急性心肌梗死ppt演示課件

.,1,急性心肌梗死,.,2,急性心肌梗死（AMI）,急性心肌梗死是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死,.,3,急性心肌梗死AMI,.,4,分類,ST段抬高性心肌梗死,非ST段抬性 心肌梗死,血管完全 閉塞,血管未完全 閉塞,.,5,時間就是心肌 時間就是生命指南要求AMI可疑患者到達醫(yī)院溶栓的時間為 30min，PCI時間為90min,.,6,臨床表現(xiàn),癥狀：疼痛：最先出現(xiàn)的癥狀，持續(xù)時間長，休息和含用硝酸甘油多不能緩解全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細胞增高、血沉增快胃腸道癥狀：惡心、嘔吐（下壁心梗常見）心律失常：室早、室顫（AMI早期，特別是入院前的主要死因）低血壓和休克：主要為心源性，有些為血容量不足所致心力衰竭：主要是急性左心衰竭，右心室心肌梗死可一開始即出現(xiàn)右心衰竭,.,7,臨床表現(xiàn),體征：心臟體征：心率增快，心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂可在心尖區(qū)聞及粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低其他：可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征,.,8,心肌標記物,肌紅蛋白：發(fā)病后1-4小時即可升高達高峰，但特異性較低。 肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）CK在AMI發(fā)生后4-8小時內(nèi)超過正常范圍，CK-MB可在發(fā)病4小時內(nèi) 升高，在2-3天內(nèi)恢復正常，有較高特異性和敏感性； (3)心臟特異性肌鈣蛋白T（cTnT） 和肌鈣蛋白I（cTnI）：發(fā)病3小時后即可升高， cTnI可持續(xù)升高7-10天，而cTnT則可持續(xù)升高達10-14天，具有高度的特異性和敏感性。,.,9,診斷,癥狀,心電圖,心肌損傷標志物,急性心肌梗死,三項同時能滿足兩項即可診斷,.,10,急診處理,一級護理，立即作12-18導聯(lián)心電圖和心肌標記物、嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，他汀負荷量，建立靜脈通道，并監(jiān)測血壓、心率、心律和心功能變化。吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)吸氧 不宜飽餐，保持大便通暢，起初絕對臥床休息，逐漸床上四肢活動過度到床邊活動，病情穩(wěn)定后適當室內(nèi)、室外活動。,.,11,減少心肌氧耗：受體阻滯劑可抑制交感興奮，減慢心率、降低血壓，減少心肌耗氧而緩解心絞痛。美托洛爾25-50mg,bid；美托洛爾緩釋片23.75mg qd起；比索洛爾2.5-5mg,qd；卡維洛地25mg,bid目標：清晨靜息心率5060bpm監(jiān)測指標：肺部啰音、下肢浮腫、心率、心律,.,12,改善癥狀：1、解除疼痛：嗎啡、杜冷丁2、硝酸酯類藥物：硝酸甘油,.,13,后續(xù)內(nèi)科藥物維持：1、雙聯(lián)抗血小板： 阿司匹林 0.1 qd，氯吡格雷 75mg qd2、他汀類藥物：3、受體阻滯劑：4、ACEI：逆轉心室重塑并發(fā)癥處理：1、心衰：利尿、強心、擴血管2、心律失常：臨時起搏器,.,14,監(jiān)測項目,a. 癥狀和體征 b. 心電圖：溶栓開始后3小時內(nèi)每半小時復查一次心電圖，并胸壁導聯(lián)定點固定標記 c. 發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時查CK、CK-MB。 d. 用肝素者定期復查PT、APTT,.,15,病情觀察,預防三大并發(fā)癥的發(fā)生（心律失常、心源性休克、急性左心衰）記錄24h出入量;做好心電監(jiān)護，注意心肌酶譜及心電圖的動態(tài)演變，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。避免心衰誘因，溶栓藥物30 min完成。余控制輸液速度（3050滴/min），查心肌酶、電解質、ABG。,.,16,再灌注治療,.,17,溶栓治療,目前認為發(fā)作6小時以內(nèi)的心肌梗死可以行溶栓治療 溶栓藥物： 1、尿激酶：150-200萬U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注 2、rt-PA： 50-100mg，持續(xù)靜脈滴注2小時，目前國內(nèi)常使用小劑量法：8mg iv，52mg90分鐘內(nèi)靜脈滴注 注意溶栓的適應癥及禁忌癥,.,18,溶栓后不良反應,過敏反應：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；低血壓（收縮壓低于60mmHg）出血，包括皮膚粘膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血等,.,19,評價冠脈再通的指征,直接指征：90分鐘冠造TIMI血流分級達、級者表面血管再通。 間接指征：如在溶栓后2小時內(nèi)有以下2條或以上（第b和c組合不能判斷再通），可臨床考慮血管再通： a. 胸痛在突然減輕或消失； b.上抬的ST段迅速（30分鐘內(nèi)）回降50%，甚至回到等電位線； c.出現(xiàn)再灌注心律失常； d. CK或CK-MB酶峰值分別提前至16小時和14小時以內(nèi)。,.,20,心肌梗死分期急性期（1M） 超急性期-T波改變（巨T） 進展期-ST段改變 心梗確定期-Q波出現(xiàn)且穩(wěn)定 亞急性期（2M） T波演變慢性期（3M以后） 疤痕Q波,病理改變,6小時，受累細胞壞死,6h-7d急性期,7d-28d愈合期,29d后已經(jīng)愈合,.,21,.,22,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,護理診斷,疼痛 與心肌缺血缺氧有關 活動無耐力 與心肌氧的供需失調有關 有便秘的危險 與進食少，臥床及不習床上排便有關 潛在并發(fā)癥：心律失常、猝死 潛在并發(fā)癥：心力衰竭 潛在并發(fā)癥：心源性休克潛在并發(fā)癥：有受傷的危險 與心律失常引起的頭暈、暈厥有關潛在并發(fā)癥：腦出血、腦栓塞,.,29,心電監(jiān)測病情觀察,連續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心率、心律、心電圖、生命體征、sp02變化。發(fā)現(xiàn)惡性心律失常如：頻發(fā)（每分鐘5次以上）、多源性、成對的或RonT現(xiàn)象的室性期前收縮、II度II 型、III度房室傳導阻滯等，立即報告醫(yī)生。準備好急救藥品、器械（除顫儀）,.,30,Killip分級用于AMI心功能損害的評價,I級：無心衰II級：右心衰，肺部中下野（肺野下1/2）濕啰音，可聞及奔馬律，X-ray肺淤血III級：嚴重心衰，有肺水腫，滿布濕性啰音（肺野下1/2），IV級：心源性休克，低BP（SBP 3. 0g/ L ,局部血腫直徑110 cm ,從而延長住院時間。如發(fā)生上述并發(fā)癥,應立即給予升壓藥物及補液、輸血,同時在穿刺點處壓迫止血。,心臟前負荷心臟后負荷,.,35,水化治療的護理：介入治療前即開始靜脈滴注生理鹽水，持續(xù)到術后24 h，速度為60 ml /h，并囑患者多飲水，以促進造影劑排泄，密切觀察尿量情況，保證達到2 000 ml /24 h 以上，尤其對老年人、原有腎功能損害者及心力衰竭的患者，應注意觀察有無造影劑引起的不良反應。預防感染：及時使用抗生素以預防感染，一般為3 4 d。囑患者2 3 d 內(nèi)保持穿刺部位清潔干燥。,.,36,備好搶救藥品及設備急救車: 藥品、物品隨時處于完好備用狀態(tài)，護士要熟記各種藥品的劑量、濃度、常用量、放置位置，以便迅速及時準確的配合醫(yī)生用藥，贏得搶救時間。除顫器: 定期檢查，保持性能完好，電量、心電