dxe甲狀旁腺功能減退

甲狀旁腺功能減退癥 hypoparathyroidism,病例,患者，女，38歲，農(nóng)民主訴：雙手反復(fù)抽搐4年。,現(xiàn)病史：患者4前活動(dòng)中出現(xiàn)右手手指陣發(fā)性抽搐，五指伸直張開，無(wú)全身抽搐，無(wú)意識(shí)障礙、牙關(guān)緊閉、口吐白沫。伴頸部緊縮感，無(wú)喉痙攣、喘鳴，無(wú)發(fā)聲困難、呼吸困難。12分鐘后可自行緩解。就診于攀枝花市中心醫(yī)院，血鈣：0.97mmol/L,磷：2.69mmol/L，鎂0.60mmol/L，PTH：1.0pg/ml?？紤]“甲狀旁腺功能減退癥”，予口服“碳酸鈣D3片每次一片，每天一次和骨化三醇片 每次一片，每天一次”補(bǔ)鈣治療至今。治療期間患者仍無(wú)明顯誘因或活動(dòng)中反復(fù)出現(xiàn)雙手手指陣發(fā)性抽搐，右手為主，偶爾雙手同時(shí)發(fā)作，有時(shí)呈五指伸直張開，有時(shí)呈鷹爪樣，月經(jīng)期間癥狀加重，嚴(yán)重時(shí)伴頭暈、黑蒙，曾出現(xiàn)過(guò)三次意識(shí)障礙。一個(gè)月約發(fā)作12次，大多12分鐘后可自行緩解，嚴(yán)重時(shí)需靜推葡萄糖酸鈣方可緩解。病程中無(wú)乏力、頭痛，無(wú)視物模糊，無(wú)皮膚干燥，脫屑、指甲縱嵴、皮膚色素沉著等。既往史：“腦供血不足”病史4 年。,查體：面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）（-） 束臂加壓試驗(yàn)（Trousseau征）（+）輔助檢查：2013年8月23日：攀枝花市中心醫(yī)院：血鈣：0.97mmol/L 磷：2.69mmol/L 鎂0.60mmol/L PTH：1.0pg/ml ,入院診斷：1、抽搐查因：甲狀旁腺功能減退可能2、腦供血不足,入院后相關(guān)檢查：血電解質(zhì)：肝、腎功能、血脂、ALP正常 復(fù)查： 鈣：1.35mmol/L 鈣:1.39mmol/L 磷:0.66mmol/L 磷: 0.70mmol/L 鎂:2.28mmol/L 鎂: 2.15mmol/L PTH：36.98pg/ml 正常尿離子：鈣：1.5mmol/24h 磷：12.47mmol/24h ,25-（OH）D3 18.30ng/ml 提示不全MRI：代謝性腦病甲狀腺B超：甲狀腺左側(cè)葉囊性結(jié)節(jié)甲狀腺功能：正常心電圖：正常,患者，女，38歲，農(nóng)民癥狀：雙手反復(fù)抽搐4年體征：面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）（-） 束臂加壓試驗(yàn)（Trousseau征）（+）輔助檢查：2013年8月23日：攀枝花市中心醫(yī)院：血鈣、鎂 、磷、PTH 我院：血鈣、鎂 、磷、PTH正常 尿鈣、磷、25-（OH）D3 18.30 提示不全MRI：代謝性腦病心電圖、腎功能正常,出院診斷：甲狀旁腺功能減退 ？,甲狀旁腺功能減退癥 hypoparathyroidism,甲狀旁腺的解剖,甲狀旁腺的解剖,約80%正常人有4個(gè)甲狀旁腺，13%有3個(gè)，6%有5個(gè)，少數(shù)人可達(dá)10個(gè)之多。甲狀旁腺一般位于甲狀腺側(cè)葉的后面和甲狀腺囊之間。,甲狀旁腺素的分子結(jié)構(gòu),PTH1-84 5%-20%PTH1-34(PTH-N) 很少量PTH56-84(PTH-C)PTH-M,75%95%,PTH由主細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞分泌和合成。完整的人PTH為一單鏈蛋白質(zhì)，含84個(gè)氨基酸殘基，分子量9500Da。血循環(huán)中的PTH包括多種PTH肽段。PTH活性主要集中在134位肽鏈上。,甲狀旁腺激素的作用,PTH,骨細(xì)胞骨鹽溶解釋放,刺激破骨細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)，使骨組織溶解，鈣與磷大量入血,快速效應(yīng),延緩效應(yīng),促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣,抑制近曲小管重吸收磷,激活1-羥化酶,25-（OH）D3,1，25-（OH）2D3,促進(jìn)腸道吸收鈣磷,血鈣 血磷,輕度抑制近曲小管重吸收鈣、鎂,破骨作用減弱，骨吸收降低,1，25-（OH）2D3,腸道鈣吸收,腎小管磷重吸收尿磷排出,腎小管鈣重吸收尿鈣排出,高血磷,低血鈣,PTH缺乏,概 述,甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）是指PTH分泌過(guò)少和（或）效應(yīng)不足而引起的一組臨床綜合征。,概 述,PTH 合成 釋放 與靶器官受體結(jié)合 最后發(fā)生生理效應(yīng)甲旁減的病因：PTH生成減少 PTH分泌受到抑制 PTH作用障礙臨床主要特點(diǎn)：手足搐搦、癲癇樣發(fā)作 低鈣血癥、高磷血癥,任何環(huán)節(jié)障礙,甲旁減,病 因 分 類,繼發(fā)性甲旁減特發(fā)性甲旁減低血鎂性甲旁減新生兒甲旁減假性甲旁減假-假性甲旁減假性特發(fā)性甲旁減,PTH作用障礙,PTH生成減少,PTH分泌受到抑制,PTH結(jié)構(gòu)異常無(wú)活性,病 因,一、繼發(fā)性甲旁減甲狀腺或頸部手術(shù)誤將甲狀旁腺切除或損傷甲狀旁腺手術(shù)或頸部放射治療引起二、特發(fā)性甲旁減1/3可能與自身免疫有關(guān)：血中檢出甲狀旁腺抗體，可伴腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺或胃壁細(xì)胞抗體，還可伴其他自身免疫性疾病特發(fā)性甲旁減多呈散發(fā)性，兒童多見，成年人少見,病 因,三、低血鎂性甲旁減鎂離子為PTH釋放所必需，嚴(yán)重低血鎂暫時(shí)性抑制PTH的分泌，導(dǎo)致PTH明顯降低或測(cè)不出，低鎂血癥還可影響PTH對(duì)周圍組織的作用可逆的甲旁減四、新生兒甲旁減因母親患甲旁亢，高鈣血癥抑制胎兒甲狀旁腺功能所致。,病 因,五、假性甲旁減六、假-假性甲旁減七、假性特發(fā)性甲旁減,病理生理,破骨作用減弱，骨吸收降低,1，25-（OH）2D3,腸道鈣吸收,腎小管磷重吸收尿磷排出,腎小管鈣重吸收尿鈣排出,高血磷,低血鈣,PTH缺乏,病理生理,神經(jīng)肌肉興奮性,白內(nèi)障,手足搐搦驚 厥,神經(jīng)肌肉興奮性,影響兒童智力體格發(fā)育,皮膚毛發(fā)指甲等外胚層改變,基底神經(jīng)節(jié)鈣化,低血鈣高血磷,臨床表現(xiàn),甲旁減的癥狀取決于血鈣降低的程度、持續(xù)時(shí)間以及下降速度一、神經(jīng)肌肉興奮性增加指端或口唇麻木刺痛手足、面部肌肉痙攣手足搐搦手足搐搦伴喉痙攣與喘鳴面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）（+）束臂加壓試驗(yàn)（Trousseau征）（+）,臨床表現(xiàn),二、神經(jīng)、精神癥狀驚厥或癲癇樣抽搐易被誤為癲癇大發(fā)作長(zhǎng)期慢性低血鈣椎體外系癥狀（不自主運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、舞蹈病、震顫麻痹、走路不穩(wěn)等）少數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和視乳頭水腫自主神經(jīng)功能紊亂多汗、聲門痙攣、氣管呼吸肌痙攣、腸道、膽道、膀胱平滑肌痙攣精神癥狀神經(jīng)衰弱、多夢(mèng)、煩躁、易激動(dòng)、抑郁或精神病,臨床表現(xiàn),三、外胚層組織營(yíng)養(yǎng)變性白內(nèi)障（50%）牙齒鈣化不全、牙釉發(fā)育障礙，呈黃點(diǎn)、橫紋、小孔等病變皮膚干燥脫屑、指甲出現(xiàn)縱嵴、眉毛稀少、毛發(fā)粗干易脫落，偶見斑禿或全禿，白色念珠菌感染可見于特發(fā)性甲旁減（白色念珠菌感染、甲旁減、Addison?。?臨床表現(xiàn),其他轉(zhuǎn)移性鈣化多見于腦基底節(jié)（蒼白球、殼核和尾狀核），也可見于頂葉、額葉等處頭顱X線或腦CT檢查，其他軟組織、肌腱、脊柱旁韌帶均可發(fā)現(xiàn)鈣化心電圖QT時(shí)間延長(zhǎng)，主要為ST段延長(zhǎng)伴異常T波腦電圖癲癇樣波,手足搐搦誘發(fā)實(shí)驗(yàn),鈣離子的生理作用之一是維持神經(jīng)肌肉組織的正常興奮性，缺鈣時(shí)興奮性升高，肌肉收縮痙攣。血清鈣降低時(shí)，神經(jīng)、肌肉組織鈣供應(yīng)不足，如再阻斷血流，停止局部鈣供應(yīng)，缺鈣會(huì)進(jìn)一步加重，誘發(fā)肌肉痙攣。手足搐搦在不發(fā)作時(shí)，給予下列刺激可以證明神經(jīng)肌肉興奮性增加，從而有助于隱性手足搐搦的診斷。叩擊肌肉時(shí)可能引起肌肉的收縮。,（1）面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）：用叩診錘或手指叩擊面神經(jīng)，位置在耳前2-3cm處，相當(dāng)于面神經(jīng)分支處，或鼻唇溝與耳垂聯(lián)線的中點(diǎn)（顴弓下），可引起口輪匝肌、眼輪匝肌及鼻翼抽動(dòng)為陽(yáng)性反應(yīng)。,嘴角抽搐分為1-4度（+）。I度（+）代表僅可察覺的嘴角抽動(dòng)2度（+）是指明顯的嘴角抽搐3度（+）是指手足搐搦加上面肌輕微抽搐4度（+）代表手足搐搦伴有面肌明顯抽搐約10%的健康人有1度陽(yáng)性反應(yīng)。單純只有口輪匝肌抽動(dòng)的意義不大，可見于25%正常人，小兒更多見。,（2）束臂加壓試驗(yàn)（Trousseau征：陶瑟征）：捆縛充氣袖帶（與測(cè)量血壓的方法相同），充氣加壓至收縮壓以上（35mmHg）處。多數(shù)要求持續(xù)2-3min，亦有要求達(dá)5分鐘者，若誘發(fā)出手足搐搦則為陽(yáng)性反應(yīng)。Trousseau征陽(yáng)性是由于充氣袖帶使壓迫處缺血，局部神經(jīng)的缺鈣更明顯而興奮神經(jīng)所致，而不是由于前臂缺血。作雙袖帶試驗(yàn)可證明此點(diǎn)，并對(duì)診斷有幫助。,雙袖帶試驗(yàn)：其方法是作袖帶試驗(yàn)如前述，如獲陽(yáng)性反應(yīng)隨即用另一充氣袖帶置于第一個(gè)充氣袖帶之上的臂部，充氣，并立即將第1次充氣袖帶放氣。手足搐搦消失，于數(shù)分鐘后又發(fā)生。雙袖帶試驗(yàn)是用以神經(jīng)癥者的手足搐搦假陽(yáng)性反應(yīng)。Trousseau征應(yīng)是測(cè)血壓后將壓力維持在收縮壓與舒張壓之間3min，造成尺神經(jīng)缺血，引起該手足搐搦有診斷價(jià)值。,I級(jí)和II級(jí)：加壓阻斷動(dòng)脈血流后3min左右發(fā)生搐搦，去壓力帶后自行緩解，但4%正常人可為陽(yáng)性；III級(jí)：加壓1分鐘后發(fā)生搐搦；IV級(jí)：加壓不到1分鐘即發(fā)生搐搦。有時(shí)可以見到一側(cè)手呈陽(yáng)性反應(yīng)，另一側(cè)卻為陰性反應(yīng)，其原因未明。,Trousseau征陽(yáng)性：手部肌肉強(qiáng)直性收縮，拇指內(nèi)收，其他手指并緊，指間關(guān)節(jié)伸直，掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)屈曲（助產(chǎn)士手或握拳手）,（3）深呼吸試驗(yàn)：深呼吸3-5分鐘，換氣過(guò)度可以發(fā)生一過(guò)性呼吸性堿中毒，血PH升高，使血清鈣離子進(jìn)一步減少，誘發(fā)手足搐搦。,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、PTH生成減少或分泌受抑制血清總鈣2.2mmol/L低血鈣有癥狀血清總鈣1.88mmol/L， 游離鈣0.95mmol/L.血磷或正常血PTH或正常血鎂（一般0.5mmol/L）堿性磷酸酶正常二、PTH作用障礙或結(jié)構(gòu)異常血PTH ,血PTH ：PTH多數(shù)低于正常，也可以在正常范圍。因低鈣血癥對(duì)甲狀旁腺是一種強(qiáng)烈刺激，當(dāng)血清總鈣值1.88mmol/L(7.5mg/dl)時(shí)，血PTH值應(yīng)增加5-10倍，所以低鈣血癥時(shí)，如血PTH在正常范圍，仍支持甲旁減的診斷。測(cè)定血PTH時(shí)，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血鈣，兩者一并分析。假性甲旁減患者PTH高于正常。有晝夜分泌節(jié)律性，PTH的分泌高峰在夜間；而血鈣高峰在傍晚，谷值在夜間。因此，亞臨床甲旁減的早期表現(xiàn)是白天的血鈣正常，而夜間的血鈣輕度減低。,血鈣 血清鈣2mmol/L。在鈣磷平衡飲食下血鈣90%。磷廓清率降至1.7-7.3ml/min亦有助于本癥的診斷。,特殊檢查：（1）心電圖：Q-T間期延長(zhǎng)，T波低平，可伴傳導(dǎo)阻滯。（2）腦電圖：主要呈陣發(fā)慢波，單一或多發(fā)棘波，或兩者兼有，或暴發(fā)性慢波以及有尖波、癲癇樣放電改變。（3）X線和骨密度：軟組織鈣化包括皮下、韌帶、關(guān)節(jié)周圍、腦基底核、小腦齒狀核皆可見鈣化斑，病情重者腦的額葉、頂葉等腦實(shí)質(zhì)內(nèi)也可見散在鈣化。（4）99mrTc-MIBI掃描：原發(fā)性甲旁減所致低鈣血癥患者在掃描圖上甲狀旁腺不顯影，而各種原因所致的繼發(fā)性甲旁亢可見甲狀旁腺增生肥大，對(duì)低鈣血癥的鑒別診斷很有幫助。,診 斷,有手足搐搦反復(fù)發(fā)作史面神經(jīng)叩擊征和束臂加壓試驗(yàn)陽(yáng)性血鈣、鎂血磷 血PTH 或正常滴注外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明顯增加PTH生成減少所致甲旁減（繼發(fā)性甲旁減或特發(fā)性甲旁減）,一般甲旁減的診斷標(biāo)準(zhǔn),血鈣低（95%）,磷廓清率減退（1umol/h,10倍以上），尿無(wú)機(jī)磷增加（35mg/24h）;用大劑量VD（或有生理作用的衍生物）和鈣劑方可控制發(fā)作；Ellsworth-Howard試驗(yàn)陽(yáng)性，對(duì)外源性PTH有良好反應(yīng)，腦電圖示異常慢波或棘波。,甲旁減的病因診斷要首先排除繼發(fā)性甲旁減的可能。若有甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)史，可診斷為手術(shù)后甲旁減；其他繼發(fā)性甲旁減的病因主要有甲狀腺去放射治療、甲狀旁腺轉(zhuǎn)移癌、淀粉樣變、甲狀旁腺瘤出血、結(jié)核病、結(jié)節(jié)病、血色病或含鐵血黃素沉著癥（hemosiderosis）等，應(yīng)注意排除。如無(wú)原因可查，可診斷為特發(fā)性甲旁減；如發(fā)病為家族性，應(yīng)進(jìn)一步查找甲旁減的分子病因，如GNASI或Gsa基因突,假性甲旁減的診斷根據(jù)：,具有特發(fā)性甲旁減的臨床表現(xiàn)、低鈣血癥、高或正常血磷；血PTH不降低（正常或升高）；無(wú)特殊體態(tài)，且對(duì)外源性PTH反映良好。腎功能大致正常；血清鎂1mg/dl。此外，尿cAMP低值以及升高的PTH在鈣負(fù)荷時(shí)下降可有助于診斷，一般不伴有骨形成異?；蜃陨砻庖咝约膊?。假性甲旁減要做外源性PTH興奮試驗(yàn)嗎，并根據(jù)尿cAMPde 變化進(jìn)一步作PTH組分測(cè)定、PTH動(dòng)態(tài)試驗(yàn)、鈣受體調(diào)定點(diǎn)試驗(yàn)及PTH基因、PTH受體基因突變分析等明確其病因。,鑒別診斷,一、假性甲狀旁腺功能減退癥：PTH抵抗顯性或隱性遺傳性疾病由于PTH受體或受體后缺陷，周圍組織（腎、骨）對(duì)PTH無(wú)反應(yīng)（PTH抵抗）典型患者伴發(fā)育異常、智力障礙、體態(tài)矮胖、臉圓、掌骨（跖骨）縮短、對(duì)稱性第4、5掌骨縮短低鈣血癥、高磷血癥、甲旁減的癥狀和體征血PTH部分患者可表現(xiàn)為：腰椎、股骨骨質(zhì)疏松、纖維性骨炎排除腎功能不全、維生素D缺乏、慢性腹瀉、腸吸收不良等,鑒別診斷,假性甲旁減分型和型：外源性PTH興奮試驗(yàn)靜滴200U PTH后，尿cAMP與尿磷不增加為型，尿cAMP增加，但尿磷不增加為型型分為a、 b、 c三個(gè)亞型a、 c型常伴掌骨、趾骨變短以及營(yíng)養(yǎng)發(fā)育異常b型表型正常,鑒別診斷,二、假-假性甲旁減家族遺傳性，有假性甲旁減的體態(tài)異常，但無(wú)生化異常，血鈣、血磷、血PTH均在正常范圍。三、假性特發(fā)性甲旁減PTH合成無(wú)障礙，可能是PTH原不能裂解為有活性的PTH，靶細(xì)胞對(duì)外源性PTH的反應(yīng)正常,四、嚴(yán)重低鎂血癥（血鎂0.5mmol/L）低鈣、高磷、PTH、低鎂、手足搐搦糾正低鎂后，血鈣、血PTH恢復(fù)正常五、特發(fā)性體質(zhì)性易痙癥系一慢性體質(zhì)性神經(jīng)-肌肉過(guò)度應(yīng)激狀態(tài)，伴失眠，瘙癢及痙痛等神經(jīng)官能癥表現(xiàn)，并可出現(xiàn)典型的手足搐搦癥、血漿鈣、鎂濃度均正常，但紅細(xì)胞內(nèi)鎂含量減低,鑒別診斷,鑒別診斷,六、Fahr氏?。ㄌ匕l(fā)性家族性腦血管亞鐵鈣沉著?。┎∫虿幻?，大部分病例與遺傳有關(guān)；好發(fā)于青少年常見癥狀為癲癇、精神異常、記憶力、理解力逐漸減退、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、小腦性語(yǔ)言障礙等顱內(nèi)鈣化主要在兩側(cè)大腦基底節(jié)(尾狀核、豆?fàn)詈?及兩側(cè)小腦齒狀核等處約1/3病例無(wú)明顯臨床表現(xiàn)而只有影像學(xué)改變；血鈣、磷正常, PTH正常。該病目前尚無(wú)根治方法，可試用血小板凝集抑制劑或腦血管擴(kuò)張劑。,鑒別診斷,