ESICM血流動(dòng)力學(xué)共識(shí)

2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)南陽(yáng)市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2017.9.13,1,體循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、心輸出量（CO）、體循環(huán)阻力（SVR）肺循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù)：肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）、肺循環(huán)阻力（PVR）氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)：氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）氧代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)：血乳酸、動(dòng)脈血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（ScvO2）局部組織灌注指標(biāo)：胃粘膜pH值或PCO2、舌下CO2圖法、正交極化光譜成像（OPS）,2,2007年首次發(fā)布休克患者血流動(dòng)力學(xué)診療指南新的觀察性研究和隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果2014年 休克和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)新共識(shí) -歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)工作組,3,概念、分型監(jiān)測(cè)治療措施治療后反應(yīng)監(jiān)測(cè)心功能、心輸出量監(jiān)測(cè)微循環(huán),主要內(nèi)容,4,循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭即機(jī)體不能將足夠氧氣運(yùn)輸?shù)浇M織器官，從而引起細(xì)胞氧利用障礙，即氧耗處于氧輸送依賴階段，并伴乳酸水平升高。推薦意見(jiàn)： 循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)衰竭，伴有細(xì)胞的氧利用障礙 休克導(dǎo)致細(xì)胞氧合障礙，伴血乳酸升高 休克可表現(xiàn)為下述4種基本類型，其中3種（低血容量性、心源性、梗阻性）為低動(dòng)力休克，1種（分布性）為高動(dòng)力休克 休克可由多個(gè)過(guò)程共同參與,休克的定義、病理生理、特點(diǎn)和流行病學(xué),5,休克的診斷,普遍性問(wèn)題急性循環(huán)功能衰竭的診斷應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床、血流動(dòng)力學(xué)和生物化學(xué)等方面進(jìn)行綜合考慮。推薦意見(jiàn)： 休克一般伴有組織灌注不足的臨床體征。目前對(duì)于以下3個(gè)器官能夠較為容易地進(jìn)行組織灌注的臨床評(píng)價(jià)： 皮膚（表皮灌注程度）； 腎臟（尿量）； 腦（意識(shí)狀態(tài)）,6,休克的診斷, 推薦對(duì)高?；颊哌M(jìn)行常規(guī)篩查，以早期確定即將發(fā)生的休克并開(kāi)展治療推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C) 推薦對(duì)具有相關(guān)病史并有休克臨床表現(xiàn)的患者，針對(duì)心率、血壓、體溫以及其它體格檢查參數(shù)（包括低灌注體征、尿量和意識(shí)狀態(tài)）進(jìn)行頻繁監(jiān)測(cè)。,7,低血壓和休克,低血壓并非診斷休克的必備條件：機(jī)體的生理代償機(jī)制可以通過(guò)血管收縮維持血壓在正常范圍，但組織灌注和氧合情況可能已經(jīng)出現(xiàn)顯著降低，此時(shí)可表現(xiàn)為中心靜脈血氧飽和度下降和乳酸水平升高。推薦意見(jiàn)：推薦診斷休克時(shí)，合并動(dòng)脈低血壓（定義為收縮壓90mmHg，或平均動(dòng)脈壓1.5mmol/L時(shí)，即伴隨病死率顯著增加。Jansen等人發(fā)現(xiàn)，對(duì)于入ICU時(shí)合并高乳酸血癥(3mmol/L)的患者，乳酸指導(dǎo)治療（在最初8小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)血乳酸下降 20%）可顯著降低住院病死率。ScvO2可提供關(guān)于氧輸送和氧需求平衡的重要信息。混合靜脈或中心靜脈血與動(dòng)脈血CO2分壓差（pCO2間隙）也可作為監(jiān)測(cè)復(fù)蘇患者的指標(biāo)。即使S cvO270%時(shí)，若pCO2間隙6mmHg，仍提示血流量不足。,9,血乳酸、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)及其他灌注指標(biāo),推薦意見(jiàn)： 對(duì)于所有懷疑休克的患者，推薦測(cè)定血乳酸水平推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C) 休克時(shí)，乳酸水平通常2mmol/L 推薦連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，以指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)休克推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C) 對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，推薦測(cè)定ScvO2和靜脈動(dòng)脈二氧化碳分壓差(V-ApCO2)，以協(xié)助評(píng)價(jià)休克類型，心輸出量是否充分并指導(dǎo)治療推薦等級(jí)2級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等(B),10,如何以及何時(shí)監(jiān)測(cè)休克患者的心功能及血流動(dòng)力學(xué),識(shí)別休克類型明確引起休克的主要機(jī)制低血容量性、心源性、梗阻性或分布性。對(duì)于多數(shù)休克患者而言，根據(jù)病史（創(chuàng)傷，感染或胸痛等）以及臨床評(píng)估（皮膚灌注，頸靜脈充盈程度）即可確定休克類型。但是，對(duì)于病情復(fù)雜或有合并癥的患者，常常需要測(cè)定其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。心臟超聲可快速評(píng)價(jià)休克特點(diǎn)，目前作為一線的評(píng)價(jià)手段。,11,如何以及何時(shí)監(jiān)測(cè)休克患者的心功能及血流動(dòng)力學(xué),推薦意見(jiàn)： 推薦盡可能明確休克類型，以更好地進(jìn)行原因和支持治療； 當(dāng)臨床檢查不能明確診斷休克類型時(shí)，推薦行進(jìn)一步血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（如評(píng)價(jià)心功能）； 當(dāng)需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估時(shí)，與其他有創(chuàng)技術(shù)相比，心臟超聲檢查可作為明確休克類型的優(yōu)先選擇推薦級(jí)別2級(jí)，證據(jù)級(jí)別中等(B)； 推薦不應(yīng)根據(jù)單一參數(shù)診斷和處理休克； 對(duì)于病情復(fù)雜的患者，建議應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管或跨肺熱稀釋技術(shù)明確休克類型推薦級(jí)別2級(jí)，證據(jù)級(jí)別低(C),12,治療措施的選擇,休克治療的目標(biāo)血壓臨床證據(jù)表明，對(duì)于大多數(shù)感染性休克患者而言，平均動(dòng)脈壓(MAP)維持在65mmHg左右即已足夠；但是，對(duì)于有高血壓病史的患者，維持更高的MAP可降低急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。,13,治療措施的選擇,推薦意見(jiàn)： 推薦在休克復(fù)蘇治療過(guò)程中應(yīng)個(gè)體化確定目標(biāo)血壓推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別中等(B) 推薦起始血壓目標(biāo)為MAP 65mmHg推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別低(C) 對(duì)于未能控制出血（如交通事故致出血）且無(wú)嚴(yán)重顱腦損傷的患者，建議選擇較低的目標(biāo)血壓推薦級(jí)別2級(jí)，證據(jù)級(jí)別低(C) 對(duì)于有高血壓病史的感染性休克患者或升高血壓后病情改善的患者，建議選擇相對(duì)較高的MAP目標(biāo)推薦級(jí)別2級(jí)，證據(jù)級(jí)別中等(B) 當(dāng)休克對(duì)初始治療無(wú)反應(yīng)和（或）需要血管活性藥物時(shí)，推薦留置動(dòng)脈和中心靜脈導(dǎo)管。,14,改善灌注的治療措施,組織灌注不足時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮采用改善灌注的治療措施。通常需要使用血管活性藥物聯(lián)合液體復(fù)蘇以維持血壓。心功能的判斷對(duì)于確定是否需要加用強(qiáng)心藥物至關(guān)重要。推薦意見(jiàn)： 推薦盡早開(kāi)始治療，包括維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（液體復(fù)蘇，必要時(shí)加用血管活性藥物）和針對(duì)休克病因的治療； 當(dāng)心功能異常合并心輸出量降低或不足，且優(yōu)化前負(fù)荷后仍持續(xù)表現(xiàn)組織低灌注時(shí)，建議加用強(qiáng)心藥物推薦級(jí)別2級(jí)，證據(jù)級(jí)別低(C) 僅有心功能異常時(shí)，推薦不加用強(qiáng)心藥物推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別中等(B),15,評(píng)價(jià)治療反應(yīng),對(duì)于急性循環(huán)功能衰竭的患者而言，血流動(dòng)力學(xué)支持治療的目的常常是增加心輸出量以改善組織灌注。心輸出量和心功能的評(píng)價(jià)有助于判斷療效。進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，心輸出量增加至少10 15%提示患者對(duì)輸液有反應(yīng)。推薦意見(jiàn)： 對(duì)于初始治療有反應(yīng)的休克患者，不推薦常規(guī)測(cè)定心輸出量推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C) 如果患者對(duì)于初始治療無(wú)反應(yīng)，推薦測(cè)定心輸出量和每搏輸出量，以評(píng)價(jià)液體治療或強(qiáng)心藥物的治療反應(yīng)推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C) 建議在休克時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)情況推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C),16,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷及輸液反應(yīng)性,優(yōu)化液體治療是休克患者血流動(dòng)力學(xué)治療的重要組成部分。液體復(fù)蘇時(shí)需要注意以下兩個(gè)問(wèn)題：(1)目前的臨床情況通過(guò)提高心輸出量能否完全或部分解決；(2)液體復(fù)蘇治療能否有效實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)。 中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)是反映右室和左室前負(fù)荷的常用指標(biāo)。通過(guò)跨肺熱稀釋法或心臟超聲檢查獲得的容量指標(biāo)也可用于評(píng)價(jià)心臟前負(fù)荷。然而，上述指標(biāo)各自均有其局限性。治療過(guò)程中，指標(biāo)的變化趨勢(shì)較單次測(cè)量結(jié)果更有意義。 多種動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如脈壓差變異(pulse pressure variation, PPV)和每搏輸出量變異(stroke volume variation, SVV)有助于鑒別前負(fù)荷對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，對(duì)于無(wú)自主呼吸且為竇性心律的機(jī)械通氣患者，能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)。,17,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷及輸液反應(yīng)性,推薦意見(jiàn)： 優(yōu)化液體治療可改善患者預(yù)后；低血容量和高血容量均有害； 推薦評(píng)價(jià)容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性； 當(dāng)休克患者的常用前負(fù)荷指標(biāo)處于非常低的水平時(shí)，推薦立即開(kāi)始液體復(fù)蘇； 推薦不單獨(dú)依靠某一常用前負(fù)荷指標(biāo)（包括CVP、PAWP、全心舒張末容積或全心舒張末面積）指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等(B) 推薦不應(yīng)以心室灌注壓力或容積作為復(fù)蘇目標(biāo)推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等(B),18,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷及輸液反應(yīng)性,推薦意見(jiàn)： 推薦根據(jù)一個(gè)以上的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇最佳臨床實(shí)踐 有條件時(shí)，推薦使用動(dòng)態(tài)而非靜態(tài)指標(biāo)評(píng)價(jià)輸液反應(yīng)性推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等(B) 當(dāng)決定進(jìn)行液體治療時(shí)，推薦首先進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，除非有明確的低血容量證據(jù)（如主動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致明顯失血）推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C) 即使對(duì)于有輸液反應(yīng)性的患者，仍推薦謹(jǐn)慎地調(diào)整液體量，尤其是血管內(nèi)充盈壓升高或血管外肺水增多時(shí)。,19,監(jiān)測(cè)心功能和心輸出量,心臟超聲檢查雖不能提供連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，但仍是床旁心功能評(píng)價(jià)的最佳方法。心臟超聲檢查可通過(guò)測(cè)量主動(dòng)脈根部的速度時(shí)間積分(velocity-timeintegral, VTI)以及相應(yīng)的橫截面積估計(jì)每搏輸出量，左室射血分?jǐn)?shù)可用于評(píng)價(jià)左室收縮功能及后負(fù)荷情況，二尖瓣血流的脈沖多普勒?qǐng)D像有助于判斷左室充盈壓力，通過(guò)測(cè)定VTI的呼吸變異率可以判斷前負(fù)荷反應(yīng)性，還可通過(guò)比較右心室/左心室舒張末面積評(píng)價(jià)右心功能。,20,監(jiān)測(cè)心功能和心輸出量,肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)可評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓及右房壓力，并可測(cè)定心輸出量，還可間斷或連續(xù)監(jiān)測(cè)SvO2。PAC的主要缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，這也是近年來(lái)臨床應(yīng)用逐漸減少的部分原因。關(guān)于PAC在ICU中的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議。早期一些非隨機(jī)對(duì)照研究提示，PAC增加病死率和并發(fā)癥，并延長(zhǎng)住院時(shí)間。然而，近期兩項(xiàng)研究采用了傾向評(píng)分校正疾病嚴(yán)重程度，結(jié)果提示，PAC的應(yīng)用不影響危重病患者的病死率。,21,監(jiān)測(cè)心功能和心輸出量,跨肺熱稀釋法較PAC創(chuàng)傷更小，且可通過(guò)熱稀釋法間斷測(cè)量心輸出量測(cè)量。此外，跨肺熱稀釋法還可間斷測(cè)定以下參數(shù)：反映前負(fù)荷的全心舒張末容積，反映心臟收縮功能的心指數(shù)，以及定量反映肺水腫的血管外肺水等?？绶螣嵯♂尫ㄟ€可通過(guò)脈搏波形描記連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量，從而更早地發(fā)現(xiàn)心輸出量的下降，但其測(cè)量結(jié)果需要間斷通過(guò)熱稀釋法進(jìn)行校正。,22,監(jiān)測(cè)心功能和心輸出量,推薦意見(jiàn)： 心臟超聲檢查可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)休克患者的心功能； 不推薦休克患者常規(guī)留置PAC推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)高(A) 建議難治性休克或右室功能障礙患者留置PAC推薦等級(jí)2級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C)