胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液的觀察與護(hù)理

胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液的觀察與護(hù)理胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液的觀察與護(hù)理 葉暉蓉 王少芳 蘇英花 （解放軍第 180 醫(yī)院內(nèi)三科 福建泉 州 362000） 【摘要】 對 60 例惡性胸腔積液患者行胸腔熱灌注化療的觀察 與護(hù)理，并在治療前進(jìn)行心理護(hù)理，健康指導(dǎo)；治療中加強(qiáng)觀 察，治療后加強(qiáng)護(hù)理，60 例患者均順利完成治療，有效率達(dá) 73.3%。 【關(guān)鍵詞】 惡性胸腔積液 熱療聯(lián)合化療 觀察 護(hù)理 【中圖分類號】R561 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095- 1752（2012）24-0008-02 惡性胸腔積液是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥之一，直 接影響患者的生存期及生存質(zhì)量，積極有效地控制惡性腫瘤晚 期所致的癌性胸水能減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量，延長生命 1。腔內(nèi)熱灌注化療治療惡性胸腔積液已有效多報道2-3， 熱療可使腔內(nèi)灌注的藥水維持一定的高溫且持續(xù)較長的時間， 與化療有協(xié)同作用，同時又減輕化療的副作用3。我科于 2009 年 11 月2011 年 4 月，對 30 例惡性胸腔積液患者行胸腔 熱灌注化療，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 根據(jù)患者的 B 超檢查結(jié)果及患者的意愿，將本組 60 例， 治療組 30 例，其中男 19 例，女 11 例，年齡 2678 歲，肺癌 18 例（其中鱗癌 2 例、小細(xì)胞肺癌 2 例）、乳腺癌 3 例、胸腺 癌 1 例、肝癌 3、卵巢癌 1 例、淋巴瘤 1 例、食管癌 2 例、胃 癌 1 例；對照組 30 例，其中男 22 例，女 8 例，年齡 28-77 歲， 肺癌 24 例、乳腺癌 2 例、胸腺癌 2 例、肝癌 2 例，臨床表現(xiàn)兩 組均為胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難，治療組采取了化療藥物 胸腔灌注；對照組采取了化療藥及胸腔熱灌注治療。兩組患者 在病情、年齡、性別上無差異。 1.2 治療方法 患者取坐位，B 超定位穿刺點(diǎn)，以臨床常規(guī)胸穿方法， 胸腔內(nèi)置入一次單腔中心靜脈導(dǎo)管（益心達(dá)），間斷或持續(xù)引 流，盡可能將胸水引流干凈。而后將生理鹽水注入一次性性熱 灌腸袋（為熱療專用袋），排凈空氣后，加入順鉑。采用 HGGZ102 體腔熱灌注機(jī)，將藥液自動加熱并保持在 42-45， 將加熱后的藥液按 50-80ml/分的速度勻速注入患者胸腔（注入 液體量及速度根據(jù)患者體質(zhì)及耐授程度調(diào)整），此后形成回抽- 灌注-回抽-灌注-回抽的循環(huán)程序共 3 次，持續(xù)灌注 45 分鐘或 1 小時。此后每周灌注 1 次，共 4 次。 1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按 WHO 標(biāo)準(zhǔn)評定療效4：完全緩解（CR）：胸水消失， 并持續(xù) 4 周以上；部分緩解（PR）：胸水減少50%并至少維持 4 周以上；穩(wěn)定（NC）：胸水減少50%或增加25%；病變進(jìn) 展（PD）：胸水增加25%；CR 和 PR 為有效。 1.4 結(jié)果 見表 1 兩組治療結(jié)果對比 從以上表 1 可看出 RR 有效率達(dá) 73.3%。X2=15.00，P=0.010。 2 護(hù)理 2.1 灌注前心理護(hù)理 患者經(jīng)病痛的長期折磨，體質(zhì)虛弱，加之缺乏對胸腔 熱灌注化療不了解，極易產(chǎn)生焦慮及恐懼心理，王惠芳5等認(rèn) 為治療前應(yīng)通過與患者詳細(xì)交談，了解病情及心理狀態(tài)，并讓 患者了解治療的過程、目的和治療的必要性，使其消除焦慮及 恐懼心理，樹立信心，積極配合治療。 2.2 灌注中護(hù)理 2.2.1 密切觀察病情 灌注過程中患者取半臥位，指導(dǎo)避免突然改變體位； 密切觀察患者的面色、心率、血壓等生命體征的變化，傾聽患 者主訴，如患者有呼吸困難，心慌等不適，應(yīng)減慢灌注速度或 暫停灌注，酌情給予吸氧或心電監(jiān)護(hù)。 2.2.2 觀察引流出入量 護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)格觀察每次灌入和引出量，保證注入 的液體能充分引出。觀察引流液的顏色并記錄，保證治療溫度， 整個灌注過程中應(yīng)始終保持灌注液溫度 41-45。研究證明： 惡性細(xì)胞對熱的敏感性是正常細(xì)胞的兩倍。溫?zé)岢掷m(xù)灌注 1 小 時對癌細(xì)胞具有選擇性殺傷作用，而對正常細(xì)胞無損害作用， 應(yīng)待機(jī)器溫度調(diào)控在 41-45時再行灌注，以保證灌注液體的 有效性。 2.2.3 灌注中引流管的護(hù)理 灌注開始時，應(yīng)檢查引流管是否通暢，保持引流管固 定適宜，在整個灌注過程中，防止引流管受壓、扭曲及脫出， 保持管道通暢。 2.3 灌注后護(hù)理 2.3.1 給藥后護(hù)理 灌注藥物后立即關(guān)閉引流管。熊梅君6認(rèn)為，應(yīng)首先 向患者說明變換體位的意義和重要性，鼓勵并協(xié)助患者依左側(cè)、 右側(cè)、半臥位等順序變換體位，變換體位時動作輕、慢，每種 體位持續(xù) 5-10 分鐘，共 6-8 次，使藥物均勻分面到整個胸腔， 與胸膜廣泛接觸，提高療效。一般夾管 24 小時后再開放排液。 2.3.2 并發(fā)癥護(hù)理 順鉑最早發(fā)現(xiàn)與熱療有協(xié)同作用的藥物之一，熱療可 促進(jìn) DNA 與鉑的結(jié)合，并使藥物到達(dá)細(xì)胞內(nèi)的濃度增加，還可 以抑制順鉑作用后對 DNA 的修復(fù)過程7，順鉑不良反應(yīng)有消化 道反應(yīng)、腎臟毒性、骨髓抑制。胃腸道反應(yīng)的發(fā)生與 5-HT 受體 的釋放有關(guān)，使用 5-HT 受體拮抗劑可減輕胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率； 給予營養(yǎng)指導(dǎo)，提高飲食量，忌油膩，進(jìn)食易消化及富含熱量、 維生素，優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，惡心、嘔吐頻繁及胃納下降明顯者 給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)8。 如患者出現(xiàn)發(fā)熱及胸痛，一般無需特殊處理，告知患 者不必驚慌，發(fā)熱為腫瘤細(xì)胞缺血壞死所產(chǎn)生的吸收熱，2-3 天逐漸下降，自行退熱；體溫38可給予物理降溫；胸痛為 藥物作用所引起，會逐漸減輕直至消失，劇烈疼痛可根據(jù)醫(yī)囑 給予止痛藥物。 3 灌注后引流管的護(hù)理 3.1 觀察與記錄 注意觀察穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液，每 3 天更 換透明敷貼 1 次，如滲液較多應(yīng)及時更換。密切觀察引流液的 性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄引流量?？刂埔魉俣?，避免因引流過快造成 縱隔擺動及復(fù)張性肺水腫。 3.2 保持引流管密閉 引流管與引流袋之間應(yīng)完全密閉，以免影響胸膜腔內(nèi) 壓力9。各連接管牢固連接，避免脫落；密切觀察生命體征， 尤其注意呼吸頻率、節(jié)律。 3.3 預(yù)防逆行感染 為防止患者不慎提高引流袋，造成引流液逆行，給予 使用抗返流引流袋，每周更換 1 次，防止逆行感染。 3.4 防止導(dǎo)管脫落、堵管 在臨床中為了減少縫合固定引起的感染，減輕縫合的 疼痛，我科使用了思樂扣固定翼代替針線縫合固定引流管，用 紗布墊于導(dǎo)管末端與引流袋連接處，再用膠布固定，這樣做到 雙固定，防止導(dǎo)管脫落，也起到防止導(dǎo)管對局部皮膚壓痕；囑 患者活動時要避免外力牽拉，引起脫管。 預(yù)防管道堵塞，可根據(jù)病情定期捏擠引流管（由胸腔 端向引流管端的方向擠壓）9。若由血塊凝塊、纖維素膜使導(dǎo) 管堵塞，可用生理鹽水加壓推注沖管，邊回抽邊推，使導(dǎo)管通 暢。 4 討論 研究證明10，惡性細(xì)胞對熱的敏感性是正常細(xì)胞的 2 倍，43溫?zé)岢掷m(xù)灌注 1 小時對癌細(xì)胞具有選擇性殺傷作用， 而對正常細(xì)胞無損害作用。熱療的生物學(xué)基礎(chǔ)是癌細(xì)胞對熱的 敏感性在 DNA 合成期（S 期）最為敏感，而化療對 S 期的敏感 性最差，故熱灌注聯(lián)合化療有互補(bǔ)藥物的濃度，胸腔熱灌注化 療，機(jī)械性沖刷腫瘤細(xì)胞，減少了腔內(nèi)化療藥物的濃度，發(fā)揮 了熱療和化療藥物的協(xié)調(diào)作用，促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡，控制胸腔轉(zhuǎn) 移及時雨延長患者生存率。在護(hù)理工作中，加強(qiáng)對患者與家屬 的心理護(hù)理、健康宣教，有助于治療的順利進(jìn)行。尤其對并發(fā) 癥的觀察、重視引流管的護(hù)理，可以減輕患者一部分痛苦，改 善生活質(zhì)量。本組 30 例患者達(dá)到 CR、PR 共 22 人，有效率達(dá) 73.3%，收到了較好的效果。 參考文獻(xiàn) 1張敏,王杰,劉慧,等.高聚生聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液臨床 觀察J.中國腫瘤臨床,2008.35(9):499-500. 2毛梅,余愛榮,吳高賢,等.金黃色葡萄球菌濾液制劑聯(lián)合順鉑 治療肺癌并發(fā)心包積液 30 例J.醫(yī)藥導(dǎo)報,2005,24(1):42-43. 3彭楠,趙彼德.臨床腫瘤熱療學(xué)M.北京:人民軍醫(yī)出版社,20 03:50-98. 4陳紅娜,王海增.胸腔持續(xù)灌注熱化療治療晚期肺癌胸水的臨 床觀察J.臨床醫(yī)學(xué),2009,31:9. 5王惠芳,郭連英,謝春玲.經(jīng)細(xì)導(dǎo)管胸腔置管引流并灌注惡性 胸腔積液的護(hù)理J.護(hù)理與研究,2007,4(11):71-73. 6熊梅君.改良式胸腔閉式引流術(shù)治療惡性胸腔積液的護(hù)理J.家 庭護(hù)士,2008,6(813):2102-2103. 7劉寶瑞,錢小萍.腫瘤熱化療的基礎(chǔ)與