圍手術(shù)期處理

,The perioperative periodPerioperative period is the time span including the preparation for, the process of, and the recovery from the surgery.,Key Terms,掌握術(shù)前準(zhǔn)備掌握手術(shù)后的一般處理掌握手術(shù)后的各種不適處理掌握術(shù)后常見并發(fā)癥預(yù)防和治療,教學(xué)要求,兩兄弟住院,診斷：腹股溝斜疝治療：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)結(jié)果：一人治愈一人復(fù)發(fā)？,家屬很生氣后果很嚴(yán)重,概念: 決定手術(shù)治療開始到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止Perioperative period:patients enter ward,cure,go homeDolands:從病人因需要手術(shù)治療住院時(shí)起到出院時(shí)止的期限指病人術(shù)前1周至術(shù)后基本康復(fù)的一段時(shí)間?黎介壽:確定手術(shù)起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束(傷口拆線)包括:術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的處理,圍手術(shù)期Perioperative period,問題:有一頸部包塊患者于8月2日入院，檢查后于3日確診為甲亢確定手術(shù)治療，開始口服碘劑準(zhǔn)備，21日手術(shù)治療，26日拆線，27日膽囊炎發(fā)作，保守治療后緩解，31日出院。請問:該病人的圍手術(shù)期為多少天？29天 28天 25天 23天,一.手術(shù)的分類(按時(shí)限性)：擇期手術(shù):充分準(zhǔn)備(手術(shù)遲早不影響治療效果)。如良性腫瘤切除術(shù)、可復(fù)性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等,第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備Preoperative preparation,乳腺良性包塊切除,一.手術(shù)的分類(按時(shí)限性)：擇期手術(shù):充分準(zhǔn)備(手術(shù)遲早不影響治療效果)。如良性腫瘤切除術(shù)、可復(fù)性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等限期手術(shù):一定時(shí)間內(nèi)充分準(zhǔn)備(手術(shù)遲早可影響治療效果)。如惡性腫瘤根治術(shù),第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備Preoperative preparation,一.手術(shù)的分類(按時(shí)限性)：擇期手術(shù):充分準(zhǔn)備(手術(shù)遲早不影響治療效果)。如良性腫瘤切除術(shù)、可復(fù)性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等限期手術(shù):一定時(shí)間內(nèi)充分準(zhǔn)備(手術(shù)遲早可影響治療效果)。如惡性腫瘤根治術(shù)急癥手術(shù):最短時(shí)間內(nèi)必要準(zhǔn)備后立即手術(shù)。如脾破裂，窒息、大血管破裂須爭分奪秒等,第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備Preoperative preparation,嵌頓疝,一.手術(shù)的分類(按時(shí)限性)：擇期手術(shù):充分準(zhǔn)備(手術(shù)遲早不影響治療效果)。如良性腫瘤切除術(shù)、可復(fù)性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等限期手術(shù):一定時(shí)間內(nèi)充分準(zhǔn)備(手術(shù)遲早可影響治療效果)。如惡性腫瘤根治術(shù)急癥手術(shù):最短時(shí)間內(nèi)必要準(zhǔn)備后立即手術(shù)。如脾破裂，窒息、大血管破裂須爭分奪秒等按手術(shù)徹底程度分:根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)按術(shù)中與細(xì)菌接觸分:無菌手術(shù)、污染手術(shù)、感染手術(shù)按手術(shù)程序計(jì)劃分:一期手術(shù)與分期手術(shù),第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備Preoperative preparation,鋼筋一直插到胸腔,術(shù)前怎樣準(zhǔn)備?,肝硬化腹水,術(shù)前怎樣準(zhǔn)備?,二.術(shù)前一般準(zhǔn)備,評估病人手術(shù)耐受力,二.術(shù)前一般準(zhǔn)備,術(shù)前一般準(zhǔn)備的措施1.心理準(zhǔn)備手術(shù)應(yīng)激，病人緊張、恐懼、焦慮對病人講清手術(shù)的必要性和效果向家屬交待手術(shù)的危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，并在手術(shù)同意書上簽字醫(yī)務(wù)人員術(shù)前討論,2.1適應(yīng)性鍛煉: 吸煙者戒煙2周練習(xí)正確的咳嗽、咯痰術(shù)前練習(xí)床上大、小便術(shù)前2-3天訓(xùn)練特殊的手術(shù)體位，如甲狀腺手術(shù)頸仰臥位,2.生理準(zhǔn)備,2.2輸血補(bǔ)液:血型檢定和交叉配合試驗(yàn)（備血）糾正水、電解質(zhì)代謝、酸堿平衡失調(diào)貧血、低蛋白血癥術(shù)前糾正,2.生理準(zhǔn)備,嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素感染區(qū)的手術(shù)、胃腸道手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長或創(chuàng)傷大的手術(shù)污染清創(chuàng)時(shí)間較長或難以徹底清創(chuàng)者、癌癥手術(shù)血管手術(shù)、植入人工制品的手術(shù)、器官移植手術(shù)等一般術(shù)前0.5-2h或麻醉時(shí)首次給藥術(shù)中3h或失血1500ml給第2劑一般總預(yù)防性用藥不超過24h,2.3預(yù)防感染,無菌術(shù)、抗生素預(yù)防感染兩要素,術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲新觀點(diǎn):8小時(shí)禁食、2小時(shí)禁飲胃腸減壓胃腸手術(shù):術(shù)前1-2天進(jìn)流汁飲食幽門梗阻:術(shù)前3天每晚溫鹽水洗胃一般性手術(shù):酌情術(shù)前晚肥皂水灌腸結(jié)直腸手術(shù):術(shù)前3天服腸道制菌劑、清潔灌腸現(xiàn)少用,2.4胃腸道準(zhǔn)備,胃腸手術(shù)下胃管幽門梗阻要洗胃術(shù)前禁食和禁水防止誤吸傷到肺,術(shù)前三天要做到，口服腸道制菌藥術(shù)前一天吃瀉藥，還要清潔胃腸道,2.5其他準(zhǔn)備,其他準(zhǔn)備術(shù)前晚鎮(zhèn)靜以保證睡眠留置尿管:時(shí)間長，盆腔手術(shù)抗生素及麻藥敏感試驗(yàn)、麻醉前用藥突然發(fā)熱，月經(jīng)來潮:應(yīng)延期手術(shù)進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱，取下義齒，帶入用藥會診、術(shù)前小結(jié),2.5其他準(zhǔn)備,備皮:備皮預(yù)防切口感染?曾有過研討用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周圍1520cm范圍內(nèi)毛發(fā)術(shù)前2小時(shí)備皮為宜，超過24小時(shí)應(yīng)重新備皮注意:勿剃破皮膚，勿受冷感冒。治療室。用屏風(fēng),顱腦手術(shù)骨關(guān)節(jié)手術(shù)顏面部手術(shù)陰囊陰莖手術(shù)小兒手術(shù),三.術(shù)前特殊準(zhǔn)備,特別緊急:除呼吸道梗阻，心跳驟停、腦疝及大出血外，仍應(yīng)完成必要的準(zhǔn)備密觀病情:神志、生命體征、瞳孔、膚色、肢溫禁食水，輸液，配血、備皮、藥敏、術(shù)前用藥必要的檢查:血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間急診不灌腸、不導(dǎo)瀉、不作復(fù)雜檢查盡可能與家屬溝通、避免醫(yī)患糾紛,四.急診手術(shù)前的準(zhǔn)備,禁食、補(bǔ)液胃腸減壓病情穩(wěn)定半臥位選用有效抗生素嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)監(jiān)測生命體征，尤其注意腹部體征術(shù)前常規(guī):備皮、合血、術(shù)前針、皮試,五.以腹部手術(shù)為例術(shù)前處理,手術(shù)是把雙刃劍治療疾病留禍端圍手術(shù)期不簡單處理得當(dāng)合家歡術(shù)前準(zhǔn)備分兩類普通病人好準(zhǔn)備危重患者醫(yī)生累心理生理都要管營養(yǎng)不良要改善心肝肺腎功能全血壓血糖不能亂盡力做好這幾點(diǎn)手術(shù)一定能圓滿,門腔端側(cè)分流,定于明日8:00AM在全麻下行門腔分流術(shù)備皮配血800ml術(shù)前禁食水術(shù)前置胃管、尿管今晚灌腸一次術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、安定5mg抗生素皮試并測壓管帶入手術(shù)室,門腔側(cè)側(cè)分流,術(shù)前醫(yī)囑充分體現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備,一.術(shù)后常規(guī)處理1.術(shù)后醫(yī)囑2.監(jiān)護(hù)3.靜脈輸液4.管道及引流5.臥位6.活動7.飲食8.拆線,第二節(jié)術(shù)后處理Postoperative management,生命體征30min一次監(jiān)測CVP、肺動脈壓、顱內(nèi)壓觀察神志、末梢循環(huán)、每小時(shí)尿量體液平衡:記出入量,術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室ICU,多功能監(jiān)護(hù)儀,正確連接各種管道妥善固定保證通暢觀察、記錄:出血、瘺適時(shí)拔管,第二節(jié)術(shù)后處理Postoperative management,1、全麻下左上肺葉切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理2、 I 級護(hù)理3、 禁食4、 告病重5、 留陪人6、 心電監(jiān)護(hù)(測BP、P q2h3次平穩(wěn)后停)7、吸氧8、換藥(大) qd9、 Inj N.S 20 MLInj Gentamycin 8萬u地塞米松針 5mgA靡蛋白酶 4000u霧化噴喉 bid,全麻未醒:去枕平臥68小時(shí)，頭偏一側(cè)腰麻術(shù)后:去枕平臥12小時(shí)，以減少頭痛硬膜外麻:平臥46小時(shí)，不必去枕頸、胸、腹部手術(shù):半臥位。有利于呼吸和循環(huán)。有利于降低腹壁切口張力。有利于炎性滲液集聚盆腔，預(yù)防膈下膿腫顱腦手術(shù):15-30頭高腳低斜坡臥位頸、胸手術(shù):高半坐臥位，腹部手術(shù):低半坐臥位脊柱或臀部手術(shù):仰臥或府臥位休克:頭和軀干抬高20-30下肢抬高15-20四肢術(shù)后抬高患肢，肥胖側(cè)臥位，部分腎臟手術(shù)后要求平臥,5.術(shù)后臥位,6.術(shù)后的早期活動,臥床活動:深呼吸、有效咳痰、翻身、四肢屈伸離床活動:第二天逐漸坐起，摻扶下離床走動，盡早下床為什么要早期活動？減少肺部并發(fā)癥；防止深靜脈血栓促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)；減少尿潴留發(fā)生不宜過早下床活動:骨科特殊固定制動、休克、心衰、嚴(yán)重感染顱腦手術(shù)、開胸術(shù)、肝修補(bǔ)術(shù)、腹外疝修補(bǔ)及腎臟手術(shù)后,局麻中小手術(shù)后，飲食不需嚴(yán)格限制腰麻和硬膜外麻術(shù)后46小時(shí)可進(jìn)食全麻清醒無惡心嘔吐方可進(jìn)食胃腸手術(shù): 2-3天胃腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣/排便口服飲食:易消化吸收的流質(zhì)半流質(zhì)普食要素飲食是胃腸道手術(shù)前后理想飲食,7.飲食的管理,拆線時(shí)間:頭面頸4-5天下腹部、會陰6-7天胸部、上腹、背臀部7-9天四肢、腰背部切口10-12天減張縫線不少于14天可分次拆線，或拆線后繼續(xù)腹帶包扎1-2天切口一旦發(fā)生感染，拆線應(yīng)提前,8.切口處理與拆線,切口分類,皮膚不易徹底消毒部位；小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合傷口；新縫合切口再度切開,愈合記錄,切口疼痛:麻醉消失開始，24h最劇烈，2-3天后緩解切口疼痛持續(xù)或加重時(shí)，應(yīng)警惕切口感染解釋原因、分散病人注意力口服止痛或肌注杜冷丁、嗎啡、芬太尼硬膜外留管接鎮(zhèn)痛泵,二.術(shù)后不適的處理,吸收熱局部滲液及血腫吸收發(fā)熱，稱外科熱持續(xù)23天處理物理降溫退熱藥物查找原因低體溫麻藥阻斷調(diào)節(jié)，開腹開胸?zé)崃可⑹?，輸注庫血輸注冷液加溫、溫鹽水灌洗體腔，術(shù)后保暖,術(shù)后發(fā)熱,手術(shù)于10am,原因麻醉反應(yīng)最常見水電解質(zhì)紊亂急性胃擴(kuò)張、腸梗阻處理保持病室環(huán)境穩(wěn)定病人情緒藥物止吐胃腸減壓,惡心、嘔吐,原因胃腸蠕動受抑制，腸腔積氣腹膜炎、腸硬阻及低鉀處理持續(xù)而有效的胃腸減壓肛管排氣高滲低壓灌腸翻身、盡早下床活動藥物、針灸、熱敷、按摩手術(shù)解除梗阻,術(shù)后腹脹,多為暫時(shí)性主要原因:神經(jīng)中樞或膈神經(jīng)受刺激頑固呃逆注意膈下感染、吻合口殘端瘺處理:針刺內(nèi)關(guān)及足三里等穴壓迫眶上緣、吸入CO2抽吸胃內(nèi)積氣積液安眠鎮(zhèn)靜、解痙藥極個(gè)別封閉膈神經(jīng),術(shù)后呃逆,原因麻醉后排尿反射被抑制不習(xí)慣于臥床排尿會陰、盆腔手術(shù)，切口疼痛引起膀胱括約肌痙攣處理誘導(dǎo)排尿:按摩、熱敷，聽流水聲幫助病人坐于床沿或站立位排尿鎮(zhèn)靜止痛或氨甲酰膽堿刺激膀胱逼尿肌收縮無菌導(dǎo)尿:一次1000ml，凡導(dǎo)尿500ml應(yīng)留置尿管,排尿困難、尿潴留,prevention of postoperative complications一般性并發(fā)癥 手術(shù)后共同的并發(fā)癥術(shù)后出血、感染，DVT各特定手術(shù)的并發(fā)癥 胃切除后的傾倒綜合征肺葉切除術(shù)后的支氣管胸膜瘺,第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治,原因： 術(shù)后24小時(shí) (原發(fā)性出血)、術(shù)后7-10天 (繼發(fā)性出血)術(shù)中止血不徹底、不完善，如血管結(jié)扎線松脫痙攣小血管端舒張、凝血機(jī)制障礙手術(shù)野感染和消化液外滲侵及血管繼發(fā)出血表現(xiàn)：防治：,一.術(shù)后出血,表淺者表現(xiàn)為血腫，不引起嚴(yán)重后果，如疝修補(bǔ)術(shù)后的陰囊血腫甲狀腺術(shù)后血腫，呼吸困難甚至窒息體腔內(nèi)出血，引流100ml；短期內(nèi)休克+穿刺+B超,尿少術(shù)后1-2周，切口血塊或大量嘔血、便血、尿血和咯血，是繼發(fā)性,腸內(nèi)吻合口出血,手術(shù)止血要徹底，術(shù)畢用鹽水沖洗，仔細(xì)結(jié)扎每個(gè)出血點(diǎn)，較大血管出血應(yīng)縫扎或雙重結(jié)扎術(shù)后積極預(yù)防感染，減少繼發(fā)性出血處理，立即輸血補(bǔ)液，再次手術(shù)止血再次止血后仍應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止再度出血,病因: 切口內(nèi)異物局部組織血供、血腫全身抵抗力減弱表現(xiàn):手術(shù)后3-4天，切口疼痛加重體溫升高，切口紅腫熱痛，有分泌物白細(xì)胞升高防治:切口血清腫,二.切口感染,嚴(yán)格無菌操作；精細(xì)操作，徹底止血，消滅死腔；糾正貧血、低蛋白，提高抵抗力拆線或切開引流，勤換敷料，理療，二期縫合剪去已壞死的筋膜、肌肉膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏+抗菌藥,手術(shù)切斷淋巴管，如乳房、腹股溝手術(shù)，增加感染表淺空針抽吸、加壓包扎，必要時(shí)手術(shù)結(jié)扎淋巴管,皮內(nèi)縫合超減張精細(xì)縫合,病因: 多見于腹部及肢體關(guān)節(jié)處營養(yǎng)不良切口縫合技術(shù)有缺陷腹內(nèi)壓升高表現(xiàn):術(shù)后1周用力后切口疼痛有淡紅色滲液完全/部分裂開防治:,三.切口裂開,加強(qiáng)營養(yǎng)，及時(shí)處理腹脹、咳嗽提高縫合技術(shù):良好麻醉肌松下縫合，距切緣2-3cm，針距1cm，引流物勿通過切口逐層縫合腹壁后全層減張縫合、加壓包扎傷口，延長拆線時(shí)間，繼續(xù)腹帶包扎安慰病人，切不可回納，無菌敷料覆蓋良好麻醉下重新逐層縫合+減張縫合全層裂開腸麻痹應(yīng)胃腸減壓，部分裂開簡單縫合、引流或蝶形膠布，易切口疝,病因： 胸、腹部大手術(shù)，老年人，長期吸煙有急、慢性呼吸道感染分泌物積聚肺泡支氣管，堵塞支氣管肺不張、肺炎表現(xiàn)：術(shù)后48小時(shí)發(fā)熱、呼吸心率快肺部叩診、聽診異常胸片、血?dú)?、血常?guī)異常防治：肺栓塞,四.肺不張與肺炎,禁煙2周，練習(xí)深呼吸，治療原發(fā)感染全麻拔管前吸痰、鼓勵咳嗽排痰清除粘痰是關(guān)鍵，翻身拍背、指壓氣管等協(xié)助咳痰，霧化吸入支擴(kuò)、溶黏蛋白藥支氣管鏡吸痰、氣管切開吸痰，抗菌素,肺血栓栓塞、脂肪、羊水、空氣、腫瘤、細(xì)菌栓塞易患因素:老年、DVT、創(chuàng)傷、心肺疾病、肥胖等突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血，血氧飽和度下降重癥監(jiān)護(hù)、絕對臥床、鎮(zhèn)靜止痛、呼吸循環(huán)支持、溶栓抗凝,腹膜炎和腹腔膿腫發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛及白細(xì)胞增加剖腹探查、B超或CT超聲定位穿刺置管引流或切開引流真菌感染念珠菌，長期廣譜抗生素真菌血培養(yǎng)，視網(wǎng)膜假絲酵母菌眼肉炎兩性霉素B或氟康唑治療曲霉菌感染用伏立康唑,五.腹膜炎和腹腔膿腫,病因:尿潴留，膀胱炎最常見泌尿道污染、經(jīng)泌尿道的操作表現(xiàn):膀胱刺激征:尿頻、尿急和尿痛，排尿困難高熱、腰痛，表示腎盂腎炎尿液檢查，尿培養(yǎng)防治:正確預(yù)防和治療尿潴留堿化尿液，多飲水，有效抗生素殘余尿500以上應(yīng)留置導(dǎo)尿,六.泌尿系感染,病因： 術(shù)后長期臥床手術(shù)創(chuàng)傷，凝血物質(zhì)入血盆腔下腹手術(shù)，靜脈壁損傷嚴(yán)重脫水，血液濃縮，血流緩慢血栓脫落致死20-30%性肺動脈栓塞表現(xiàn)：防治：,七.下肢深靜脈血栓(DVT),自覺小腿、腹股溝區(qū)疼痛、壓痛下肢凹陷性水腫、腓腸肌擠壓痛下肢嚴(yán)腫水腫，皮膚發(fā)白或發(fā)紺血管造影確診,術(shù)后早期下床活動高危病人，用彈力繃帶或彈力襪血液高凝用阿司匹林、復(fù)方丹參、肝素、低右臥床休息，患肢抬高制動，全身用抗菌素3天先尿激酶溶栓、