膽總管護理查房

膽總管結石護理查房,普外一科 李蕓,膽道系統(tǒng)包括肝內、肝外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分。它起于毛細膽管，其終末端與胰管匯合，開口于十二指腸乳頭，外有Oddi括約肌圍繞,膽總管結石是指位于膽總管內的結石，大多數(shù)為膽色素結石或以膽色素為主的混合結石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結石和繼發(fā)性膽總管結石。在膽管內形成的結石稱為原發(fā)性膽管結石，其形成與膽道感染，膽汁淤積，膽道蛔蟲密切有關。膽管內結石來自膽囊者，稱之為繼發(fā)性膽管結石，以膽固醇結石多見。,病因,膽汁成分改變,膽道內細菌感染,膽汁淤滯,臨床表現(xiàn),消化道癥狀：右上腹痛，是由膽石在膽道內移動使膽囊或膽總管平滑肌擴張及痙攣而產(chǎn)生膽絞痛，常放射至右肩胛處或肩部，合并有嘔吐，莫非征陽性。,黃疸：如果膽石位于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū)，易致梗阻性黃疸。,發(fā)熱：提示合并膽道感染。,診斷,1.實驗室檢查：血白細胞及中性粒細胞計數(shù)增高、核左移。可有梗阻性黃疸的檢驗表現(xiàn)，血膽紅素增高；肝、腎功能有不同程度損害。病程長者有貧血、低蛋白血癥等。尿膽紅素升高。 2.B超檢查：提示膽總管擴張、膽管內有結石。3.X線檢查：口服膽道造影，靜脈膽道造影、PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術)、ERCP（經(jīng)內鏡逆行膽胰管造影）、電子計算機X線斷層掃描。4.磁共振，CT檢查。5.核素顯示：適用于黃疸病人。,手術治療,ERCP(逆行胰膽管造影) +EST(十二指腸乳頭括約肌切開術) LCBDE (腹腔鏡下膽總管切開取石術） OC+CBDE（開腹膽囊切除膽總管切開取石術） 膽腸吻合術 也稱膽腸內引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術手術治療,膽道結石往往病情復雜，單靠一種或兩種內鏡有時很難達到微創(chuàng)治療的目的，因此需要三鏡聯(lián)合。術前利用十二指腸鏡完成內鏡下乳頭切開取石、鼻膽管引流術，腹腔鏡下行LC、膽總管切開，膽道鏡完成膽道探查取石，沖洗膽道后或1期縫合膽總管，或置T管引流術。腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合應用完成，充分發(fā)揮各鏡的優(yōu)勢，既提高診斷準確，盡可能取盡膽管結石降低殘石率小簡化了膽石病治療的操作難度，提高了微創(chuàng)治療的成功案,床號 36床姓名 朱金花年齡 66歲現(xiàn)病史：患者4個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，持續(xù)難以緩解，陣發(fā)性加重，伴惡心嘔吐，嘔吐胃內食物，無咖啡色物質，嘔吐后腹痛緩解，無明顯膚鞏膜黃染，無皮膚瘙癢，伴畏寒發(fā)熱，最高體溫38.3C，于當?shù)卦\所輸液、退熱等治療（具體不詳）后，無明濕緩解。到我院消化科就診，考慮為膽總管結石，擬行ERPC取石，術中發(fā)現(xiàn)結石較大，難以取出，放置膽道支架引流，此后患者上腹部腹痛反復發(fā)作，為求進一步診治我院，門診擬膽總管結石并膽管炎收入我科住院。既往史;28年前因膽囊結石行膽囊切除術，2017年9月在我院行ERCP膽道支架置入術。2018年1月15日行腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流+經(jīng)膽道鏡取石+腹腔粘連松解術術中留置胃腸減壓管（1-16拔除）留置尿管（1-16拔除）腹腔引流管及T管。,簡要病史,術前護理診斷,P1、知識缺乏：與缺乏疾病的相關知識有關。（1-9),I: 1評估患者對疾病知識的了解程度，采用口頭形式進行健康教育。2介紹膽總管結石的相關知識，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人了解相關知識，更好地配合治療和護理。 3指導病人合理飲食：進低脂肪、高熱量、高維生素飲食，忌油炸、油膩食品；要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物 。O：患者對本疾病知識基本了解，能積極配合醫(yī)療護理工作（1-9）,P2、睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境不適應，擔心病情有關（1-9）,I: 1心理護理2緩解疼痛：理解同情病人的感受，協(xié)助患者臥床休息并取舒適的體位 。指導患者采用放松術來緩解疼痛的方法：如深呼吸，轉移注意力。3幫助患者養(yǎng)成良好的住院期間睡眠習慣。4合理使用促進睡眠藥物，避免成癮。5提供良好的睡眠環(huán)境。O：患者睡眠質量有所好轉（1-12）,術后護理診斷,P1、有下肢靜脈血栓形成的危險 -與術后需要臥床有關 P2、清理呼吸道低效-與傷口疼痛、咳嗽無力、留置引流管有關P3、知識缺乏-與缺乏術后相關知識有關P4、潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染,P1有下肢靜脈血栓形成的危險 -與術后需要臥床有關 (1-15)I1 術前健康宣教早期活動的意義2 按摩雙下肢，被動運動到主動活動3 做好生活護理，指導早期下床活動。O 患者未出現(xiàn)下肢靜脈血栓。(1-21),P2 清理呼吸道低效-與傷口疼痛、咳嗽無力、留置引流管有關（1-15） I1.指導病人掌握正確咳嗽排痰技巧：取半臥位或坐位，先進行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時用力進行幾次短促咳嗽，將痰從深部咳出。2.協(xié)助病人翻身，給予拍背助排痰。3.妥善固定引流管，防止咳嗽時脫出。O 患者能配合深呼吸，痰液能自行咳出(1-16),P3知識缺乏-與缺乏術后相關知識有關I1.待胃腸功能恢復、肛門排氣后拔除胃管后方可進食流質。 2.向病人宣教“T”管引流的注意事項3.注意膽汁的顏色、量及性狀，若膽汁突然增多或量突然減少，且病人出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等癥狀，應及時就醫(yī)。 O 患者及家屬了解飲食及康復的相關知識(1-21),P4潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染I1.加強病情觀察（神志、體溫、生命體征、切口敷料、腹膜體征及引流液的顏色、性質、量）2.加強腹部切口及各種引流管的護理，保護引流管周圍皮膚。3.及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等。加強營養(yǎng)支持。及時傾聽患者主訴。有異?；蛘吖苈访摮觯蝗粺o液體流出，及時匯報醫(yī)生 。O 患者術后未發(fā)生并發(fā)癥(1-21),P5潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染(1-15)I1.加強病情觀察（神志、體溫、生命體征、切口敷料、腹膜體征及引流液的顏色、性質、量）2.加強腹部切口及各種引流管的護理，保護引流管周圍皮膚。3.及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等。加強營養(yǎng)支持。及時傾聽患者主訴。有異?；蛘吖苈访摮?，突然無液體流出，及時匯報醫(yī)生 。O 患者術后未發(fā)生并發(fā)癥(1-21),在膽總管探查或切開取石術后，于膽總管切開處放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指腸，經(jīng)腹壁切口至體外，接無菌引流袋。,T管的引流,1 . 妥善固定引流管，防止導管扭曲、折疊、受壓、脫落等，引流管長短要適宜，過長易扭曲，有礙膽汁流出，增加膽道或吻合口壓力，容易發(fā)生膽瘺；過短則限制病人翻身活動，致引流管脫出，造成膽瘺。更換引流袋時須小心牽拉，防止T型管移位。如有脫出，應及時報告醫(yī)生處理。2 .嚴密觀察引流液的量，顏色、性狀，保持穩(wěn)定持續(xù)引流，并對引流液進行床旁交接班。24h內正常引出深褐色或橙黃色澄清亮膽汁為300800ml。密切觀察有無腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀，以及時發(fā)現(xiàn)有無膽道梗塞發(fā)生。3、引流3-4天后如膽汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于膽汁回輸有助消化。,T管引流護理,夾管的指征：1. 如果T形管引流通暢，膽汁色淡黃、清亮、無渣且無腹痛無發(fā)熱等癥狀飲食情況恢復，大小便正常，膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無結石、無沉渣及絮狀物，一般術后1014天可夾閉管道。開始每天23小時，無不適可逐漸延長時間，直至全日夾管。在此過程要觀察病人的情況，有無體溫增高，腹痛，惡心，嘔吐及黃疸等。拔管的指征：1，黃疸消退、無腹痛、無發(fā)熱、大小便正常、膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無膿液、結石、無沉渣及絮狀物，可考慮拔管。術后一個月左右后，行T型管造影，若造影無異物，殘石、狹窄，膽腸吻合口通暢情況下，則于造影后再引流1-2日，以及時排出造影劑。經(jīng)引流觀