全身麻醉并發(fā)癥的防治 ppt課件

全身麻醉并發(fā)癥的防治 目的與要求 n掌握：舌后墜、呼吸道異物、嘔吐、返流 和誤吸、麻醉器械堵塞、氣管受壓、呼吸道痙攣 等常見的呼吸道梗阻的發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)和處 理；全身麻醉期間發(fā)生低血壓和高血壓的常見原 因及其防治 n熟悉：全身麻醉期間心肌缺血的原因、診 斷方法及防治；全身麻醉期間術(shù)中知曉和蘇醒延 遲的預(yù)防和處理 n了解：中樞性、外周性呼吸抑制的原因、 臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理；全身麻醉期間體溫升高 或降低、惡性高熱的原因、預(yù)防和處理；咳嗽、 呃逆、術(shù)后嘔吐、術(shù)后肺感染的原因及防治 概 論 全身麻醉是現(xiàn)代麻醉的主要方法。與其它麻醉方 法相比，全身麻醉具有適用范圍廣、病人舒適，安全性 高的優(yōu)點(diǎn)。特別是對(duì)于復(fù)雜、疑難手術(shù)，全身麻醉更是 不可替代的麻醉方法。 概 論 全身麻醉對(duì)麻醉和監(jiān)護(hù)設(shè)備的要求較高、特別是 對(duì)施行麻醉人員的技術(shù)水平要求較高，如無相應(yīng)的技術(shù) 水平和設(shè)備條件,則全身麻醉的并發(fā)癥明顯高于其它麻 醉方法，以至于長期以來形成了一種錯(cuò)誤的概念，即全 身麻醉要比局麻或椎管內(nèi)麻醉危險(xiǎn)的多，這種觀念大大 阻礙了全身麻醉的普遍開展。 n全身麻醉流程 進(jìn)手術(shù)室監(jiān)護(hù)誘導(dǎo)氣管插管 麻醉維持麻醉消退拔管蘇醒 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的防治 由于呼吸抑制或由于與呼吸有關(guān)的問題而引起 的麻醉并發(fā)癥占總的麻醉并發(fā)癥的70，而其中又有 4070導(dǎo)致病人死亡或致殘。由此可見防治呼吸 系統(tǒng)并發(fā)癥之重要。 第一節(jié) 呼吸道梗阻 n舌后墜 n分泌物、膿痰、血液、異物堵塞 氣道 n反流和誤吸 n插管位置異常、管腔堵塞、麻醉 機(jī)故障 n氣管受壓 n口咽腔炎性病變、喉腫物及過敏 性喉頭水腫 n喉痙攣、支氣管痙攣 一、舌后墜 n常見原因 n麻醉藥的殘留作用、短頸、 肥胖 n處理方法 n頭側(cè)位、上托下頜、藥物拮 抗、置放口咽或鼻咽通氣道 二、分泌物、膿痰、血液、異物堵塞氣道 n常見原因：吸入性麻醉藥刺激、肺部感染 、肺結(jié)核、肺化膿癥、氣管內(nèi)異物、牙齒脫落 物等。 n處理方法：術(shù)前用藥應(yīng)給與足量的抗膽堿 類藥物、堆濕肺病人冰給與雙腔支氣管插管、 并且注意洗凈呼吸道分泌物或者血液等。 三、反流和誤吸 n原因 n術(shù)前飽胃、高位腸梗阻 n預(yù)防 n術(shù)前禁食 n誘導(dǎo)插管和拔管期間備好 吸引裝置 n處理 n氣管內(nèi)吸引和沖洗 成人 術(shù)前12h禁食、4h禁水 36月小兒8小時(shí)禁固體食物和奶 術(shù)前3小時(shí)禁清亮液體 四、插管位置異常、管腔堵塞、 麻醉機(jī)故障 n氣管導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管 n氣管導(dǎo)管脫出 n管腔被痰堵塞 n呼吸活瓣失靈 n 預(yù)防辦法：加強(qiáng)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題立 即處理 五、氣管受壓 n原 因： n氣管長期受壓導(dǎo)致軟骨環(huán)變形 、軟化所致 n防 治： n清醒插管 n快誘導(dǎo)插管 n準(zhǔn)備吸引裝置和氣管切開器物 n準(zhǔn)備好復(fù)蘇物品 六、口咽腔炎性病變和喉腫物 及過敏性水腫 n病變特點(diǎn)：病變存在在聲門或聲門以 上， 上呼吸道 部分阻塞 n處理方法：手術(shù)前先行氣管造口術(shù)， 確保 呼吸道通 暢 七、喉痙攣及支氣管痙攣 n（1）喉痙攣 n支配咽部的迷走神經(jīng)興奮性增 強(qiáng)所致 n表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難 n誘發(fā)因素：缺氧、淺麻醉下拔 管、氣管插管、吸痰、擴(kuò)張肛門括約 肌等可誘發(fā) n處理：去除誘因、面罩給氧或 氣管插管 一、中樞性呼吸抑制 1、常用麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛 藥 2、高CO2血癥或低CO2血癥 3、嚴(yán)重代謝性酸中毒 4、術(shù)中長期的低血壓、低體 溫 5、中樞性疾病 二、外周性呼吸抑制 1、肌松藥的殘余作用 2、疼痛刺激 3、輸液過量致間質(zhì)性肺水 腫等 4、血鉀過低引起的肌麻痹 5、全麻復(fù)合高位硬膜外阻 滯 6、重癥肌無力患者術(shù)后 三、呼吸抑制的處理 1、輔助呼吸 2、適當(dāng)?shù)乃幬镛卓够蚺d奮呼 吸中樞 3、控制呼吸 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 第三節(jié)、低血壓與高血壓 n高血壓 n是指血壓升高超過麻醉 前的20%或血壓升高達(dá) 160/95mmHg以上，血壓過高是指 血壓升高超過麻醉前30mmHg. 高血壓的原因 n麻醉因素 n手術(shù)因素 n病人因素 高血壓的預(yù)防 n充分的術(shù)前準(zhǔn)備和控制血壓 n術(shù)中加深麻醉，避免麻醉過淺 n采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉 n防止術(shù)中、術(shù)后的缺氧和二氧化碳蓄 積 高血壓的防治 *加深麻醉、追加芬太尼和異丙酚或咪唑 安定 *如高血壓合并心動(dòng)過速，可使用阻 滯藥或、阻滯藥或血管平滑肌松弛劑 *如為缺氧及二氧化碳蓄積性高血壓，加 大通氣量同時(shí)提高吸入氧濃度 低血壓 n概 念： n血壓降低幅度超過麻醉 前20%或收縮壓降低達(dá)80mmHg 一、低血壓發(fā)生的原因 n麻醉因素 n手術(shù)因素 n病人因素 低血壓的預(yù)防 *全麻誘導(dǎo)前后應(yīng)給予一定量的容量負(fù)荷 *針對(duì)原發(fā)疾病和合并癥進(jìn)行治療 *麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射阿托品0.5mg可對(duì)抗麻醉誘 導(dǎo)藥如異丙酚和麻醉鎮(zhèn)痛藥引起的心動(dòng)過緩及術(shù)中迷 走反射 *長時(shí)間手術(shù)，應(yīng)定期檢查血?dú)夥治觯皶r(shí)糾正酸 中毒 低血壓的治療 n遇嚴(yán)重低血壓,應(yīng)減淺麻醉,注意Sp02及PETCO2變 化,CVP不高,加速輸液,或麻黃堿升壓。 n對(duì)嚴(yán)重冠心病,術(shù)中反復(fù)低血壓,預(yù)示將發(fā)生心 梗,應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測,采取措施支持心泵功能。 n對(duì)手術(shù)牽拉內(nèi)臟致低血壓,應(yīng)暫停操作,靜注麻 黃堿升壓 n 對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全低血壓,給予大劑量地 塞米松等藥物升壓。 n術(shù)中一旦測不到血壓,應(yīng)立即體外心臟按壓復(fù)蘇 。 第四節(jié)、心肌缺血 n一、有關(guān)心臟的基本結(jié)構(gòu)和生理 功能 n左右心室結(jié)構(gòu)的差異 n心肌毛細(xì)血管和心肌纖維的 數(shù)量比為1：1 n心肌能量代謝的高度氧依賴 二、心肌缺血的診斷方法 ECG是診斷心肌缺血簡單而常用 方法,心肌缺血的ECG表現(xiàn)為: 心傳導(dǎo)異常; 心律失常; 出現(xiàn)Q波,R波進(jìn)行性 降低; ST段壓低大于1mm或 抬高超過2mm; T波低平、雙向或倒 置。 2、麻醉期間心肌缺血的常見原因 （1）病人精神緊張、恐懼和疼痛, , （2）血壓過低或血壓升高 （3）麻醉藥的抑制作用 （4）麻醉期間供氧不足 （5)心率增快或心律失常 四、心肌缺血的防治 n充分的術(shù)前準(zhǔn)備 n術(shù)中的ECG與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，以及術(shù) 后的ECG監(jiān)測 n維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和氧供需平衡 n復(fù)合高位硬膜外阻滯 n術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用硝酸甘油、鈣通道阻滯劑 、-受體阻滯劑等 第五節(jié) 體溫的降低和升高 n輻射 n傳導(dǎo) n對(duì)流 n蒸發(fā) 一、機(jī)體的散熱方式 二、體溫調(diào)節(jié) n中心溫度：指內(nèi)臟溫度，以直腸和食管 溫度為代表（370.4） n外周溫度，指皮膚溫度（3032 ） n正常人的冷反應(yīng)域?yàn)?6.5 ，熱反應(yīng) 閾為37 n麻醉可以改變反應(yīng)閾 33 35 37 39 41 正常人 出汗 血管擴(kuò)張 血管收縮 非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱 寒戰(zhàn) 麻醉時(shí) 33 35 37 39 41 出汗 血管擴(kuò)張 非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱 血管收縮 寒戰(zhàn) 三、低體溫 n概念 n中心溫度低于36即為 低體溫 （一）低體溫的誘發(fā)原因 1、室溫過低 2、術(shù)中輸注大量冷的液 體 3、內(nèi)臟暴露時(shí)間過長 4、全身麻醉藥的影響 5、冷液體的沖洗 6、室內(nèi)通風(fēng) （二）低溫對(duì)機(jī)體的影響 1、麻醉藥作用時(shí)間延長，影響麻醉 后復(fù)蘇 2、出血時(shí)間延長 3、血液粘稠度增高 4、誘發(fā)寒戰(zhàn) （三）預(yù)防和治療 1、保持室溫2224 2、輸液和沖洗液加溫 3、對(duì)時(shí)間長、重大的手術(shù)可使用保溫 毯 4、藥物治療（如：利太靈和曲馬多等 ） 四、體溫升高 n概念：體溫高于37.5即為體溫升高 低熱低熱( (口腔溫度口腔溫度37.537.538);38); 高熱高熱(38(3841);41); 超高熱超高熱(41(41以上以上),),亦稱過高熱。亦稱過高熱。 1.1.室溫超過室溫超過28,28,且濕度過高。且濕度過高。 2.2.無菌單覆蓋過于嚴(yán)密無菌單覆蓋過于嚴(yán)密, ,妨礙散熱。妨礙散熱。 . .開顱手術(shù)在下視丘附近操作。開顱手術(shù)在下視丘附近操作。 4.4.麻醉前用藥給阿托品量大麻醉前用藥給阿托品量大, ,抑制出汗。抑制出汗。 5.5.輸血輸液反應(yīng)。輸血輸液反應(yīng)。 6.6.采用循環(huán)緊閉法麻醉采用循環(huán)緊閉法麻醉, ,鈉石灰可以產(chǎn)熱鈉石灰可以產(chǎn)熱, ,通過通過 呼吸道使體溫升高。呼吸道使體溫升高。 (一) 誘發(fā)原因 1. 1.體溫每升高體溫每升高1 1, ,基礎(chǔ)代謝率增加基礎(chǔ)代謝率增加10%,10%, 需氧量也隨之增加。需氧量也隨之增加。 2. 2.高熱時(shí)常伴有代謝性酸中毒、高血高熱時(shí)常伴有代謝性酸中毒、高血 鉀及高血糖。鉀及高血糖。 3. 3.體溫升高到體溫升高到4040以上時(shí)以上時(shí), ,常導(dǎo)致驚厥常導(dǎo)致驚厥 。 (二)體溫升高的影晌 1.嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)溫度匆超過26 2.一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高,立即用冰袋等 物理降溫措施降溫。 3.麻醉期間常規(guī)監(jiān)測中心溫度變化。 (三)預(yù)防 惡性高熱 n惡性高熱又叫一場高熱，它不是通常麻醉 中發(fā)生的單純體溫升高，是指由某些麻醉藥激 發(fā)的全身肌肉強(qiáng)烈收縮，并發(fā)體溫急劇上升及 進(jìn)行性循環(huán)衰竭的代謝亢奮危象。發(fā)病率1:1.6- 10萬，病死率達(dá)73%，及時(shí)有效的搶救可以使 病死率降至28%。一般認(rèn)為是家族遺傳史、及 肌肉細(xì)胞存在遺傳性生理缺陷。 n臨床表現(xiàn)：1、術(shù)前體溫正常，吸入鹵族或者注 射去極化肌松藥后體溫急劇上升，數(shù)分鐘升高1體溫 可達(dá)43 . 2、全身肌肉強(qiáng)烈收縮，可出現(xiàn)角弓反射。 3、急性循環(huán)衰竭多表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓、室性心 律失常及肺水腫。 4、CPK極度升高，并發(fā)肌紅蛋白尿。 5、將離體肌肉碎片放入鹵族。司克林等液中出 現(xiàn)收縮反應(yīng)。 6、PACO2明顯升高，PH及碳酸氫根降低。 n治療：1、立即停止麻醉和手術(shù)，并以純氧過度通氣。 2、迅速用物理降溫。直至體溫38為止。 3、給與碳酸氫鈉2.4mmol/kg糾正酸中毒及緩解高鉀血癥。 4、立即給與注射丹曲林2mg/kg，5-10分鐘重復(fù)一次，直至肌肉收縮 消失，高熱下降為止。 5、10單位胰島素置于50%葡萄糖50ml中靜注，以緩解高鉀血癥。 6、靜注甘露醇0.5g/kg或者速尿1mg/kg，使尿量超過2ml kg/h。保 護(hù)腎臟功能。 7、靜注藥理計(jì)量的糖皮質(zhì)激素，有助于緩解肌肉強(qiáng)直及降低體溫作 用。 8、進(jìn)ICU病房進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。 第六節(jié)術(shù)中知曉和蘇醒延遲 一、 術(shù)中知曉 n是指病人在術(shù)后能回憶起術(shù)中所發(fā) 生的事情，并能告之有無疼痛的存在 n主要發(fā)生在以氧化亞氮（笑氣）或 芬太尼為主的全身麻醉或其它復(fù)合麻醉 期間 術(shù)中知曉的發(fā)生與麻醉藥對(duì)大腦 皮質(zhì)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系 統(tǒng)的抑制減弱或消除有關(guān)。 （一）術(shù)中知曉的神經(jīng)生理學(xué)知識(shí) 1.N2O-02-肌松藥麻醉; 2.芬太尼-地西泮麻醉; 3.硫噴妥鈉或硫噴妥鈉-氯胺酮麻醉 4.N20-芬太尼麻醉; 5.依托咪酯-芬太尼麻醉 6.靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉。 單純氯胺酮或異丙酚麻醉,以及強(qiáng)效吸入 麻醉,均未發(fā)現(xiàn)有術(shù)中知曉。 (二)發(fā)生術(shù)中知曉的常見麻醉方法 （三）術(shù)中知曉的預(yù)防 術(shù)中知曉有時(shí)對(duì)病人精神損害較 大,已成為全身麻醉并發(fā)癥之一,應(yīng)努力避免 。為避免發(fā)生術(shù)中知曉,麻醉不宜過淺,麻醉 醫(yī)師必須掌握淺麻醉征象。目前認(rèn)為,監(jiān)測腦 干聽覺誘發(fā)電位變化,有助預(yù)防術(shù)中知曉發(fā)生 。 腦電雙頻指數(shù)（BIS) n是目前公認(rèn)的能監(jiān)測大腦皮質(zhì)功能 及其變化的方法。但對(duì)于意識(shí)以外的皮 層以下的中樞功能方面的價(jià)值尚未肯定 中潛伏期誘發(fā)電位（MLAEP ） n可以用來反映皮層和皮層下的中樞 活動(dòng)，盡管對(duì)手術(shù)刺激反應(yīng)的預(yù)測效果 欠理想，但對(duì)切皮的體動(dòng)反映比BIS敏感 ，并且不受溫度和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的影響 ，能較好地反映自主神經(jīng)的反應(yīng)程度 皮質(zhì)聽覺誘發(fā)電位的三個(gè)部分 二、蘇醒延遲 n概念： n是指停止麻醉藥物使用后 30分鐘，病人對(duì)呼喚不能睜眼和 握手，對(duì)疼痛刺激無明顯反應(yīng)， 即視為為蘇醒延遲 n n補(bǔ)充：如全身麻醉后超過2小時(shí)意 識(shí)仍 不能恢復(fù)，即 可認(rèn)為蘇醒延遲 （當(dāng)代麻醉學(xué)） （一）、蘇醒延遲的常見原因 1.麻醉藥物影響 u 術(shù)前用藥 u 吸入全麻藥 u 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 u 肌松藥 （一）、蘇醒延遲的常見原因 2.呼吸抑制 低CO2血癥 高CO2血癥 低鉀血癥 輸液逾量 手術(shù)并發(fā)癥 嚴(yán)重代謝性酸中毒 （一）、蘇醒延遲的常見原因 3.術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥 4.術(shù)中長期低血壓 5.術(shù)前右腦血管疾患 （二）、蘇醒延遲的防治 1.首先考慮麻醉藥作用 2.據(jù)Sp02、PETCO2、血?dú)狻⒀娊赓|(zhì)及肌松監(jiān)測分 析呼吸抑制原因 3.對(duì)因腦水腫、顱壓高致呼吸功能不全病人,應(yīng) 行脫水治療,降低顱內(nèi)高壓,但應(yīng)注意補(bǔ)鉀 4.對(duì)低體溫病人應(yīng)適當(dāng)升高 5.對(duì)術(shù)中長期低血壓病人，維持良好血壓水平 6.對(duì)原并存腦疾患病人,麻醉期間應(yīng)努力做好對(duì) 腦預(yù)防保護(hù)措施。 第九節(jié) 咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔 吐和肺感染 一、咳嗽 （一）咳嗽的不良影響 p腹內(nèi)壓增高，影響手術(shù)操作 p顱內(nèi)壓劇增 p血壓增高，創(chuàng)口滲血增加，不利于創(chuàng)口 愈合 （二）咳嗽的原因及預(yù)防 原因 n巴比妥類藥麻醉 n冷的揮發(fā)性麻醉藥 或氣管內(nèi)分泌物刺激 n淺麻醉下氣管插管、拔管或手術(shù)刺激 n胃內(nèi)返流舞和/或氣管內(nèi)分泌物刺激 （二）咳嗽的原因及預(yù)防 預(yù)防 n謹(jǐn)慎、合理用藥 n加深麻醉，維持肌松，加強(qiáng)麻醉深 度和肌松的監(jiān)測 n采用無嗆咳拔管技術(shù) n防止返流和誤吸 （三）呃逆 原因 n 手術(shù)刺激 n 大量氣體入胃內(nèi) 防治： 給足肌松藥 藥物治療 三、術(shù)后嘔吐 （一）、術(shù)后嘔吐的原因 （1）病人因素 （2）麻醉藥因素 （3）手術(shù)種類因素 （二）、術(shù)后嘔吐的不良影響 n加劇傷口痛及使縫合傷口裂開 n嘔吐誤吸或窒息 n水、電解質(zhì)