全科醫(yī)學(xué)

全科醫(yī)師培訓(xùn)的全科門診教學(xué) 1 全科醫(yī)學(xué)是以人為中心，以維護和促進健 康為目標(biāo)，向個人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜 合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)的新型醫(yī)學(xué)學(xué)科。 全科醫(yī)師是經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練、學(xué)習(xí) ，取得了全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書，工作在基層 的臨床醫(yī)生，對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、 方便、經(jīng)濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服 務(wù)，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位 負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服 務(wù)提供者。其服務(wù)對象涵蓋不同性別、年齡的 人；其服務(wù)內(nèi)容涉及生理、心理、社會層面的 健康問題。 2 全科醫(yī)生最需要的教學(xué)與培訓(xùn)內(nèi)容，也 就社區(qū)全科醫(yī)生最需要掌握的基本技能, 應(yīng) 以社區(qū)基層醫(yī)療的需求為導(dǎo)向, 以全科醫(yī)療 臨床思維、全科診療模式為原則, 知道如何 做好全科醫(yī)生工作為目的, 共同推進全科醫(yī) 學(xué)、全科醫(yī)療在中國的健康發(fā)展。 3 1、 “基層醫(yī)療”原則的應(yīng)用 基層醫(yī)療 是以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧, 是公眾 為解決其健康問題尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時最 先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保健部門的專 業(yè)服務(wù)。它主要是針對初期或未分類的疾 病盡早地做出診斷, 然后決定適當(dāng)?shù)闹委煛?適時準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)診并給予醫(yī)療服務(wù)。 4 2、 “全人醫(yī)療”原則的應(yīng)用 在門診實 習(xí)的過程中, 全科醫(yī)生要注意觀察患者的需 要、關(guān)注點、憂慮和期望, 關(guān)注患者個人、 家庭和社會的處境, 關(guān)注疾病對患者的影 響, 在治療方面要以患者重視的結(jié)果為依 歸, 治療方案必須是患者明白的、接受的和 可行的, 充分發(fā)揮患者的能力, 并使患者成 為治療的伙伴。 5 3、 “周全醫(yī)療”原則的應(yīng)用 全科醫(yī)生 應(yīng)解決患者求診的主要問題, 兼顧處理其他 重要的健康問題和危害健康的因素, 利用多 元化的治療方法, 給予患者詳細(xì)的解釋、健 康指導(dǎo)及安慰、非藥物治療、藥物治療和 適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診等, 有時還會涉及社會福利及社 區(qū)服務(wù)的轉(zhuǎn)介。 6 4、 “持續(xù)醫(yī)療”原則的應(yīng)用 一個人無 論是在健康還是在患病的時候, 全科醫(yī)生都 應(yīng)累積其健康檔案和家庭健康檔案。在沒 有癥狀時做好預(yù)防和普查, 對人群擔(dān)負(fù)起整 體健康照顧管理的責(zé)任; 有癥狀時, 能夠做 出準(zhǔn)確的診斷, 掌握每個病癥預(yù)期的發(fā)展和 結(jié)果, 訂立一個全面的治療計劃, 并提供其 他治療的選擇, 建立一種互信的醫(yī)生與患者 的關(guān)系。 7 新診斷的疾病,要給予解釋、根治、舒緩或 安慰; 不能做出準(zhǔn)確診斷的疾病,要進行疾 病分類并及時轉(zhuǎn)至適合的上級醫(yī)院; 長期的 慢性疾病患者, 經(jīng)上級醫(yī)院治療病情穩(wěn)定轉(zhuǎn) 回社區(qū)后, 全科醫(yī)生要進行慢性疾病的管 理、隨訪, 控制病情的發(fā)展, 預(yù)防并發(fā)癥的 發(fā)生, 并不斷地評估結(jié)果、評估治療的成效 ; 對功能減退的老年患者給予支持性的治療 和護理照顧 8 5、 “日常生活環(huán)境中的醫(yī)療”原則的應(yīng) 用 在保持患者正常的功能和生活的前提 下, 把治療融入患者的日常生活中, 尊重患 者的自主權(quán), 了解患者在家庭、社交和工作 中的處境, 顧及其文化、價值觀、信念、生 活習(xí)慣及大眾的認(rèn)同。 9 6、 全科診療模式的應(yīng)用 進行全科診療 模式的訓(xùn)練。( 1) 了解醫(yī)生應(yīng)診的目的; ( 2) 明白患者求診的主要問題; (3 ) 探求患者患 病的經(jīng)驗和處境; ( 4)為患者的健康問題做出 一個正確的診斷、評價; (5 ) 治療患者求診 的主要問題; ( 6) 考慮其他的(心理、社會、 工作環(huán)境、社交等) 健康問題; ( 7) 給予有針 對性的健康教育指導(dǎo),促進醫(yī)生與患者的關(guān) 系; (8 ) 適當(dāng)分配時間; ( 9) 正確記錄病歷。 10 7、 社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)基本技能的應(yīng)用 社區(qū)的“全科醫(yī)生團隊”要涉及“六位一 體”服務(wù)的工作內(nèi)容, 除了基本醫(yī)療外, 還 要熟悉掌握公共衛(wèi)生服務(wù)的基本技能。例 如: 社區(qū)診斷、健康教育、慢病管理的知識 技能, 在社區(qū)如何開展? 怎樣操作? 入戶調(diào) 查、入戶訪視技巧、社區(qū)康復(fù)、老年保健 服務(wù)、計生咨詢指導(dǎo)的技能, 在社區(qū)如何操 作? 如何開展? 傳染病管理在社區(qū)如何實際 操作? 這些技能在社區(qū)的應(yīng)用是社區(qū)全科醫(yī) 生接受教學(xué)與培訓(xùn)時最需要的。 11 全科醫(yī)生在三甲醫(yī)院實習(xí)時最需要 的教學(xué)與培訓(xùn) 12 1、 臨床專科帶教老師要掌握一定的全科 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和技能, 遇到病例能夠應(yīng)用全 科醫(yī)療臨床思維的模式在診斷和治療上給 予指導(dǎo)和帶教。 2、 應(yīng)把社區(qū)內(nèi)、外、婦、兒科常見病和 多發(fā)病的規(guī)范化診斷和治療作為教學(xué)培訓(xùn) 的重點, 當(dāng)發(fā)現(xiàn)一種臨床癥狀時, 能夠從多 系統(tǒng)多視角去考慮、分析、鑒別, 同時還應(yīng) 涉及心理和社會因素, 使社區(qū)全科醫(yī)生逐漸 建立起全科醫(yī)療臨床思維。 13 3、應(yīng)充分考慮社區(qū)的需求, 幫助全科醫(yī)生 著重實踐危急重癥患者的院前急救、危險 程度的判斷和對癥處理, 熟練掌握轉(zhuǎn)診指 標(biāo), 準(zhǔn)確有效地進行轉(zhuǎn)診。 4、在心電圖、X線、CT、MRI等檢查方面進 行讀片技能強化培訓(xùn), 使全科醫(yī)生能熟練運 用于社區(qū)的臨床實踐中。 14 5、應(yīng)注重培訓(xùn)化驗項目的正確選擇和化驗 結(jié)果的正確分析。 6、正確閱讀和使用藥品說明書; 全科醫(yī)生 不僅要掌握藥物的適應(yīng)證, 還要注意藥物的 毒副作用、配伍禁忌及毒理作用,做到合理 用藥。國內(nèi)外在某些疾病診斷和治療上的 最新進展、循證醫(yī)療結(jié)果。 15 門診是醫(yī)院的窗口，是醫(yī)院和病人接觸時 間最早、人數(shù)最多的部門，是對病人進行 診斷、治療的第一線。大多數(shù)病人是在門 診治療，只有部分病情較重或復(fù)雜的病人 才需要住院診治。因此，門診工作是醫(yī)院 工作的重要組成部分。 另外，在門診可以觀察到輕病人或住院前 的早期狀，了解整個病程的發(fā)展，有利于 教學(xué)和年輕醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)。 門診的就醫(yī)流程： 16 二、國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校教學(xué)門診的發(fā) 展 17 傳統(tǒng)的臨床實習(xí)，尤其是內(nèi)科臨床實習(xí)主 要采用病房輪轉(zhuǎn)實習(xí)形式。但早在1901年，美 國約翰霍普金斯大學(xué)采納威廉姆奧斯勒 (William Osier)的建議，首次在北美醫(yī)學(xué)院校開 展醫(yī)學(xué)生門診教學(xué)活動【l】。1910年，教育 學(xué)家亞伯拉罕富列斯內(nèi)通過訪問當(dāng)時存在的 全部155所醫(yī)學(xué)院校，對北美醫(yī)學(xué)教育進行了 一個評估，在隨后提出的著名的富列斯內(nèi)報告 中，他充分肯定了醫(yī)學(xué)生門診教學(xué)這種臨床教 學(xué)模式2|。在20世紀(jì)70年代，隨著西方國家 醫(yī)療費用的迅速增長以及給付方式的改變，醫(yī) 療保健的重心由成本昂貴的病房向成本相對便 宜的門診轉(zhuǎn)移。 18 連續(xù)性門診醫(yī)療已經(jīng)成為西方國家當(dāng)今最 主要的醫(yī)療服務(wù)形式，而傳統(tǒng)的以病房實習(xí)為 主的醫(yī)學(xué)生臨床教育形式已不能適應(yīng)這種趨勢 ，越來越多的醫(yī)學(xué)院校開始開設(shè)和發(fā)展醫(yī)學(xué)生 門診教學(xué)和實習(xí)，特別是內(nèi)科、夕h科、兒科 等學(xué)科3。2006年，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會教育委 員會(American college of physician education committee，ACPECA)、美國醫(yī)學(xué)本科教育委員 會(American council OHgraduate medical education，ACGME)等組織建議對內(nèi)科臨床培 訓(xùn)進行改革，特別指出醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)生需要 加強門診臨床訓(xùn)練。 19 三、全科門診教學(xué)的重要性： 20 隨著醫(yī)學(xué)模式的改變及人們對于醫(yī)療服 務(wù)要求的增高，一個全新的醫(yī)學(xué)教育理念 “基于實踐的學(xué)習(xí)與提高(practice-based lemning and improvement。PBLI)”由美國 畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(Accreditation Council for GraduateMedical Education， ACGME)等機構(gòu)提出，并被作為美國住院醫(yī) 生的6項核心能力標(biāo)準(zhǔn)之一。PBLI對于醫(yī)師 整體素質(zhì)和綜合能力的提升具有重要意義 ，但其實施需要同醫(yī)療實踐充分結(jié)合，在 環(huán)境設(shè)置與整合方面對教學(xué)管理提出了較 高的要求。 21 我們的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重視門 診教學(xué)，由經(jīng)過系統(tǒng)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)師 擔(dān)任帶教老師，從量上和時間上保證學(xué)員 的全科門診實踐質(zhì)量，帶教過程注重對患 者的綜合性和整體性關(guān)懷，注重與患者的 全方位溝通及臨床獨立思維的反復(fù)實踐， 將全科理念和PBLI醫(yī)學(xué)教育新理念充分滲入 到全科門診教學(xué)中去。 22 三、全科門診教學(xué)的優(yōu)越性 23 1首診患者多：相當(dāng)部分來全科門診就診 的患者尚處于疾病的早期未分化階段或處 于幾個專科的交界面上，全科醫(yī)師第一次 與患者接觸后，就對其承擔(dān)起長期的連續(xù) 性責(zé)任，包括確認(rèn)并處理現(xiàn)存問題，?？?會診或轉(zhuǎn)診，提供預(yù)防性照顧及改進患者 的求醫(yī)行為等。 24 2病種較全：到全科門診就診的患者疾病 涉及多個器官和系統(tǒng)，包括有明顯心理障 礙的患者，需要連續(xù)性、綜合性服務(wù)的慢 性患者，有家庭功能障礙且明顯受其影響 的患者等。全科醫(yī)師作為一名新型的高素 質(zhì)醫(yī)師，其知識結(jié)構(gòu)應(yīng)全面、將各科知識 技能相融合，包括全科醫(yī)學(xué)基本理論與方 法，生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床內(nèi)、外、婦、兒 各科常見病的診治及急診處理技能等。 25 3溝通方式佳：包括與患者的溝通和與職 能科室的溝通。要求學(xué)員在面對每例患者 時充分了解患者的就醫(yī)背景，從患者的角 度理解患者，采用可親、可近、可信的語 言，盡可能消除患者心理上的緊張，與患 者進行感情上的交流，從而使醫(yī)患關(guān)系更 為密切，以增強患者的遵囑性。同時，要 求學(xué)員詢問病史及體格檢查注重條理性， 分清主次，抓住重點。其次，要求學(xué)員注 重與各專業(yè)問、職能科室的溝通，以盡快 對患者的病情作出正確的診斷及治療。 26 4獨立性強：學(xué)員在門診單獨接診患者， 從詢問病史到體格檢查、開出相關(guān)醫(yī)囑， 均獨立完成，帶教老師只聽取其匯報后作 相應(yīng)的補充。這樣，很好地鍛煉了學(xué)員獨 立思維的能力，改變了以往培訓(xùn)時學(xué)員單 純跟診，學(xué)員缺乏獨立判斷病情及主動與 患者溝通機會的狀況。綜上所述，應(yīng)充分 重視門診教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中的 作用，使全科醫(yī)療作為一種高素質(zhì)的基層 醫(yī)療體系，從不明確和低層次的?？苹Y(jié) 構(gòu)轉(zhuǎn)向整體性的全科化結(jié)構(gòu)，更好地適應(yīng) 生物-心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。 27 四、全科門診教學(xué)模式 28 采用高年資醫(yī)師帶教制度，要求學(xué)員在臨 床輪轉(zhuǎn)3年期間完成門診量1500人次，門診工 作時間第1年為每周2個半天，第2年為每周3個 半天，第3年為每周4個半天，從而在數(shù)量上和 時間上保證門診教學(xué)的帶教質(zhì)量。在全科門診 帶教診室(含內(nèi)外2個診間)，培訓(xùn)學(xué)員在外間接 診首診患者，獨立詢問病史，做相應(yīng)的體格檢 查，書寫門診病歷，做出初步診斷及首要的處 理措施，如進一步檢查、藥物治療或轉(zhuǎn)診至相 關(guān)專科繼續(xù)治療。然后，學(xué)員向里問的全科帶 教老師進行病史匯報，帶教老師聽取匯報后， 對病史及體格檢查作出相應(yīng)的補充，以確定進 一步的診治方案。 29 待患者離開診室后，學(xué)員就此患者病情 做一詳細(xì)的病情分析，帶教老師作出相應(yīng) 的指導(dǎo)和建議，包括與患者溝通時的注意 事項、病史詢問及體格檢查的步驟與方 法、臨床思維的建立、轉(zhuǎn)診指征的把握等 ，并要求學(xué)員做好患者的預(yù)約及隨訪工 作。通過多次的門診帶教，學(xué)員逐漸培養(yǎng) 成一種良好的臨床思維模式，并能與患者 進行良好的溝通，鍛煉了獨立思考及臨床 診治能力，同時，全科帶教老師的業(yè)務(wù)水 平也得到了相應(yīng)的提高。 30 垂直分層的門診教學(xué)模式的構(gòu)架 31 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院基于全 科醫(yī)師培訓(xùn)中門診教學(xué)的重要性，針對上 述培訓(xùn)存在的問題和難點，經(jīng)過多年探索 逐步形成了垂直分層的門診教學(xué)模式。 32 垂直帶教 本院將衛(wèi)生計生委全 科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)要求的6個月社區(qū) 輪轉(zhuǎn)時間分散到培訓(xùn)的整個過程中，自培 訓(xùn)開始，由全科專業(yè)的帶教老師帶領(lǐng)住院 醫(yī)師一起，在本院及社區(qū)每周固定時間進 行門診實踐，每周保證23個半天的時間， 讓全科醫(yī)師在培訓(xùn)一開始就接觸門診及社 區(qū)患者，同時保證了教學(xué)的質(zhì)量。因此住 院醫(yī)師的門診實踐貫穿于3年的培訓(xùn)過程 中。 33 本院門診帶教模式大致分為4個步驟： 全科醫(yī)師單獨接診患者，進行病史詢問 及體格檢查。 患者在診室等待，全科醫(yī)師到帶教老師 的診室匯報病史及體格檢查結(jié)果，并給出 診斷及處理意見。在此過程中帶教老師會 指出全科醫(yī)師忽略的問題及診治過程中的 不足之處，幫助其開展鑒別診斷，并指導(dǎo) 正確的處理方案。 34 帶教老師和全科醫(yī)師一起回到患者所在 診室，由帶教老師再次診治患者，示范正 確的診治流程。就診結(jié)束時根據(jù)病情與患 者約定隨訪時間，保證住院醫(yī)師對其進行 連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。 帶教老師和全科醫(yī)師回到帶教診室，一 起討論接診過的患者，帶教老師進行總 結(jié)。 35 分層教學(xué) 對于3年制規(guī)范化培訓(xùn)的全科 醫(yī)師，不同的年級在門診帶教過程中側(cè)重 點有所不同： 1、一年級全科醫(yī)師因為剛剛接觸臨床，偏 重于對其基本功的訓(xùn)練，如病史詢問要詳 細(xì)，注意陰性癥狀的詢問，體格檢查要全 面正確。使之能形成初步的診斷意見，并 開展一定的鑒別診斷。對于每個一年級全 科醫(yī)師看過的患者，帶教老師都會重新一 起再看一次，以保證患者的醫(yī)療質(zhì)量。 36 2、二年級全科醫(yī)師應(yīng)扎實掌握詢問病史及 體格檢查的能力，重點在診斷的正確性及 鑒別診斷的思路訓(xùn)練，并根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的 專業(yè)特點，不斷強化全科醫(yī)師將慢性疾病 的管理、預(yù)防保健與醫(yī)療相結(jié)合的意識。 3、三年級全科醫(yī)師基本上應(yīng)能獨立處理患 者，要求其接診的門診患者數(shù)相應(yīng)增加， 重點對其診斷及處理的正確性進行把關(guān)。 37 垂直分層門診教學(xué)的優(yōu)點和問題 38 以往的門診帶教大多都是老師診治患者 ，學(xué)生或全科醫(yī)師在旁邊觀摩，老師會根 據(jù)情況適當(dāng)講解，全科醫(yī)師被動式思考， 缺乏獨立實踐的機會。垂直分層門診帶教 模式的優(yōu)點在于一下幾方面： 首先，有全科專業(yè)的師資全程帶教，將 全科醫(yī)學(xué)理論、臨床實踐與社區(qū)患者相結(jié) 合，既保證了培訓(xùn)的質(zhì)量，又堅持了全科 的專業(yè)特點，真正體現(xiàn)連續(xù)性醫(yī)療，全人 醫(yī)療，將預(yù)防、保健與臨床醫(yī)療相結(jié)合， 避免了全科醫(yī)師培養(yǎng)淪為?？戚嗈D(zhuǎn)的疊 加。 39 其次，使全科醫(yī)師盡早接觸門診及社區(qū) 患者，了解綜合性醫(yī)院門診與社區(qū)患者的 病種和能借助的醫(yī)療手段的不同，熟悉社 區(qū)的工作環(huán)境及患者特點，從而逐漸熱愛 自己的專業(yè)，將來成為真正適用于社區(qū)基 層的全科醫(yī)師，減少了培訓(xùn)人員的流失。 再次，有利于訓(xùn)練全科醫(yī)師的獨立接診 能力，充分發(fā)揮其主觀能動性，促進其臨 床思維的訓(xùn)練，同時培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通 能力。并且通過每周固定的門診時間可以 進行連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，建立自己的患者 群。 40 最后，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師熟悉帶 教的全過程，有助于培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心帶教師資，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療 及教學(xué)能力。同時能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心的影響力，拓展其患者群，使培訓(xùn)基地 與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心始終保持緊密的關(guān)系 ，互惠互利。 41 但是垂直分層的門診教學(xué)模式對培訓(xùn)基 地、帶教師資及投入的時間等要求都比較 高，尚存一些問題。 首先，目前大多數(shù)全科培訓(xùn)基地還未建 立全科醫(yī)學(xué)科。沒有專業(yè)的學(xué)科建設(shè)就不 能真正統(tǒng)領(lǐng)全科醫(yī)師培訓(xùn)的全過程，不能 保證全科的專業(yè)特色。 其次，該模式要求醫(yī)院具備全科專業(yè)的 帶教師資，對其質(zhì)量、數(shù)量要求都較高。 目前大多數(shù)培訓(xùn)基地師資由專科醫(yī)師承擔(dān) ，展現(xiàn)給學(xué)員的是專科的優(yōu)勢強勢，難以 體現(xiàn)全科的專業(yè)特點。 42 最后，在當(dāng)前的醫(yī)療體制下，綜合性醫(yī) 院與社區(qū)是獨立的醫(yī)療機構(gòu)，需要有政府配 套的政策、措施及醫(yī)院、社區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)來支持 門診帶教工作，以保證帶教師資有足夠的積 極性。 小結(jié)： 以往的門診帶教，全科醫(yī)師多為被動式思 考，缺乏獨立實踐的機會。垂直分層的門診 教學(xué)模式恰可彌補其不足，雖然此種模式對 培訓(xùn)基地、帶教師資、投入的時間等要求都 比較高，卻可很大程度上提高其門診的實踐 能力。我們希望不斷總結(jié)經(jīng)驗，使這種垂 直、分層的門診教學(xué)模式能在更多的全科規(guī) 范化培訓(xùn)基地進行推廣。 43 門診、急診（留觀）病歷書寫規(guī)范及其要 求病歷的四個種類：門診、急診、留觀、 住院。 病歷書寫的10字原則：客觀、真實、準(zhǔn) 確、及時、完整 病歷書寫的時間表達方式：24小時制 44 門診病歷 內(nèi)容及要求 1、封面填寫完整 2、首診與復(fù)診書寫要求不同 3、文字通順，字跡清晰，不隨意涂改 45 一）初診格式 1、要求寫出“主訴”、“現(xiàn)病史”、“既往 史”等； 2、體格檢查：主要記錄陽性體征和有意義的 陰性體征； 3、輔助檢查結(jié)果不要求寫詳細(xì)內(nèi)容，可只寫 結(jié)論或診斷； 4、“處理與建議”欄，建議：除寫明“隨診 ”外，盡可能寫明什么時候、什么情況下 隨診 5、避免“定期復(fù)查”，要寫明何時復(fù)查。 46 （二）復(fù)診格式 1、病史重點記錄上次診治后的改變； 2、主要記錄變化的陽性體征和新發(fā)現(xiàn)的體征 ； 診斷無改變時，不必再寫診斷，有改變時 應(yīng)該再寫，有新的診斷應(yīng)該及時補充； 3、簽名一定要清晰 47 急診（留觀）病歷 病歷要求： 1、必須是專用病歷本 2、封面填寫清楚、完整、清晰，必要時分診 護士協(xié)助完成 3、三無患者一定要記錄護送者詳細(xì)情況 48 （一）急診病歷 1、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 2、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時 間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性 體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果， 診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 3、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時 間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查 和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和 醫(yī)師簽名等。 49 4、急診病歷記錄由接診醫(yī)師于患者就診時完 成； 5、搶救記錄、死亡記錄嚴(yán)格按病歷書寫規(guī) 范的規(guī)定書寫； 6、急診病歷本去向：自行保管（復(fù)診用） ；交病房醫(yī)生（住院時）；如果患者 死亡，必須留急診科保存，不得外借和擅 自帶出。 50 （二）急診留觀記錄 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留 院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病 情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注 明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫 搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容 及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及 要求執(zhí)行。 51 留觀病歷書寫要求： 重點記錄：病情變化、診療措施、患者去向 1、急診病歷可作留觀病歷 2、病志內(nèi)容同住院病志 3、由普通門診轉(zhuǎn)到急診科，應(yīng)更換急診病歷 ；急診科接診醫(yī)生必須重新書寫急診病歷 4、應(yīng)執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度（要有記錄） 52 5、每天要有病情記錄，病情變化時要隨時記 錄； 6、疑難病歷會診要寫會診記錄； 7、病人轉(zhuǎn)住院，要有醫(yī)務(wù)人員護送，并需床 頭交班； 8、留觀時間不超過72小時；出院帶藥量不超 過3天；病假休息不超過7天。 53 幾點注意事項： 1、現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的， 應(yīng)記錄其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。 2、對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必 要時可要求患者簽名。如病人拒絕簽名， 應(yīng)寫明。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。 3、特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情 同意書（簽字同意）。 54 門診患者的常見心理特征 ： （1）陌生、恐懼的心理。 （2）焦慮、煩躁的心態(tài)。 （3）期望藥到病除的心理。 （4）心存