泌尿系統(tǒng)感染課件

第五十三章 泌尿、男生殖系統(tǒng)感染,哈爾濱市第一醫(yī)院泌尿外科王赫 主治醫(yī)師,1,目 錄,第一節(jié) 概 論第二節(jié) 上尿路感染第三節(jié) 下尿路感染第四節(jié) 男生殖系統(tǒng)感染,2,第一節(jié) 概 論,泌尿、男生殖系感染是常見病，發(fā)病率僅次于呼吸道感染。泌尿道和男生殖道的感染可互相傳播。1.1 定義 致病菌侵入泌尿、男生殖系感染內(nèi)繁殖而引起的炎癥，致病菌多為G-桿菌,3,1.2 分類,上尿路感染:腎盂、輸尿管炎下尿路感染:膀胱、尿道炎男生殖系感染:前列腺、附睪 睪丸炎,4,1.3 致病菌,最常見致病菌為G-桿菌，其中大腸桿菌約占60%-80% 一般細(xì)菌：副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球 菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿、菌銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）等 特殊細(xì)菌：結(jié)核桿菌、淋球菌、衣原體、支 原體、滴蟲和真菌等,5,1.4 發(fā)病機(jī)制,1.4.1 正常菌群：正常人的尿道口皮膚和粘膜有一些細(xì)菌停留，在未達(dá)到一定數(shù)量及毒力時(shí)不引起致病作用。1.4.2 正常防御機(jī)理：正常菌群對(duì)致病菌的抑制作用尿液酸堿度、滲透壓、尿素和有機(jī)酸不利于細(xì)菌繁殖膀胱排尿沖刷細(xì)菌尿路上皮分泌的粘液屏障,6,1.4 發(fā)病機(jī)制,1.4.3 致病作用 細(xì)胞毒力強(qiáng)如大腸桿菌表面的酸性多聚抗 原（K抗原）有粘附能力的菌毛產(chǎn)生粘附素結(jié)合尿路上皮細(xì)胞受體繁殖致病菌和粘液結(jié)合損傷保層粘附于尿路上皮,7,1.5 誘發(fā)感染的因素,梗阻因素：結(jié)石、腫瘤、狹窄、BPH和先天性畸形機(jī)體抵抗力減弱：糖尿病、妊娠、貧血、慢性肝、腎病、營(yíng)養(yǎng)不良、先天性免疫缺陷免及疫抑制劑的應(yīng)用醫(yī)源性因素：鏡檢、尿道擴(kuò)張、導(dǎo)尿女性先天性和生理因素：尿道短、尿道口畸形、月經(jīng)、性交、妊娠,8,1.6 感染途徑,1. 上行性感染：占50%，致病菌由尿道膀胱輸尿管腎臟致腎盂腎炎，致病菌多為大腸桿菌2. 血行感染：機(jī)體免疫功能低下或某些促發(fā)因素如癤癰扁桃體炎，致病菌經(jīng)血行致感染，致病菌多為金葡菌3. 淋巴感染：致病菌經(jīng)淋巴致感染，致病菌多為金葡菌如腸道腹膜后膿腫，少見4. 直接感染：鄰近器官感染如闌尾膿腫、盆腔感染,9,1.7 診斷方法,確診：尿液中找到致病菌或出現(xiàn)白細(xì)胞1.尿液標(biāo)本的采集 a.分段尿收集，中段尿有意義 b.導(dǎo)尿，常用于女性 c.恥骨上膀胱造瘺，適用于新生兒截癱病人 最可靠,10,1.7 診斷方法,2.尿液鏡檢 美藍(lán)染色找到細(xì)菌 膿尿：WBC5個(gè)/HP,提示感染3.細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)（主要依據(jù)） 污染 105 /ml 105 /ml 3. 血液分析: WBC、N 4.尿細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏：陽(yáng)性,20,7. 急性腎盂腎炎治療1.全身治療：休息、補(bǔ)液，補(bǔ)充熱量和維生素2.抗菌治療： a磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）: 綠膿桿菌以外的G+G菌有效 b喹諾酮類：抗菌廣，作用強(qiáng)，毒性少，兒童孕婦禁用 c青霉素 d第一二代頭孢：產(chǎn)酶葡萄球菌 第二三代頭孢：嚴(yán)重G桿菌作用顯著 e去甲萬(wàn)古霉素：耐甲氧西林葡萄球菌，多重耐藥腸球菌和青霉素過(guò) 敏的病人G+球菌感染 f亞胺培南-西拉司丁鈉（泰能）抗菌廣，G 桿菌殺菌強(qiáng)療程：7-14日，靜脈用藥到體溫正常尿培轉(zhuǎn)陰后改口服藥3.對(duì)癥治療：堿化尿液如碳酸氫鈉 解痙如黃酮哌酯,21,二、腎積膿,1. 定義： a腎實(shí)質(zhì)感染所致的廣泛化膿性病變 b尿路梗阻后腎積水合并感染，腎盂擴(kuò)張，積聚大量膿性尿液2. 致病菌： G+ 球菌G桿菌菌結(jié)核桿菌3. 病理： 腎結(jié)石、結(jié)核、腎盂腎炎、腎積水致化膿感染,22,4. 腎積膿臨床表現(xiàn),1.全身癥狀：高熱、消瘦、貧血等2.局部癥狀：腰疼、腰部腫塊、膀胱刺激癥； 3.輔助檢查：血白WBC 膀胱鏡見輸尿管口噴膿尿 IVP、腎圖：腎臟失功能,23,5. 腎積膿治療,1.支持治療2.抗感染，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂3.腎造瘺4.腎切除：腎功能喪失對(duì)側(cè)腎功能正常,24,三、腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫,1.定義：腎皮質(zhì)形成多發(fā)性小膿腫，稱為腎癤，小膿腫融合擴(kuò)大而成大塊化膿組織成為腎癰2.致病菌：大多為金黃色葡萄球菌，亦有大腸桿菌和變形桿菌等3.病理：大多數(shù)病人由于癤、癰、齲齒、扁桃體炎、肺部感染、骨髓經(jīng)血行感染，腎皮質(zhì)向外破潰形成腎周膿腫,25,4.腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫臨床表現(xiàn),1.全身癥狀：高熱、消瘦、貧血等2.局部癥狀：腰疼、腰肌緊、無(wú)膀胱刺激癥等 當(dāng)膿腫和集合系統(tǒng)相通可出現(xiàn)膿菌尿3.輔助檢查： 血培養(yǎng)：細(xì)菌生長(zhǎng) B超CT提示膿腫 針刺抽吸取膿液 IVP提示腎盞腎盂受壓變形，腎臟功能減退,26,5.腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫治療,1.抗感染2.切開引流：腎癰或腎周膿腫,27,四、腎周圍炎,1.定義： 腎周圍組織化膿性炎癥稱腎周圍炎，形成膿腫稱腎周圍膿腫2.致病菌：金黃色葡萄球菌，亦有大腸桿菌3.病理：腎癰、腎表面膿腫直接感染 腎固有筋膜與腎周筋膜囊間 腰大肌膿腫穿破橫隔膿胸 淋巴血行傳播少見,28,4.腎周圍炎臨床表現(xiàn),1.全身癥狀：畏寒、高熱等2.局部癥狀：肌肉痙攣、壓痛, 腰大肌擴(kuò)展髖關(guān)節(jié)屈曲不能伸展，脊柱側(cè)彎 膈肌抬高呼吸受限，膈肌抬高3.輔助檢查：尿液分析為膿尿,有時(shí)正常,29,5.腎周圍炎診斷,1. 臨床表現(xiàn)2. 輔助檢查： a. KUB脊柱側(cè)彎 b. 胸透膈肌抬高 c. IVP腎位置異常 d. 超CT提示膿腫 e. 腎周針刺抽吸出膿液,30,6. 腎周圍炎治療,1. 支持治療 2. 抗生素，局部熱敷3. 穿刺或切開引流：膿腫形成,31,第三節(jié) 下尿路感染,一.急性細(xì)菌性膀胱炎 (acute bacterial cystitis)二.慢性細(xì)菌性膀胱炎(chronic bacterial cystitis)三.尿道炎(urethritis) 淋菌性尿道炎 (gonorrheal urethritis) 非淋菌性尿道炎 (non-gonorrheal urethritis）,32,一、急性細(xì)菌性膀胱炎(acute bacterial cystitis),女性多見，占25%-30%，年齡在20-40之間。1.病因：a.女性尿道短直，合并處女膜傘或融合b.會(huì)陰部大量細(xì)菌存在，個(gè)體抵抗力下降上行性感染男性：急性前列腺炎、BPH、包皮炎、尿道狹窄、結(jié)石，也可 繼發(fā)于鄰近器官如闌尾炎,33,一、急性細(xì)菌性膀胱炎,2.致病菌：多為大腸桿菌3.病理：膀胱粘膜及粘膜下充血、水腫、片狀出血斑、淺表潰瘍、膿苔覆蓋，愈合后無(wú)瘢痕，以三角區(qū)明顯4.臨床表現(xiàn)全身癥狀：不明顯，體溫可正?；虻蜔峋植堪Y狀：膀胱刺激癥 尿不盡 血尿 急迫性尿失禁,34,5.急性細(xì)菌性膀胱炎診斷,臨床表現(xiàn): 恥骨上膀胱壓痛合并附睪炎尿道炎尿道分泌物病因?qū)W診斷：BPH、結(jié)石、陰道炎、處女膜傘輔助檢查： 尿液分析：WBC、RBC 尿培養(yǎng)：細(xì)菌（+） 分泌物涂片,35,6.急性細(xì)菌性膀胱炎治療,1.支持治療 多飲水，堿化尿液2.抗感染3.對(duì)癥治療: 黃酮哌酯解痙 4.其他：雌激素缺乏可用雌激素替代,36,二、慢性細(xì)菌性膀胱炎chronic bacterial cystitis,1.定義 上尿路急性感染遷移或慢性感染所致，亦可誘發(fā)或繼發(fā)于某些下尿路病變，如：BPH，慢性前列腺炎，尿道狹窄，膀胱結(jié)石異物，處女膜傘，尿道旁腺炎等2.病理 膀胱粘膜蒼白，變薄或肥厚，有時(shí)呈顆粒狀或囊狀，偶見潰瘍；固有層有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和結(jié)締組織增生；累及肌層，使逼尿肌纖維化，膀胱容量縮小,37,3.慢性細(xì)菌性膀胱炎臨床表現(xiàn),反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的膀胱刺激癥狀恥骨上膀胱區(qū)不適，膀胱充盈時(shí)疼痛明顯尿液混濁,38,4. 慢性細(xì)菌性膀胱炎診斷,了解病因： BPH、包皮過(guò)長(zhǎng)、狹窄、結(jié)石、處女膜傘臨床表現(xiàn)尿沉渣檢查：WBC、RBC細(xì)菌培養(yǎng)：結(jié)核桿菌等B超，IVP膀胱鏡檢:排除腺性膀胱炎、間質(zhì)性膀胱炎、膀胱癌,39,5. 慢性細(xì)菌性膀胱炎治療,病因治療抗生素全身支持治療,40,三、尿道炎u(yù)rethritis,定義：本節(jié)敘述的尿道炎主要通過(guò)性接觸傳播途徑，由淋菌性和非淋菌性所致的急慢性尿道炎，屬性傳播疾病,41,（一）淋菌性尿道炎,定義：淋球菌引起的尿道炎， G 奈瑟氏雙球菌，有性直接傳播，可通過(guò)底褲、毛巾、浴盆便桶和手間接傳播，也可母嬰傳播臨床表現(xiàn)：2-5天潛伏，尿道口紅腫，發(fā)癢刺痛，尿道外口膿性分泌物，尿頻尿急尿痛，陰莖腫脹，一周癥狀減輕，一月后癥狀消失，部分病人可伴發(fā)前列腺炎急性后尿道炎、睪丸附睪炎，慢性淋菌性尿道炎反復(fù)感染可致尿道狹窄,42,淋菌性尿道炎診斷典型臨床表現(xiàn)不潔性生活史尿道分泌物涂片： G 奈瑟氏雙球菌尿三杯試驗(yàn)：第一杯膿尿明顯淋菌性尿道炎治療抗感染：以青霉素為主，頭孢曲松鈉、大觀霉素等效果也可療程7-14天配偶同時(shí)治療合并癥治療,43,（二）非淋菌性尿道炎,1.病原菌： 沙眼衣原體、支原體為主，滴蟲、單純皰疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮桿菌等2.傳播途徑： 可通過(guò)性接觸或同性戀傳播，易復(fù)發(fā)3.臨床表現(xiàn)感染后1-5周發(fā)病尿道刺癢、尿痛，有少量白色稀薄分泌物，男性可發(fā)生附睪炎并致不育,44,4.非淋菌性尿道炎診斷不潔性生活史臨床表現(xiàn)分泌物培養(yǎng)分泌物涂片： 10-15個(gè)/HP多核細(xì)胞找到衣原體或支原體的包涵體5.非淋菌性尿道炎治療抗生素:美滿霉素、紅霉素配偶同時(shí)治療,45,第四節(jié) 男生殖系感染,前列腺炎 急性細(xì)菌性前列腺炎 慢性細(xì)菌性前列腺炎 慢性非細(xì)菌性前列腺炎 前列腺痛附睪炎 急性附睪炎 慢性附睪炎,46,前列腺炎,定義：前列腺受到致病菌感染和(或)某些非感染因素刺激而出現(xiàn)的骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常、性功能障礙等臨床表現(xiàn),47,48,前列腺炎傳統(tǒng)分類(Grant 1978),前列腺炎(prostatitis),急性細(xì)菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis ,ABP）,慢性細(xì)菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP),慢性非細(xì)菌性前列腺炎（non or abacterial prostatitis ,CNP),前列腺痛（prostatodynia，PD),49,NIH前列腺炎分類系統(tǒng)（1995）,50,一、急性細(xì)菌性前列腺炎,病原體：主要為大腸桿菌，其次為金葡菌、 肺炎克雷白菌、變形桿菌，假單胞菌， 絕大多數(shù)為單一病原體病因：大多經(jīng)尿道上行性感染 其次血性播散如癤、癰、呼吸道感染 逆行感染如急性膀胱炎、尿道炎病理：前列腺泡有多量白細(xì)胞浸潤(rùn)， 組織水腫，少數(shù)可發(fā)生膿腫,51,急性細(xì)菌性前列腺炎,臨床表現(xiàn)：高熱、寒戰(zhàn) 尿頻尿急尿疼 會(huì)陰部墜脹 排尿困難診斷：臨床表現(xiàn)和急性感染史 直腸指診前列腺壓痛、腫脹，局溫高，波動(dòng)感 感染可向周邊蔓延，急性期禁止按摩穿刺 尿沉渣：WBC 血尿培養(yǎng)：細(xì)菌（+）并發(fā)癥：尿潴留、附睪炎、直腸會(huì)陰瘺、腎盂腎炎,52,急性細(xì)菌性前列腺炎治療,補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持抗感染，療程7-14天對(duì)癥處理：止痛解痙退熱如急性尿潴留則應(yīng)避免導(dǎo)尿而應(yīng)恥骨上穿刺造瘺膿腫切排,53,二、慢性細(xì)菌性前列腺炎,致病菌： 大腸桿菌屬、變形桿菌 克雷白菌屬、葡萄球菌淋球菌病因：經(jīng)尿道逆行感染病理：前列腺內(nèi)WBC，慢性炎癥改變,54,慢性細(xì)菌性前列腺炎臨床表現(xiàn),1.排尿改變：尿頻尿急尿痛，排尿不適，灼熱，尿道分泌物，滴白，血精2.疼痛：會(huì)陰下腹腰骶部恥骨上腹股溝區(qū)隱痛酸脹痛3.性功能改變：下降4.精神神經(jīng)癥狀:頭昏乏力失眠情緒低落焦慮5.并發(fā)癥：虹膜炎，關(guān)節(jié)炎，肌炎，神經(jīng)炎,55,慢性細(xì)菌性前列腺炎診斷,1.反復(fù)的尿路感染2.前列腺按摩液中持續(xù)存在致病菌3.直腸指診：飽滿壓痛4.前列腺液(EPS)：WBC10/HP, 卵磷脂小體 細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)： VB3和EPS細(xì)菌培養(yǎng)（+)，VB1h和VB2細(xì)菌培養(yǎng)(-)5.B超：結(jié)構(gòu)界限不清，混亂6.膀胱鏡檢：后尿道、精阜充血、腫脹,56,Meares-Stamey 實(shí)驗(yàn)（尿四杯實(shí)驗(yàn)）,VB1: 初段尿10ml VB2: 中段尿10ml;( 尿量達(dá)200ml時(shí))EPS：前列腺按摩液VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液,57,慢性細(xì)菌性前列腺炎治療,1.抗感染（四大類）2.綜合治療：熱水坐浴及理療 前列腺按摩 規(guī)律性生活 忌煙酒及辛辣刺激性食物 中醫(yī)治療,58,三、慢性非細(xì)菌性前列腺炎,病因：支原體衣原體滴蟲真菌病毒誘因：不規(guī)律性生活，手淫，長(zhǎng)時(shí)間坐位充血臨床表現(xiàn) 1.類似慢性細(xì)菌性前列腺炎沒(méi)有反復(fù)尿路感染發(fā)作 2.輔助檢查: EPS：WBC10/HP, 卵磷脂小體 3.直腸指診：飽滿壓痛 4.EPS涂片及培養(yǎng)（-）,59,前列腺痛（prostatodynia，PD）,定義：具有前列腺炎癥狀，以盆腔會(huì)陰部疼痛為主，EPS正常治療： 1.抗生素:支原體衣原體感染可用米諾環(huán)素多西環(huán)素 2.-受體阻滯劑：坦索羅辛（哈樂(lè)） 3.物理治療,60,四、急性附睪炎,病因：逆行感染，常由泌感、前列腺炎和 精囊炎擴(kuò)散所致，血行感染少見，前列腺電切術(shù)后合并附睪炎病理：附睪腫脹，由尾部向頭部蔓延可形成膿腫，累及睪丸形成附睪睪丸炎，睪丸鞘膜可有滲液，形成繼發(fā)性睪丸鞘膜積液,61,急性附睪炎臨床表現(xiàn)