泌尿系結石課件

尿 石 癥Urinary calculi； urolithiasis urinary lithiasis；urinary stone,泌尿外科常見疾病之一引起腎絞痛的主要原因,發(fā)病情況,性別差異：男多于女（3:1）地區(qū)性： 南方多于北方好發(fā)部位：上尿路多于下尿路復發(fā)率： 高,尿路結石的形成機制,結石形成部位：腎臟和膀胱結石病因： 部分明確，如甲旁亢、腎小管酸中毒、海綿腎、痛風、異物、長期臥床、梗阻和感染等。 大部分結石病因不清楚。,結石形成四種學說異質成核取向附生結石基質尿液晶體抑制物質減少,上尿路結石分兩大類,與代謝因素有關的結石感染性結石,常見引起尿石的代謝異常,高鈣尿癥（甲旁亢、特發(fā)性） 高草酸尿癥 高尿酸尿癥 胱氨酸尿癥 機制：高濃度化學成分腎小管損傷尿液基質 增多鹽類析出結石形成,感染性結石,細菌分解尿液中的尿素氨尿液堿化磷酸鹽和尿酸銨過飽和析出沉淀細菌、感染產物、壞死組織結石核心,影響尿石形成的三大根本性因素,尿液中形成結石晶體的鹽類過飽和 尿液中抑制晶體形成物質不足 核基質的存在,流行病學因素,年齡：2050歲，兩高峰年齡為30歲（男） 和55歲（女）左右飲食與結石：動物蛋白、精制糖、纖維 素上尿路結石形成飲水、高溫環(huán)境及活動,尿液因素,形成結石物質排出過多：鈣、草酸、尿酸等尿pH值改變：酸性尿尿酸結石、胱氨酸結石 堿性尿磷酸鎂銨及磷酸鈣結石尿量減少：鹽類、有機物濃度尿液中抑制晶體形成和聚集物質減少：枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素、微量元素,解剖結構異常尿路梗阻尿路感染及晶體或基質沉積尿石易形成,尿路感染基質增加，晶體粘附感染性磷酸鎂銨結石形成條件： pH7.2 氨存在 感染細菌產生脲酶，分解尿素，產生氨,腎上皮鈣和草酸轉運異常高鈣尿或高草酸尿細胞內或腎間質內晶體形成,小結大多數草酸鈣結石病因不明磷酸鈣和磷酸鎂銨結石與感染和 梗阻有關胱氨酸結石與遺傳有關尿酸結石由尿酸代謝異常所致,尿結石成分及其性質草酸鈣結石：質硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色磷酸鹽結石：易碎，粗糙不規(guī)則，灰白、黃 色或棕色，X線片中分層，形成 鹿角 形結石胱氨酸結石：光滑，黃色，蠟樣外觀尿酸結石：質硬，光滑，黃至紅棕色，X光片 不顯示,病理生理,與結石大小、部位、數目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關尿路結石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變,上尿路結石,臨床表現,主要表現：與活動有關的血尿和疼痛 其程度與結石部位、大小、活 動及有無并發(fā)癥有關 結石越小癥狀越明顯,疼痛特點,腎盂腎盞結石：無疼痛（僅表現活動后鏡下血尿） 上腹或腰部鈍痛UPJ或輸尿管結石：腎絞痛（疼痛部位和放射范圍 與梗阻部位有關） 無疼痛膀胱壁段結石：膀胱刺激癥狀，尿道放射痛,血尿（損傷粘膜）,鏡下血尿，可見血凝塊 肉眼血尿，更為常見,結石合并感染尿頻、尿急、尿痛急性腎盂腎炎或腎積膿發(fā)熱、寒顫,結石引起上尿路完全梗阻無尿急性腎功能衰竭,診斷與鑒別診斷,病史 與活動有關的疼痛和血尿,實驗室檢查,尿常規(guī)：血尿、膿尿、晶體尿尿細菌培養(yǎng)血、尿生化：鈣、磷、鎂、尿酸、肌 酐、草酸等腎功能檢查,KUB平片：95%顯影，必要時左側位片IVU：梗阻情況、分腎功能、腎形態(tài)改變 有無充填缺損及其他畸形B超：初診或補充檢查CT平掃：發(fā)現小結石及輸尿管中下段結石MRU：顯示結石部位及積水情況,影像學診斷,輸尿管腎鏡檢查 以上檢查無法明確診斷，作此檢查明確診斷并同時進行治療,鑒別診斷,膽囊炎、膽石癥急性闌尾炎卵巢囊腫扭轉,治療,依據下列情況選擇治療方案：結石大小、數目、部位腎功能和全身情況有無明確病因及代謝異常有無梗阻、感染及其程度,(一）保守治療,時應征：結石0.6cm，光滑，無梗阻及感染純尿酸及胱氨酸結石,方法,觀察：尿石有無排出大量飲水：保持每天尿量2000ml以上 強調睡前及半夜飲水飲食調節(jié)：限制高鈣、高草酸食物 避免高動物蛋白、高糖和高動 物脂肪飲食習慣 尿酸結石不宜食用動物內臟,控制感染：敏感抗菌素調節(jié)尿pH值： 枸櫞酸鉀、重碳酸鈉堿化尿液預防和治療尿酸和 胱氨酸結石（預防時 pH值：6.5；治療時pH值：7 7.5） 氯化銨酸花尿液防止感染性結石,腎絞痛治療：鎮(zhèn)痛、解痙中西醫(yī)結合治療：中藥排石純尿酸結石：堿化尿液，飲食調節(jié)， 口服別嘌呤醇,感染石 控制感染，酸花尿液，應用脲酶抑制劑 限制磷酸攝入 氫氧化鋁凝膠限制腸道磷酸吸收胱氨酸結石 堿化尿液至pH7.8 D-青霉胺，-MPG，乙酰半胱氨酸 預防：captopril,(二）體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL),X線、B定位上尿路結石適用結石2.5cm禁忌癥并發(fā)癥,非開放手術治療,輸尿管腎鏡取石或碎石術 （1）中、下段輸尿管結石 （2）ESWL術后 “石街” （3）超聲、液電、彈道和激光碎石經皮腎鏡取石或碎石術 （1）適用2.5cm的腎盂及下腎盞結石 （2）與ESWL聯合應用,開放性手術治療（逐漸減少）,方法,輸尿管切開取石術腎盂切開取石術腎竇腎盂切開取石術腎實質切開取石術無萎縮性腎切開取石術腎部分切除術凝塊法腎盂切開取石術腎切除術,雙側上尿路結石手術治療原則,雙側輸尿管結石：一側輸尿管結石、對側腎結石：雙側腎結石：雙側上尿路結石或孤獨身上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿：,結石小，腎收集系統(tǒng)輕度擴張，應用ESWL術腎收集系統(tǒng)嚴重擴張，或腎盞頸狹窄，應用無萎縮性腎切開取石術經皮腎鏡+ESWL,鹿角型結石的處理,上尿路結石的預防,結石成分分析去除尿路梗阻、感染、異物一般性預防同保守療法特殊預防方法 草酸鹽結石：B6 ，氧化鎂 服別嘌呤醇；去除甲狀腺腺瘤或增生組織,膀胱結石,臨床表現排尿中斷疼痛，放射至陰莖頭和遠端尿道排尿困難膀胱刺激癥,診 斷X線B超膀胱鏡檢直腸指診,治 療經膀胱鏡碎石