腎性貧血指南解讀PPT課件

腎性貧血診斷與治療寧夏第五人民醫(yī)院 張弦,1,目 錄,rHuEPO在慢性腎臟病(CKD)患者治療中的意義rHuEPO治療腎性貧血的靶目標(biāo)值rHuEPO的臨床應(yīng)用rHuEPO治療的低反應(yīng)性（EPO抵抗）rHuEPO的輔助治療（鐵劑的治療）,2,中國成人的CKD發(fā)病率為10.8%。CKD患者貧血的發(fā)病率為40%-60%，透析患者為70%-90%，約98.91%準(zhǔn)備進(jìn)入透析的患者發(fā)生貧血。貧血是影響CKD患者生活質(zhì)量的最常見并發(fā)癥。在透析患者中盡管治療率高達(dá)97.42%，但達(dá)標(biāo)率較低，HD和PD患者達(dá)標(biāo)率分別為70.53%和40.86%，貧血仍然是值得重視的問題。,我國患者CKD貧血現(xiàn)狀,3,1413121110 9 8,KDOQI 2000,2007中國,EBPG2004,KDOQI 2006,KDOQI 2007,2010中國,EBPG2008,CVD/ CHF/DM,指南修訂的背景,4,5,高Hb靶目標(biāo)組死亡率高，但高Hb者死亡率低,Lower target,Higher target,2007 FDA analysis of data collected from NHCT,n=,高Hb靶目標(biāo)帶來的矛盾現(xiàn)象,6,2007 FDA analysis of data collected from CHOIR,7,高靶目標(biāo)組死亡率高的原因：高Hb使血液粘度增加，血壓增加，死亡率增加;ESA和/或鐵劑本身的副作用; 導(dǎo)致EPO低反應(yīng)的合并癥; 其它 關(guān)注指南修訂：如何制訂Hb靶目標(biāo)？如何減少ESA及鐵劑用量，減輕副作用？如何處理EPO抵抗(低反應(yīng))？,產(chǎn)生矛盾的可能機(jī)制,8,靶目標(biāo)值： Hb水平應(yīng)不低于110g/L(Hct大于33%)，但不推薦Hb維持在130g/L以上。對血液透析患者，應(yīng)在透析前采取標(biāo)本檢測Hb濃度。 靶目標(biāo)值應(yīng)依據(jù)患者年齡、種族、性別、生理需求以及是否合并其他疾病情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整,9,1、使用時(shí)機(jī)透析或非透析的CKD患者，間隔2周或者以上連續(xù)2次Hb均低于110g/L，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應(yīng)開始rHuEPO治療。,rHuEPO的臨床應(yīng)用,10,2、使用途徑 rHuEPO治療腎性貧血，靜脈給藥和皮下注射同樣有效。對非透析的患者，推薦選擇皮下注射。對血液透析的患者，可以選擇靜脈給藥，也可選擇皮下注射。對腹膜透析患者，建議皮下注射。,11,3、使用劑量： 初始劑量皮下給藥：100120IU/Kg/W；靜脈給藥：120150IU/Kg/W。初始劑量要考慮患者的貧血程度和貧血原因，對于Hb70g/L的患者，應(yīng)適當(dāng)增加初始劑量。非透析或殘存腎功能較好的透析患者可適當(dāng)減少初始劑量。血壓偏高、伴有嚴(yán)重心血管事件、糖尿病的患者應(yīng)盡可能從小劑量開始使用rHuEPO。,12,ESA劑量調(diào)整解讀：Hb變異性,JASN 2009 20: 479-487,Hb變異性是指使用ESA脈沖式治療的CKD患者Hb水平在靶目標(biāo)水平上下波動(dòng)的現(xiàn)象Hb變異性有多種計(jì)算方法,13,Hb變異性 (g/dL/wk),Hb (g/dL),嚴(yán)重CVD / 患者年,2007 FDA Analysis,NHCT 結(jié)果分析：Hb變異性與HD患者預(yù)后相關(guān),14,ESA劑量調(diào)整解讀： Hb變異性與CKD患者預(yù)后相關(guān),Yang等發(fā)現(xiàn)， Hb變異性每增加0.5、1、1.5 g/dl，死亡率分別增加15%、33%、53% (JASN 2007)Hb變異性增加的機(jī)制復(fù)雜，包括ESA、鐵缺乏、尿毒癥毒素、感染、腫瘤、衛(wèi)生政策等有關(guān)謹(jǐn)慎調(diào)整ESA劑量，避免Hb短期內(nèi)過快改變，是降低CKD患者死亡率的重要機(jī)制(NEJM 2010),15,4、劑量調(diào)整 應(yīng)根據(jù)患者Hb增長速率調(diào)整rHuEPO劑量：初始治療Hb增長速度應(yīng)控制在每月1020g/L范圍內(nèi)穩(wěn)定提高，4個(gè)月達(dá)到Hb靶目標(biāo)值。如每月Hb增長速度10g/L，除外其它貧血原因，應(yīng)增加rHuEPO使用劑量25%；如每月Hb增長速度20g/L，應(yīng)減少rHuEPO使用劑量25%50%，但不得停用。維持治療階段，rHuEPO的使用劑量約為誘導(dǎo)治療期的2/3若維持治療期Hb濃度每月改變10g/L，應(yīng)酌情增加或減少rHuEPO劑量25%。,16,5、給藥頻率在貧血誘導(dǎo)治療階段，應(yīng)依據(jù)患者貧血程度、合并高血壓等并發(fā)癥及應(yīng)用rHuEPO的規(guī)格，每周13次給藥。進(jìn)入維持治療期后，應(yīng)依據(jù)患者Hb水平的維持以及不良反應(yīng)情況，選擇每周12次給藥或每12周給藥1次。rHuEPO 每周1次給藥，具有相似的療效，且減少患者的注射次數(shù)，增加依從性。,17,定義：皮下注射rHuEPO達(dá)到300IU/Kg/W (20000 IU/W) 或靜脈注射rHuEPO達(dá)到500IU/Kg/W (30000IU/W) 治療4個(gè)月后， Hb仍不能達(dá)到或維持靶目標(biāo)值，稱為EPO抵抗。,rHuEPO低反應(yīng)性（EPO抵抗）,18,time (months),Fraction surviving,ESA劑量越高，反應(yīng)性越低，死亡率越高,2007 FDA exploratory analysis,解讀rHuEPO反應(yīng)性：與死亡率正相關(guān),19,鐵缺乏炎癥性疾病慢性失血甲狀旁腺功能亢進(jìn)纖維性骨炎鋁中毒血紅蛋白病維生素缺乏,多發(fā)性骨髓瘤惡性腫瘤營養(yǎng)不良溶血透析不充分ACEI/ARB和免疫抑制劑等藥物的使用脾功能亢進(jìn)EPO抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）,EPO抵抗的常見的原因,20,評估患者ESA抵抗的類型，針對ESA抵抗的特定原因進(jìn)行治療。對糾正原發(fā)病因后仍存在ESA治療抵抗的患者，建議采用個(gè)體化方案進(jìn)行治療，并評估血紅蛋白下降、繼續(xù)ESA治療和輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)。對初始和獲得性治療反應(yīng)低下患者，最大劑量不應(yīng)高于初始劑量（基于體質(zhì)量計(jì)算）的4倍。,21,接受rHuEPO治療的患者，無論是非透析還是何種透析狀態(tài)均應(yīng)補(bǔ)充鐵劑達(dá)到并維持鐵狀態(tài)的目標(biāo)值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的鐵補(bǔ)充量，靜脈補(bǔ)鐵是最佳的補(bǔ)鐵途徑。補(bǔ)充靜脈鐵劑需要做過敏試驗(yàn),尤其是右旋糖酐鐵,補(bǔ)充鐵劑,22,HD患者優(yōu)先選擇靜脈使用鐵劑。非透析患者或PD患者，可以靜脈或口服使用鐵劑。若患者TSAT20%和/或SF100 ng/ml，需靜脈補(bǔ)鐵100125 mg/周，連續(xù)810周。若患者TSAT20%，SF水平100 ng/ml，則每周一次靜脈補(bǔ)鐵25125 mg。若SF500 ng/ml，補(bǔ)充靜脈鐵劑前應(yīng)評估EPO的反應(yīng)性、Hb和TSAT水平以及患者臨床狀況。此時(shí)不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑。,23,對于血液透析患者，應(yīng)用左旋卡尼丁可能有益，但不推薦作為常規(guī)治療，應(yīng)按照臨床實(shí)際酌情處理。不推薦常規(guī)補(bǔ)充維生素C和雄激素制劑。應(yīng)該盡可能避免輸血（尤其是希望腎移植的患者，但供體特異性輸血除外），單純Hb水平不作為輸血的標(biāo)準(zhǔn)。 以下情況可考慮輸注紅細(xì)胞治療（推薦輸注去白細(xì)胞的紅細(xì)胞）：出現(xiàn)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重貧血；合并EPO抵抗的貧血。,其他輔助治療,24,CKD患者至少每年監(jiān)測血紅蛋白水平1次；ESA初始治療期間應(yīng)每月至少監(jiān)測血紅蛋白水平1次；維持治療期間，CKD非透析患者每3個(gè)月至少監(jiān)測血紅蛋白1次，CKD 5期透析患者每月至少監(jiān)測血紅蛋白1次。,25,小 結(jié),1、根據(jù)CKD患者貧