熱射病(PPT課件)

熱射病,熱射病(heatstroke，HS)即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過40，伴有皮膚灼熱、意識障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征。,熱射病的病理生理機(jī)制,1 產(chǎn)熱散熱失衡 2 直接熱損傷 3 內(nèi)毒素模型學(xué)說,機(jī)體產(chǎn)熱散熱失衡,直接熱損傷,人類臨界高體溫閾值在41.6-42 45min-8h 極高溫度49-50，可耐受5min 直接熱損傷導(dǎo)致蛋白變性 細(xì)胞膜完整性受損 細(xì)胞骨架與細(xì)胞核損傷 最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡,內(nèi)毒素模型學(xué)說,運(yùn)動+高熱,腸道血流量減少(約80%),腸黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破壞,腸道菌群易位，大量內(nèi)毒素入血,身炎癥反應(yīng)、DIC、多臟器衰竭,熱射病流行病學(xué)特點(diǎn),發(fā)病特點(diǎn)；熱射病發(fā)病與3個環(huán)境因素密切相關(guān)：高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境。中暑的氣象閾值：日平均氣溫30或相對濕度73%。當(dāng)氣溫和濕度條件同時存在時，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫37時中暑人數(shù)急劇增加。,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床表現(xiàn)，中暑可分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。其中重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病(勞力型熱射病和經(jīng)典型熱射病)。,熱射病熱射病典型的臨床表現(xiàn)為高熱、無汗、昏迷。發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。勞力型熱射病經(jīng)典型熱射病,勞力型熱射病見于健康年輕人(如參加訓(xùn)練的官兵)，在高溫高濕環(huán)境下進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練或從事重體力勞動一段時間后忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍，或忽然暈倒、神志不清，伴惡心、嘔吐、呼吸急促等，繼而體溫迅速升高達(dá)40以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷。皮膚干熱，面色潮紅或蒼白，開始大汗、冷汗，繼而無汗，心動過速、休克等。,勞力型熱射病在熱射病基礎(chǔ)上伴有嚴(yán)重的橫紋肌溶解，故急性腎衰竭、急性肝損害、DIC出現(xiàn)早，在發(fā)病后十幾小時甚至幾小時即可出現(xiàn)。 EHS是中暑最嚴(yán)重的一種類型，其特點(diǎn)為發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如得不到及時有效的救治，病死率高達(dá)50以上。,勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：,(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，特征為躁動、譫妄和昏迷。還可出現(xiàn)其他神經(jīng)學(xué)異常表現(xiàn)，包括行為怪異、角弓反張、幻覺、去大腦強(qiáng)直、小腦功能障礙等。(2)凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)為皮膚淤斑、穿刺點(diǎn)出血及淤斑、結(jié)膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等。合并DIC提示預(yù)后不良。(3)肝功能損害。重度肝損害是勞力型熱射病的一個固有特征。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)在發(fā)病后迅速升高，第34天達(dá)峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對滯后，通常在熱射病發(fā)病后2472h開始升高。,(4)腎功能損害。多與橫紋肌溶解有關(guān)。表現(xiàn)為少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿。25%30%的勞力型熱射病患者和5%的經(jīng)典型熱射病患者出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭。(5)呼吸功能不全。早期主要表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺等，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。(6)急性胃腸功能損害。腹痛、腹瀉、水樣便、消化道出血較常見。(7)心血管功能不全。低血容量性休克，表現(xiàn)為低血壓，心動過速(心率大于130次/min)、心律失常等。(8)橫紋肌溶解。表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬，肌無力、茶色尿，醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹、骨筋膜室綜合征。,經(jīng)典型熱射病見于年老、體弱和有慢性疾病的患者，一般為逐漸起病。前驅(qū)癥狀不易發(fā)現(xiàn)，12d后癥狀加重，出現(xiàn)神志模糊、譫妄、昏迷等，或有大小便失禁，體溫高，可達(dá)4042，可有心衰、腎衰等表現(xiàn)。,檢查,1 、血常規(guī) 發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白(Hb)升高、紅細(xì)胞比積(Hct)增加，血小板(PLT)發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病 后13d為甚，最低可小于10109/L。2、 感染指標(biāo) 白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞增 高，其增高的程度與中暑的嚴(yán)重程度相關(guān)，合并感染者明顯升高，可伴有C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高。,3 血液生化 電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血 癥。 腎功能：血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UC)均出現(xiàn)不同程度升高。 肝功能：AST、ALT、LDH早期即顯著升高，最高可達(dá)5000U/L以上，總膽紅素(TBil)在2472h后開始升高，最高可達(dá)300mol/L以上，可伴有低蛋白血癥。 橫紋肌溶解：肌酸激酶(CK)1000U/L，最高達(dá)300 000400 000U/L，CK5000U/L表明肌肉損傷嚴(yán)重，CK16 000U/L提示與急性腎衰竭相關(guān)。肌紅蛋白(Mb)明顯增高，一般血Mb1000ng/ml，最高可達(dá)70 00080 000ng/ml或更高；尿Mb500ng/ml，最高可達(dá)50 000ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，隨著腎功能恢復(fù)，尿Mb高于血Mb。,4 凝血功能 凝血功能障礙可在發(fā)病第1天出現(xiàn)，但更常見于第2天和第3天。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：PLT100109/L或進(jìn)行性下降；纖維蛋白原(Fib)1.5g/L或進(jìn)行性下降；D-二聚體升高或陽性，纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)20mg/L，或3P試驗(yàn)陽性；凝血酶原時間(PT)延長3s以上，部分活化凝血活酶時間(APTT)延長10s以上。上述檢查有3項(xiàng)異常者，即可診斷DIC。發(fā)病早期應(yīng)每46h復(fù)查凝血功能。如有條件可行血栓彈力圖(TEG)、凝血和血小板功能分析儀檢查。,5、動脈血?dú)?常提示代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥、低氧血癥等。6 尿常規(guī)及尿生化 尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細(xì)胞。Mb增高。7 糞常規(guī) 大便潛血可陽性。 8 心電圖 多表現(xiàn)為快速型心律失常。一般為竇性心動過速，室性早搏，有時也可表現(xiàn)為心動過緩，可伴有T波及ST段異常。9 頭顱CT檢查 發(fā)病初期CT多無陽性發(fā)現(xiàn)，35d后可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)彌漫性水腫，凝血功能差者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。10 頭顱MRI檢查 熱射病后期MRI表現(xiàn)為基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶。部分患者M(jìn)RI顯示雙側(cè)小腦、尾狀核、皮質(zhì)下白質(zhì)異常和海馬區(qū)均勻增強(qiáng)。嚴(yán)重者會出現(xiàn)小腦的缺血壞死甚至腦萎縮。,診斷,暴露于高溫、高濕環(huán)境，進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動，并出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者：嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(如昏迷、抽搐、精神錯亂)；核心溫度高于40；皮膚溫度升高和(或)持續(xù)出汗；肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；血小板明顯下降，并很快出現(xiàn)DIC；肌無力、肌痛、茶色尿；CK大于5倍正常值。,治療,早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。有效治療的關(guān)鍵點(diǎn)一是迅速降低核心溫度，二是血液凈化，三是防治DIC。 具體救治措施為“九早一禁”，即早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)。,降溫,快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過高及持續(xù)時間密切相關(guān)。如果降溫延遲，死亡率明顯增加。臨床研究已證實(shí)：大于3小時者預(yù)后惡劣。因而 ，起病后3小時為搶救熱射病的“黃金時間 段”。當(dāng)患者脫離高溫環(huán)境后立即開始降溫，并持續(xù)監(jiān)測體溫。降溫目標(biāo)：使核心體溫在1040min內(nèi)迅速降至39以下，2h降至38.5以下。,現(xiàn)場降溫 迅速脫離高溫高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處，將患者平臥并去除全身衣物；用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身；扇風(fēng)，加快蒸發(fā)、對流散熱；持續(xù)監(jiān)測體溫。 途中降溫 打開救護(hù)車內(nèi)空調(diào)或開窗；用涼水擦拭全身；輸液。持續(xù)監(jiān)測體溫。病房內(nèi)降溫 室溫調(diào)節(jié)在2024；快速靜脈輸液；降溫毯；冰塊置于散熱較快的區(qū)域(雙側(cè)頸部、腹股溝和腋下)；用4生理鹽水200500ml進(jìn)行胃灌洗或(和)直腸灌腸；血液凈化；聯(lián)合使用冬眠合劑等。有條件可用血管內(nèi)降溫儀或?qū)⒒颊呓肜渌≈?水溫為1520)。,循環(huán)監(jiān)測與液體復(fù)蘇,循環(huán)監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)、血?dú)猓啃r尿量及尿液顏色，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。液體復(fù)蘇：首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200300ml/h；在尿量充足的情況下，第一個24h輸液總量可達(dá)610L左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度；利尿：早期充分補(bǔ)液擴(kuò)容后，如尿量仍不達(dá)標(biāo)，可給予呋塞米1020mg靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時補(bǔ)鉀；堿化尿液：補(bǔ)充碳酸氫鈉使尿pH6.5。,血液凈化,具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾治療。一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40大于2h；血鉀6.5mmol/L；CK5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；少尿、無尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；Cr每日遞增值44.2mol/L；難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；嚴(yán)重感染、膿毒血癥；合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)。 停用CRRT指征：生命體征和病情穩(wěn)定；CK1000U/L；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；尿量1500 ml/d或腎功能恢復(fù)正常。 如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢復(fù)的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。,關(guān)于連續(xù)性血液凈化治療熱射病的價值和理論依據(jù),置換液大量持續(xù)與血液交換，可帶走大量熱量， 迅速降低核心體溫 清除內(nèi)毒素及其他炎癥介質(zhì)，控制全身炎癥反應(yīng)， 保護(hù)臟器功能 保護(hù)內(nèi)皮功能，阻止DIC進(jìn)展 治療橫紋肌溶解，替代腎功能 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡,近年來公認(rèn)有效的方法：持續(xù)性血液凈化（ ）救治熱射病具有獨(dú)特優(yōu)勢。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,熱射病患者會出現(xiàn)躁動、抽搐，選擇作用快、效力強(qiáng)、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二氮類藥物。,分級處置措施,現(xiàn)場處置 安定1020mg，肌內(nèi)注射?；鶎俞t(yī)院處置 安定1020mg，靜脈注射，在23min內(nèi)推完，如靜注困難也可立即肌注。首次用藥后如抽搐不能控制，可在20min后再靜注10mg，24h總量不超過4050mg；氯丙嗪12.525.0mg，靜脈滴注；異丙嗪12.525.0mg靜脈滴注。,中心醫(yī)院處置,(1)丙泊酚：成人0.30.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；(2)咪達(dá)唑侖(咪唑安定)：成人先靜注23mg，繼之以0.050.10mg/(kg.h)注射泵泵入；(3)鎮(zhèn)痛：哌替啶，單次肌注50100mg，每日最大劑量200mg； 嗎啡，單次肌注510mg，每日最大劑量20mg； 芬太尼，以0.6g/(kg.h)注射泵泵入，每日最大劑量0.3mg。 使用時必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應(yīng)，劑量過大時注意有無呼吸抑制和低血壓發(fā)生。,氣管插管 指征,(1)意識障礙；(2)氣道分泌物多，且不能主動排痰；(3)誤吸；(4)深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；(5)呼吸衰竭，PaO260mmHg，且氧合狀況有進(jìn)行性惡化趨勢；(6)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對液體復(fù)蘇及血管活性藥物反應(yīng)欠佳。,糾正凝血功能紊亂 主要包括先