靜脈輸液安全

靜脈輸液安全,張秀芝,1,背景,2,靜脈輸液方式的變革,3,2 不了解血管和藥物特點，輸入途徑選擇錯誤,3 法律意識淡漠，輸液護理文書書寫不規(guī) 范,4,一年中全世界,50億個外周靜脈導(dǎo)管,1.5億個中心靜脈導(dǎo)管,輸液治療并發(fā)癥感染,非常驚人的死亡人數(shù),5,如何有效改善輸液治療護理質(zhì)量？,6,治療方案的評估,輸液目的輸液療程 輸液速度溶液性質(zhì)pH值滲透壓刺激性,7,滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 600mOsm/L中度危險 400-600mOsm/L低度危險 600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值,8,臨床常用藥物的滲透壓,藥物 滲透壓 阿霉素 280 5-FU 650 環(huán)磷酰胺 352 長春新堿 610 3%氯化鈉 1030 TPN 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氫鈉 1190 50%葡萄糖 2526,9,患者的要求,有效,10,11,12,國內(nèi),1999年 中華護理學(xué)會成立靜脈治療護理委員會 1999年 大規(guī)模醫(yī)院成立靜脈輸液小組 設(shè)立靜脈輸液門診,13,在靜脈輸液領(lǐng)域應(yīng)用科學(xué)技術(shù)靜脈輸液治療專業(yè)化推進靜脈輸液新理念輸液治療的管理與控制加強職業(yè)危害的防護,新世紀靜脈輸液的變革,14,護理與合理用藥,15,用藥都包含哪些內(nèi)容？,名稱（通用名、商品名）規(guī)格適應(yīng)癥與禁忌癥用法用量特殊人群注意事項(老年、兒童、妊娠與哺乳),不良反應(yīng)相互作用藥理學(xué)藥代動力學(xué)貯藏條件,16,簡單說，合理用藥就是,安全有效經(jīng)濟,17,與護理工作關(guān)系最密切的就是安全,患者安全在醫(yī)療過程中不會受到意外傷害；或為了避免、預(yù)防和糾正醫(yī)療服務(wù)可能導(dǎo)致的不良后果而采取的行動。,18,用藥差錯(Medication Errors, me),在醫(yī)療過程的任何環(huán)節(jié)中，能夠引起或?qū)е虏贿m當用藥或患者傷害的，所有可以預(yù)防的事件。Reducing Medication Errors and Increasing Patient Safety: Case Studies in Clinical Pharmacology.David M. Benjamin.J Clin Pharmacol. 2003;43:768-783,19,ME的分類發(fā)生環(huán)節(jié),醫(yī)生開醫(yī)囑39-49%護士給藥26-38%溝通11-12%藥品調(diào)配11-14%,20,發(fā)生ME的原因,直接原因或普通原因內(nèi)在根本原因,預(yù)防,21,普通原因3口頭醫(yī)囑,患者血容量不足，臨時給袋右旋糖酐?；颊哐浀?，“給這瓶糖里加一支鉀”。,22,普通原因4遺漏信息,劑型、給藥途徑、適應(yīng)癥莫西沙星0.4g，qd靜脈？口服？氯己定溶液，外用診斷？,23,減少ME的措施,剖析ME發(fā)生的原因完善工作流程，避免錯誤重復(fù)發(fā)生條形碼的使用藥物、患者易混淆的藥品分開擺放使用高危藥品時特別注意用藥時要專心,24,對患者促進安全用藥對系統(tǒng)風(fēng)險管理,25,沒有安全的藥品只有安全的醫(yī)生、護士和藥師,26,風(fēng)險管理個人的預(yù)防策略,熟悉藥品熟悉患者三查七對澄清醫(yī)囑不要“借用”注意溝通正確操作,27,藥物滲出及外滲的臨床表現(xiàn)及處理,28,0級 沒有癥狀1級 輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2級 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫 條索樣物形成 可觸摸到條索狀的靜脈4級 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫 條索樣物形成 可觸及的靜脈條索狀物長度1英寸 有膿液流出,靜脈炎的分級,美國靜脈輸液護理協(xié)會 2006年制定,29,滲出與外滲,滲出-由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織外滲-由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織-美國靜脈輸液護理協(xié)會 2006年制定,30,靜脈推注20甘露醇48次后，血管壁增厚，內(nèi)皮細胞破壞，血管內(nèi)瘀血，周圍組織炎性變及水腫等，而生理鹽水無此改變,31,化療藥1,抗癌藥物引起靜脈炎多為壞死型化療藥的直接毒性作用：作用于細胞代謝周期的各個階段，在殺傷腫瘤細胞的同時，對正常的細胞和組織亦有一定的損傷，可以使血管內(nèi)皮細胞壞死脫落藥物刺激：藥物濃度高，輸入速度快，超過了血管緩沖應(yīng)激的能力，或在血管受損處堆積，均可使血管內(nèi)膜受刺激導(dǎo)致靜脈炎,32,化療藥2,與I型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的過敏癥狀：阿霉素、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑等均易引起過敏反應(yīng)，使血管通透性增加，藥液外滲導(dǎo)致靜脈炎機械刺激和損傷：長期輸液或靜脈注射給藥，使靜脈內(nèi)膜發(fā)生一定程度的損傷，導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜炎,33,刺激性藥物外滲后的處理,5%碳酸氫鈉注射液150ml靜脈滴注。因患者四肢腫脹,未能及時判斷出液體有無外滲,至輸入約50ml時才發(fā)現(xiàn)局部腫脹明顯,立即停止輸入局部按常規(guī)給予50%硫酸鎂溶液濕敷并外用熱水袋加溫,每次30分鐘,每日3次。經(jīng)對癥處理后腫脹未消退,局部疼痛難忍,繼之出現(xiàn)皮膚逐漸發(fā)紅、變紫造成15cm8cm的皮膚嚴重壞死,經(jīng)植皮后痊愈,34,這些處理正確嗎？,35,不妥,5 %碳酸氫鈉注射液為高滲溶液,呈弱堿性,局部加熱后產(chǎn)生二氧化碳及碳酸鈉,使水溶液呈強堿性反應(yīng),對血管刺激及組織損傷較大,36,推薦的處理方法,冷敷，使血管收縮,減少藥物的吸收用50%硫酸鎂溶液持續(xù)濕敷， 使藥液經(jīng)過皮膚、粘膜、肌肉及導(dǎo)管組織吸收并滲入局部組織中,舒張毛細血管和小動脈,改善局部循環(huán),減輕水腫。鎂離子可作用于運動神經(jīng)末梢,使肌纖維膜興奮性降低,還可作用于中樞神經(jīng),阻斷病理性沖動,從而加強鎮(zhèn)痛效果局部注射等滲鹽水或選用酚妥拉明局部封閉治療,以稀釋并阻止藥物與組織細胞相結(jié)合,37,對血管的損傷將化療藥分類,非刺激性藥物： 順鉑、甲氨喋呤、博來霉素等刺激性藥物： 5-Fu、卡氮芥發(fā)皰劑： 阿霉素、表阿霉素、長春新堿、長春瑞賓,38,選擇靜脈血管通路的原則1,推薦中心靜脈：持續(xù)給藥：5-Fu強刺激性藥物及發(fā)皰劑：長春瑞賓（NVB），PH值3.5；表阿霉素（EPI）， PH值3；阿霉素（ADM） 新藥：多西紫杉醇， 萬珂,39,選擇靜脈血管通路的原則2,留置針： 前臂粗直、彈性好的血管，化療給藥前后留置針不保留避免鋼針穿刺,40,靜脈的評估化療前宣教:末梢神經(jīng)炎護士熟知藥物性質(zhì)及給藥注意事項雙人核對血管后給藥,給藥的準備,41,預(yù)防1,輸入化療藥物應(yīng)該由受過專業(yè)的培訓(xùn)或取得化療?？谱C書的護理人員來執(zhí)行用適量的液體稀釋藥液，避免濃度過高正確評估所選擇的靜脈和穿刺的部位?；貞浶苑磻?yīng)在輸入藥物前要抽回血來證明靜脈是否通暢，由另外一名護士確認被穿刺的靜脈是否正常，正常后方可注藥,42,預(yù)防2,給藥過程中不斷觀察靜脈情況不斷詢問病人穿刺點有無疼痛和燒灼感通過莫非氏滴管時不要給壓力，液面較低時用一手捏住莫非氏滴管下方，一手給藥，自然輸入后重復(fù)上面操作,43,如果輸入多種藥物時，應(yīng)該先輸入非刺激性和非發(fā)皰劑藥物如果都是刺激性和發(fā)皰劑藥物，應(yīng)該先輸入稀釋量較少的藥物兩種藥物之間要隔液體,預(yù)防3,44,預(yù)防4,對腋窩手術(shù)后上肢水腫的病人不選擇患肢靜脈給藥有上腔靜脈壓迫綜合征的病人應(yīng)該選擇下肢靜脈,45,外滲的處理原則1,立即停止輸入，盡量回抽更換輸液器，輸入生理鹽水抬高患肢；局部冷敷或冰敷，時間為24小時外敷清熱解毒藥膏，例如：美寶軟膏、海普林軟膏和如意金黃散軟膏。另外有文獻報道，阿霉素引起的外滲用云南白藥粉制成糊狀外敷效果較好。,46,封閉液的作用,利多卡因有擴張局部血管及麻醉止痛作用地塞米松具有穩(wěn)定生物膜的作用，防止致炎、致敏、致痛物質(zhì)的釋放、減少炎癥擴散、促進組織修復(fù)等作用生理鹽水可稀釋外滲藥物的濃度、減少對組織的刺激性,47,封閉同時采取冷敷，能降低局部溫度及耗氧量，延緩局部壞死速度；封閉停止后再用75酒精擦拭，能擴張局部血管，進一步促進重金屬順鉑的吸收，縮短治愈時間，減少患者的痛苦；抬高患肢有利下肢靜脈血液回流,48,外滲的處理原則3,有局部皮膚破潰時不要涂抹任何膏劑，應(yīng)該采用無菌換藥的方法處理，清理創(chuàng)面后也可