《危重病情的判斷》word版.doc

危重病情是患者疾病狀態(tài)中最為嚴(yán)重的一種，直接威脅到患者的生命。雖然危重病情已經(jīng)引起了幾乎所有醫(yī)護(hù)人員的重視，但是并不是每一位醫(yī)護(hù)人員都能夠準(zhǔn)確地及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的危重病情，并及時(shí)進(jìn)行救治，以致導(dǎo)致患者的死亡。原因就是，危重病情的判斷并不是想象中的那樣簡(jiǎn)單明了，因此每位醫(yī)護(hù)人員都有必要熟練掌握危重病情的判斷，以便及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)異常，更為有效地救治患者。第一部分：總述一、危重病情的癥狀一般的癥狀分為微重、重癥、輕。危重癥狀又分成瀕死癥狀和危重癥狀。什么樣的癥狀才算是瀕死癥狀和危重癥狀呢？（一）瀕死癥狀瞳孔散大或不等大、瀕死呼吸、血壓0/0、室性自博心率。提示1、瀕死呼吸存在頻率問(wèn)題，每分鐘的呼吸在6次以下，或者是每分鐘的呼吸在45次以上，均屬瀕死呼吸。2、測(cè)量血壓的時(shí)候如果只聽到收縮壓的搏動(dòng)，而聽不到舒張壓的搏動(dòng)，這樣的血壓也應(yīng)該視為0。（二）危重癥狀昏迷、呼吸困難、休克、抽搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓。提示一般的紫紺都由缺氧導(dǎo)致。蒼白一般由貧血造成，大部分都是血源性的，尤其是血色素小于5g以下都要視為很危重的。病人如果導(dǎo)致心臟的驟停。大汗淋漓應(yīng)該是要排除高熱或者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的一些其他的因素，出現(xiàn)的大汗淋漓。這樣，每次一身大汗，要丟失2000ml左右的水分。2000ml左右的水分里面肯定帶著離子鉀、鈣、鈉，那么電解質(zhì)紊亂，這也是很危重的。危重病情判斷清楚以后，我們?cè)趺慈ヌ幚砟兀克奶幚碓瓌t是什么呢？二、危重病情判斷處理的原則（一）先救命后治病確保病人ABC 即先救治病情較重的患者，而不論患者的就診順序，確保病人ABC。ABC就是指生命體征，呼吸、循環(huán)。（二）遵守危-重-輕的原則 即誰(shuí)最危重誰(shuí)就應(yīng)該先看，誰(shuí)最重誰(shuí)就應(yīng)該優(yōu)先診治，輕的可以在后面放一下，這就是急診科對(duì)于危重病情的治理原則。（三）危而不顯 隨時(shí)觀察及時(shí)救治對(duì)于危而不險(xiǎn)的一些病人，護(hù)士要隨時(shí)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，及時(shí)就診。第二部分：分述一、生命體征的監(jiān)測(cè)對(duì)于護(hù)理工作，觀察病情最重要的是觀察其他的生命體征，而恰恰生命體征反應(yīng)出來(lái)的問(wèn)題也是就是病人病情很重的問(wèn)題。那么一個(gè)生命體征有哪些指標(biāo)呢？生命體征主要包括以下指標(biāo)：（一）意識(shí)喪失及清楚程度一定要觀察患者意識(shí)喪失和清楚的程度。有的患者盡管清醒，但卻答非所問(wèn)。這種情況也不能算是清醒。所以，一定清楚患者意識(shí)的喪失或清楚的程度。（二）瞳孔瞳孔散大及不等大有無(wú)對(duì)光反射還你也應(yīng)該觀察患者的瞳孔是否散大或不等大，是否有對(duì)光反射。是否有對(duì)光反射對(duì)于患者的救治和愈后都是至關(guān)重要的。 （三）呼吸頻率、節(jié)律、幅度 要監(jiān)測(cè)患者呼吸的頻率，還要監(jiān)測(cè)其節(jié)律是否規(guī)則，還要監(jiān)測(cè)其胸廓起伏的幅度是否具有一定深度。（四）脈搏頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱 對(duì)于脈搏，也要監(jiān)測(cè)其頻率和節(jié)律，觀察其是否規(guī)則。另外，還要觸摸脈搏的強(qiáng)弱，因?yàn)橥ㄟ^(guò)這樣的感知，我們就能夠知道患者的病情危重到什么程度。（五）血壓平均壓、音調(diào)強(qiáng)弱 對(duì)于血壓，則要關(guān)注其平均壓和血壓音調(diào)的強(qiáng)度。作為護(hù)士，最應(yīng)該關(guān)注的就是生命體征。因?yàn)楹芏嗌w征就能夠反應(yīng)病情。首先，要看意識(shí)，要知道其喪失及清楚的程度；其次，看瞳孔，瞳孔散大和不等大就可能有腦疝的發(fā)生。觀察對(duì)光反射也很重要，如果沒(méi)有對(duì)光反射，愈后就差；第三，監(jiān)測(cè)呼吸，不僅看其頻率，而且要看節(jié)律是否規(guī)則，再者就是觀察胸廓起伏的幅度。第四，看脈搏，也要看頻率和節(jié)律，還要看強(qiáng)弱。通過(guò)如此感知，就能知道其循環(huán)的狀況。最后，還要觀察血壓，在臨床上多數(shù)都是看收縮壓和舒張壓，但是在這里要強(qiáng)調(diào)的是平均壓，強(qiáng)調(diào)音調(diào)的強(qiáng)度，這樣對(duì)于一個(gè)危重病人能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。二、體溫監(jiān)測(cè)（一）需要引起重視的體溫作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)引起重視的體溫就是高熱，即3941和亞低溫32到34。體溫一般分成四個(gè)等級(jí)，即低溫、中等溫度、高熱、超高溫。超高溫對(duì)于患者而言是非常不利的。因此要重視高熱的時(shí)候，如果能夠及時(shí)給予處理，避免超高熱，這樣對(duì)于患者的恢復(fù)非常有利。否則如果達(dá)到41度以上的超高溫，那么很多細(xì)胞、組織都要被損害，其可逆性就比較差。亞低溫即3234，這種體溫對(duì)于腦復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇來(lái)說(shuō)是非常重要的。如果再低，就可以引起循環(huán)的障礙，出現(xiàn)心律不齊，心律失常，甚至心跳驟停。（二）危重病人與體溫的關(guān)系1、體溫過(guò)高-煩躁、譫妄、幻覺(jué)、驚厥。2、體溫過(guò)低-寒戰(zhàn)、心律失常（AVB、室顫）。提示由于體溫過(guò)低會(huì)在嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯和室顫，因此，進(jìn)行腦復(fù)蘇時(shí)，患者體溫一定不能太低，最低不能超過(guò)3234。 3、降溫時(shí)要平穩(wěn)，嚴(yán)防驟降。密切觀察其循環(huán)功能，在降溫的過(guò)程中，還要加強(qiáng)胸部體療，防止并發(fā)癥。 提示觀察循環(huán)功能，包括脈搏、心律，以及末梢循環(huán)等。如果末梢循環(huán)狀況差，要及時(shí)復(fù)溫。常見并發(fā)癥包括墜積性肺炎、褥瘡等一系列的問(wèn)題，因此需要密切注意。 三、循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)（一）心律和動(dòng)脈血壓這是首要觀察的內(nèi)容。其中要觀察三個(gè)內(nèi)容：1、休克指數(shù)（HR/SBP）休克指數(shù)是心律和收縮壓的比值，其正常值是0.5和0.02。休克指數(shù)主要用于失血性休克、血容量不足情況的患者。如果休克指數(shù)在正常值范圍，則說(shuō)明失血量在10%左右以下。如果其值等于1，失血量在20%30%左右。如果比值是2，其出血量就可以達(dá)到50%以上。提示因此，通過(guò)休克指數(shù)我們可以觀察到患者當(dāng)前出血的情況和失血的情況。 2、心肌耗氧（HRSBP）心肌耗氧是心律與收縮壓乘積，其正常值小于12000。如果大于12000，心肌耗氧量變大，說(shuō)明機(jī)體對(duì)氧的氧耗增加了。3、平均血壓（DBP+1/3脈壓=60-100mmHg）平均血壓是舒張壓加上1/3的脈壓，它的正常值是60100mmHg。如果平均血壓小于60mmHg，則其整個(gè)循環(huán)都差，所以要關(guān)注平均血壓。（二）中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓的正常值是512cm水柱。如果小于5cm水柱，說(shuō)明右心充盈不佳，也說(shuō)明血容量不足，這時(shí)護(hù)士可以增加、加快輸液速度，增加血容量。如果大于15到20cm水柱，則說(shuō)明右心功能不良，其負(fù)荷過(guò)大，尤其是前負(fù)荷過(guò)大。這時(shí)就要減緩輸液。四、呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)涉及到的監(jiān)測(cè)指標(biāo)較多，主要包括以下指標(biāo)：（一）肺泡通氣量（VA）肺泡通氣量正常值是70ml/s。一般是5l ml/s 7l ml/s，這是每分鐘的肺泡通氣量。（二）肺泡通氣量和血流比（VA/Q）該指標(biāo)也就是通常所說(shuō)的VQ比值，正常值是0.8%。比值過(guò)大說(shuō)明灌注不足，即無(wú)效通氣。比值小說(shuō)明通氣不足，即無(wú)效灌注。也就是說(shuō)輸液量太大了，導(dǎo)致通氣不足，相對(duì)于輸液量來(lái)說(shuō)是大的（三）氧和指數(shù)（PaO2氧濃度%）氧分壓除以百分比的吸氧濃度，就是氧和指數(shù)。如果其數(shù)值小于300mmHg，說(shuō)明有肺損傷。一般的肺感染、肺擴(kuò)張、肺水腫都是屬于肺損傷一類。如果氧和指數(shù)小于200mmHg，則說(shuō)明具有急性呼吸緊迫癥，這時(shí)就引起高度重視。（四）動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治龅闹笜?biāo)多達(dá)20項(xiàng)以上，作為護(hù)士，至少要掌握以下最重要的四項(xiàng)指標(biāo)：1、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）動(dòng)脈氧分壓的正常值是80100mmHg。如果小于80mmHg，則可能是低氧狀態(tài)，如果再小于60mmHg，則可能出現(xiàn)了呼吸衰竭的狀態(tài)。2、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）動(dòng)脈二氧化碳分壓的正常值是3545mmHg。如果大于45mmHg，可能由于二氧化碳的堆積所致。經(jīng)常出現(xiàn)COPD的患者，其二氧化碳分壓可以達(dá)到7080 mmHg，也就是說(shuō)明二氧化碳儲(chǔ)留在體內(nèi)不能排出。3、凈瓶氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)儀通常都配有指套，操作時(shí)將其套在手指上，監(jiān)測(cè)患者氧飽和度。正常值是在吸35L氧的情況下，值達(dá)到9499%。4、PH值正常的PH值是7.357.45。提示通過(guò)以上四項(xiàng)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，就能夠辨別患者是屬于呼吸性酸中毒還是代謝性酸中毒。如果動(dòng)脈二氧化碳分壓低于35，則表明是過(guò)度通氣，若其PH值也高，在7.45以上，則可判定為呼吸性堿中毒。對(duì)于呼吸性酸中毒的患者，其動(dòng)脈二氧化碳分一定會(huì)大于45mmHg，其PH值應(yīng)該小于7.35。 所以通過(guò)這幾項(xiàng)就不難辨別呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒，這樣就為醫(yī)生盡快解決其他問(wèn)題也提供了依據(jù)。（五）呼吸衰竭呼吸衰竭分成、兩型。型是低氧血癥，也就是說(shuō)如果氧分壓小于60mmHg（PaO260mmHg），則屬于型呼衰。型呼衰是高碳酸血癥，即二氧化碳分壓大于或等于60mmHg，或者伴有低氧血癥，氧分壓小于60mmHg（PaCO2 60mmHg或伴有PaO260mmHg）。（六）SpO2和PaO2的對(duì)應(yīng)關(guān)系如表1所示，當(dāng)凈瓶氧飽和度等于90時(shí)，其氧分壓是57，這說(shuō)明出現(xiàn)了低氧血癥。當(dāng)凈瓶氧飽和度等于91時(shí)，動(dòng)脈氧分壓是61，由于大于60，只能說(shuō)明低氧狀態(tài)還不是低氧血癥。當(dāng)凈瓶氧飽和度等于96時(shí)，氧分壓對(duì)應(yīng)是81屬于正常范圍。如果是95對(duì)應(yīng)74的情況，也是低氧狀態(tài)。所以希望病人在吸35L氧的情況下，能夠達(dá)到96，這是這種良好的狀態(tài)。此外，還有一些影響因素，如溫度、PH值、二氧化碳分壓值、碳氧血紅蛋白。另外，指甲油、血壓等也會(huì)對(duì)凈瓶氧飽和度存在一定干擾，所以診治時(shí)一定要排除這些因素。表1 SpO2和PaO2的對(duì)應(yīng)關(guān)系五、腦功能監(jiān)測(cè)（一）顱內(nèi)壓成人平臥位顱內(nèi)壓正常值1015mmHg。輕度，顱內(nèi)壓1520mmHg。中度，顱內(nèi)壓2040mmHg，重度，顱內(nèi)壓大于40mmHg。（二）影響因素1、二氧化碳分壓（PaCO2）二氧化碳堆積時(shí)，即二氧化碳分壓高，腦血流量減少。2、氧分壓（PaO2）氧分壓高，腦血流量增加。3、體溫體溫降低一度，顱內(nèi)壓就下降5.5%6.7%。4、血壓顱內(nèi)壓隨血壓升高而升高。所以，一定要維持最適血壓，才能使顱內(nèi)壓穩(wěn)定在適宜的狀態(tài)。（三）觀察方法癥狀觀察法。臨床護(hù)士一般多用該方法來(lái)觀察腦功能的問(wèn)題。主要觀察以下指標(biāo)：1、腦膜刺激癥狀：其表現(xiàn)主要是頸項(xiàng)強(qiáng)直。2、頭痛3、嘔吐4、球結(jié)膜水腫。5、視神經(jīng)乳頭水腫通過(guò)觀察這些癥狀，可以間接了解顱內(nèi)壓增高的程度。如果球結(jié)膜水腫，又同時(shí)伴有頸強(qiáng)直、頭痛、嘔吐，則一定是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。（四）Glasgow評(píng)分Glasgow評(píng)分是監(jiān)測(cè)腦功能的一個(gè)手段，尤其常用于意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估。利用模糊數(shù)學(xué)原理將意識(shí)等級(jí)評(píng)估轉(zhuǎn)化為量化評(píng)估，正常值為15分，表示方法為E4V5M6。內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。1、睜眼反應(yīng)用其大寫首字母E表示，總分是4分，所以表示為E4。叫患者睜眼他能夠正常睜眼則評(píng)分是4分，叫呼喚他睜眼則是3分，刺痛他睜眼是2分，無(wú)論采取何種手段患者都不反應(yīng)是1分。2、言語(yǔ)反應(yīng)用其首字母V表示，總分是5分，因此表示為V5。回答正常的是5分。如果答非所問(wèn)就是4分。言語(yǔ)不清是3分。只能發(fā)音是2分。問(wèn)任何問(wèn)題都沒(méi)有什么反應(yīng)則是1分。3、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)用其首字母M表示，總分是6分，因此表示為M6。按吩咐動(dòng)作是6分，刺痛時(shí)候能夠定位是5分。刺痛的時(shí)候能夠躲避是4分。刺痛的時(shí)候身體屈曲是3分。刺痛時(shí)身體過(guò)伸是2分。沒(méi)有反應(yīng)的是1分。在Glasgow評(píng)分里面我們要注意什么呢？注意事項(xiàng)1、插管的病人：如果患者插的是氣管插管，由于患者不能講話，此時(shí)就只告訴病人睜眼和閉眼。2、失語(yǔ)患者：由于患者不會(huì)說(shuō)話，一定是要注明。3、四肢癱患者：評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)一定是讓其伸舌，如伸到左邊、右邊等。4、偏癱患者：評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)選擇的是健側(cè)肢體。5、疼痛刺激方法的具體操作：由于眶上神經(jīng)最敏感，因此要壓該部位。另外一種方法就是捏耳垂，痛感也比較強(qiáng)。意識(shí)跟Glasgow評(píng)分的相關(guān)性又是什么？提示 如果評(píng)分是915分，一般來(lái)說(shuō)該患者是嗜睡或者清醒狀態(tài)。如果是48分，則是朦朧或淺昏迷狀態(tài)。如果小于3分一定是深昏迷狀態(tài)，因?yàn)樾∮?分肯定都是無(wú)反應(yīng)，所以患者一定是深昏迷的。六、腎功能監(jiān)測(cè)（一）尿量異常1、多尿2500ml/晝夜。2、少尿 400ml/晝夜。3、無(wú)尿 100ml/晝夜。4、血容量不足：尿量150mg/日尿量。3、菌尿膿尿、大量膿細(xì)胞或細(xì)菌。（三）尿路刺激征尿路刺激征也就是泌尿系的感染，一般都會(huì)有尿頻、尿急、尿痛的癥狀。（四）腎絞痛腎絞痛一般由泌尿系結(jié)石所導(dǎo)致。發(fā)作時(shí)，患者輾轉(zhuǎn)不安伴叩擊痛，這時(shí)，在分診時(shí)要查血、尿。觀察尿里面是否有紅細(xì)胞，就可以確診。（五）水腫水腫又分局部水腫和全身水腫。局部水腫一般由腎炎性腎小球?yàn)V過(guò)率下降所致，如下肢腫和眼瞼腫。一般，腎病性或者低蛋白血癥都可以引起全身水腫。（六）腎功能衰竭最早期的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是BUN和肌酐，BUN和肌酐都超過(guò)正常范圍時(shí)，則一定要高度重視患者是否有腎功能早期的衰竭。 七、心律失常的監(jiān)測(cè)由于很多危重病人都會(huì)出現(xiàn)心律的異常。心律失常的監(jiān)測(cè)主要分為兩部分內(nèi)容，即快速型心律失常和慢速型心律失常。（一）快速型心律失?？焖傩托穆墒СＳ惺疑纤?、房撲、房顫、室早、室速、室撲、室顫。如果患者本身就有一些基礎(chǔ)的疾病，這樣的心律一定是要高度重視的。對(duì)于頻發(fā)的室早，對(duì)于成對(duì)的室早，這都非常危險(xiǎn)，要盡快及早處理，避免發(fā)生室速。室速、室撲、室顫這些快速性的心律失常，都可以用胺碘酮來(lái)處理。（二）慢速型心律失常慢速型心律失常有竇緩、竇停、房室傳導(dǎo)阻滯。竇緩一般就是心律小于60次，如果小于40次，一定是要高度重視，患者會(huì)有暈厥表現(xiàn)，所以像這樣的情況，一定叫病人盡快查找原因，尤其是一些老年人。房室傳導(dǎo)阻滯一共分三度。一度房室傳導(dǎo)阻滯對(duì)于急診科來(lái)說(shuō)一般都不做處理，二度房室傳導(dǎo)阻滯是要處理的。三度一定要積極處理。二度以上處理的原則一般盡量裝臨時(shí)起搏器，這樣能夠保障心律在正常范圍，以免生活、工作當(dāng)中突然出現(xiàn)停搏。此外，心梗也是一項(xiàng)值得重