體切除來降低雌激素水平。4、激素受體調(diào)節(jié)劑代表藥物：氟維司群氟維司群的主要功能是破壞雌激素受體和阻斷雌激素和雌激素受體之間的相互作用，因而起到內(nèi)分泌治療的作用。5、雄激素和雌激素，治療劑量的雄性激素和雌性激素可以改變?nèi)梭w內(nèi)分泌環(huán)境，抑制腫瘤細(xì)胞的生長，但也出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，目前臨床應(yīng)用較少。6、孕激素，通過改變身體內(nèi)分泌環(huán)境，經(jīng)負(fù)反饋?zhàn)饔靡种拼贵w產(chǎn)生LH和ACTH,或通過孕激素受體作用乳癌細(xì)胞。常用的有甲孕酮（MPA）和甲地孕酮（MA）。絕經(jīng)的判定有幾條明確的定義：1 雙側(cè)卵巢切除（或有效的放療去勢）術(shù)后；2 年齡60歲以上；3 年齡60歲以下，沒有接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治療，自然停經(jīng)12個(gè)月以上，且血E2、FSH達(dá)到絕經(jīng)后水平；4 年齡60歲以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治療，血E2、FSH達(dá)到絕經(jīng)后水平；5 正在接受LH- RH類似物或激動(dòng)劑治療的患者無法判定是否絕經(jīng)；6 正在接受輔助化療的絕經(jīng)前婦女，停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)的依據(jù)。感染性休克治療原則積極控制感染，針對(duì)休克的病生理給予補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、調(diào)整血管舒縮功能、消除血細(xì)胞聚集以防止微循環(huán)淤滯，以及維護(hù)重要臟器的功能等。治療的目的在于恢復(fù)全身各臟器組織的血液灌注和正常代謝。在治療過程中，必須嚴(yán)密觀察，充分估計(jì)病情的變化，及時(shí)加以防治。1、控制感染包括盡早處理原發(fā)病灶；早期聯(lián)合使用有效的抗生素；改善全身情況，增強(qiáng)免疫力。2、補(bǔ)充血容量嚴(yán)重感染的病人，在休克未發(fā)生以前，已存在血容量不足，休克后血容量不足更為嚴(yán)重。因此，補(bǔ)充血容量對(duì)感染性休克仍是根本措施。3、藥物主要是糾正酸中毒和血管活性藥物的應(yīng)用，早期給予堿性液，糾正酸中毒；使用糖皮質(zhì)激素，提高應(yīng)激能力，緩解毒血癥癥狀；酌情使用心血管藥物。4、維護(hù)重要臟器的功能1.強(qiáng)心藥物的應(yīng)用2.維持呼吸功能3.腎功能的維護(hù)4.腦水腫的防治5.DIC的治療6.腎上腺皮質(zhì)激素和-內(nèi)啡肽拮抗劑7.其他輔助性治療：細(xì)菌的組分；宿主產(chǎn)生的炎質(zhì)介質(zhì)、細(xì)胞因子等；限制或減輕組織器官的損傷。甲亢術(shù)后并發(fā)癥 1.術(shù)后呼吸困難和窒息多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，是術(shù)后最危急的并發(fā)癥。常見原因?yàn)椋呵锌趦?nèi)出血壓迫氣管，因手術(shù)時(shí)止血（特別是腺體斷面止血）不完善，或血管結(jié)扎線滑脫所引起。喉頭水腫，主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致，也可因氣管插管引起。氣管塌陷。是氣管壁長期受腫大甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化，切除甲狀腺體的大部分后軟化的氣管壁失去支撐的結(jié)果。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷使聲帶閉合。黏痰阻塞氣道。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、喘鳴、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生急性呼吸道梗阻、窒息。創(chuàng)口出血者還有頸部腫脹。發(fā)現(xiàn)上述情況時(shí)，必須立即行床旁搶救.及時(shí)剪開縫線.敞開切口，迅速除去血腫；如此時(shí)患者呼吸仍無改善，則應(yīng)立即施行氣管插管或氣管切開供氧；情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室做進(jìn)一步的檢查、針對(duì)原因處理。因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)地在患者床旁放置無菌的氣管切開包等，以備急用。2.喉返神經(jīng)損傷術(shù)中不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎或挫夾、牽拉造成損傷所致。少數(shù)也可由血腫或瘢痕組織壓迫而發(fā)生。損傷的表現(xiàn)與損傷的性質(zhì)（永久性或暫時(shí)性）和范圍（單側(cè)或雙側(cè)）密切相關(guān)。喉返神經(jīng)含支配聲帶的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音，但喉鏡檢查顯示患側(cè)聲帶依然不能內(nèi)收，因此不能恢復(fù)其原有的音色。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，視其損傷全支、前支抑或后支等不同的平面，可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息，需立即做氣管切開。由于手術(shù)切斷、縫扎、挫夾、牽拉等直接損傷喉返神經(jīng)者，術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀。而因血腫壓迫者則可在術(shù)后數(shù)日才出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎引起者屬永久性損傷，需要手術(shù)修復(fù)。挫夾、牽拉、血腫壓迫所致則為暫時(shí)性，一般可能在36個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。3.喉上神經(jīng)損傷多發(fā)生于處理甲狀腺上極時(shí)，離腺體太遠(yuǎn)，分離不仔細(xì)和將神經(jīng)與周圍組織一同大束結(jié)扎所引起。若損傷外支會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷，則喉部黏膜感覺喪失，進(jìn)食特別是飲水時(shí)，容易誤咽發(fā)生嗆咳。一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。4.手足抽搐因手術(shù)時(shí)誤傷及甲狀旁腺或其血液供給受累所致，血鈣濃度下降，嚴(yán)重者可降至1.01.5mmolL（日常為2.252.75mmolL），表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著增高，面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或抽搐，Chvostek征與Trousseau征陽性。多數(shù)患者為暫時(shí)性，經(jīng)過23周后，未受損傷的甲狀旁腺增大，起到代償作用，癥狀便可消失。永久性損傷癥狀較重，可出現(xiàn)醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣，每天發(fā)作多次，嚴(yán)重者可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡，應(yīng)及時(shí)處理。癥狀輕者可口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣24g，每日3次。抽搐發(fā)作時(shí)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣1020ml。長期不能恢復(fù)者，可加服維生素U，每日5萬10萬U，以促進(jìn)鈣在腸道內(nèi)的吸收?？诜p氫速甾醇（雙氫速變固醇）（DT10）油劑能明顯提高血中鈣含量，降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性。對(duì)永久性損傷者有條件時(shí)可行同種異體帶血管的甲狀腺一甲狀旁腺移植術(shù)，缺鈣可好轉(zhuǎn)。甲狀旁腺損傷，重在術(shù)中重視避免損傷。5.甲狀腺危象是甲亢術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。危象發(fā)生與術(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。主要表現(xiàn)為：高熱（39）、脈快（120次分），同時(shí)合并神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂如煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉等。本病是因甲狀腺素過量釋放引起的暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象，若不及時(shí)處理，可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克甚至死亡，死亡率約20%30%。治療包括：（1）腎上腺素能阻滯劑：利血平12mg肌注或胍乙啶1020mg口服。（2）碘劑：口服復(fù)方碘化鉀溶液，首次為35ml，或急時(shí)用10%碘化鈉510ml加入10%葡萄糖溶液500m1中靜脈滴注。以降低血中T3、T4水平。（3）氫化可的松：每日200400mg，分次靜脈滴注?？赊卓惯^多T3、T4的反應(yīng)。（4）鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg，肌肉注射68小時(shí)1次。（5）靜脈輸入大量葡萄糖溶液補(bǔ)充能量。（6）有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽管損傷處理 膽總管端端吻合術(shù)或成形術(shù)。 膽腸吻合術(shù)：多采用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)腸梗阻治療原則腸梗阻的治療原則腸梗阻的治療原則是糾正因腸梗阻所引起的生理紊亂和解除梗阻，治療方法的選擇要根據(jù)腸梗阻的原因、性質(zhì)、部位以及全身情況和病情嚴(yán)重程度而定。一、基礎(chǔ)治療（1）胃腸減壓：是治療腸梗阻的主要措施之一。（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是急性腸梗阻最突出的生理紊亂，應(yīng)及早給予糾正。在尚未獲得血液生化檢查結(jié)果前，應(yīng)先給予平衡鹽液（乳酸鈉林格液）。（3）抗感染：腸梗阻后，腸壁血循環(huán)障礙，腸粘膜屏障功能受損而有腸道細(xì)菌移陋，或是腸腔內(nèi)細(xì)菌直接穿透腸壁至腹腔內(nèi)產(chǎn)生感染。二、解除梗阻 可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)是治療腸梗阻的一個(gè)重要措施，大多數(shù)腸梗阻需要手術(shù)治療。手術(shù)的目的是解除梗阻、去除病因。手術(shù)的方式可根據(jù)病人的情況與梗阻的部位、病因加以選擇。手術(shù)方法：手術(shù)大體可歸納為下述4種：1）解決引起梗阻的原因：如粘連松解術(shù)、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)等。2）腸切除腸吻合術(shù)：如腸管因腫瘤、炎癥性狹窄等，或局部腸袢已經(jīng)失活壞死，則應(yīng)作腸切除腸吻合術(shù)。對(duì)于絞窄性腸梗阻，應(yīng)爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復(fù)腸管血液循環(huán)，正確判斷腸管的生機(jī)很重要。如在解除梗阻原因后有下列表現(xiàn)，則說明腸管已無生機(jī)：腸壁已呈黑色并塌陷；腸壁已失去張力和蠕動(dòng)能力，腸管呈麻痹、擴(kuò)大、對(duì)刺激無收縮反應(yīng)；相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無搏動(dòng)。如有可疑，可用等滲鹽水紗布熱敷，或用0.5%普魯卡因溶液作腸系膜根部封閉等。倘若觀察1030分鐘，仍無好轉(zhuǎn)，說明腸已壞死，應(yīng)作腸切除術(shù)。若腸管生機(jī)一時(shí)實(shí)難肯定，特別醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理若病變腸管過長，切除后會(huì)導(dǎo)致短腸綜合征的危險(xiǎn)，則可將其回納入腹腔，縫合腹壁，于1824小時(shí)后再次行剖腹探查術(shù)。但在此期間內(nèi)必須嚴(yán)密觀察，一旦病情惡化，即應(yīng)隨時(shí)行再次剖腹探查，加以處理。3）短路手術(shù)：當(dāng)引起梗阻的原因既不能簡單解除，又不能切除時(shí)，如晚期腫瘤已浸潤固定，或腸粘連成團(tuán)與周圍組織愈著，則可作梗阻近端與遠(yuǎn)端腸袢的短路吻合術(shù)。4）腸造口或腸外置術(shù)：如病人情況極嚴(yán)重，或局部醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理病變所限，不能耐受和進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)，可用這類術(shù)式解除梗阻。2.非手術(shù)治療主要適用于單純性粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。食管癌術(shù)后并發(fā)癥有哪些？最常見吻合口瘺診斷及處理？ 吻合口瘺：頸部吻合口瘺對(duì)病人生命不造成威脅，經(jīng)引流多能愈合;胸內(nèi)吻合口瘺對(duì)病人造成極大威脅，死亡率甚高，胸內(nèi)吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后510天，病人呼吸困難及胸痛，X線檢查有液氣胸征，口服碘水可見造影劑流出食管腔，應(yīng)立即放置胸腔閉式引流、禁食，使用有效抗生素及支持治療;早期瘺的病人，可試行手術(shù)修補(bǔ)，并用大網(wǎng)膜或肋間肌瓣覆蓋加強(qiáng)。肺部并發(fā)癥：包括肺炎、肺不張、肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征等，以肺部感染較為多見，應(yīng)引起高度重視;術(shù)后鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，加強(qiáng)呼吸道管理以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。乳糜胸：為術(shù)中胸導(dǎo)管損傷所致，多發(fā)生于術(shù)后210天，病人覺胸悶、氣急、心慌。胸水乳糜試驗(yàn)陽性;一旦確診，應(yīng)放置胸腔閉式引流，密切觀察引流量，流量較少者，可給予低脂肪飲食，維持水電解質(zhì)平衡及補(bǔ)充營養(yǎng)，部分病人可愈合。對(duì)乳糜流量大的病人，應(yīng)及時(shí)剖胸結(jié)扎乳糜管。其它并發(fā)癥有血胸、氣胸及胸腔感染，根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)的處理。（1）、期 和 部分a期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌（T1-2N01M0）。（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2期非小細(xì)胞肺癌。（3）部分b期非小細(xì)胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其