第十六章胎兒窘迫與胎膜早破

B.Z,第十六章 胎兒窘迫與胎膜早破,第一節(jié) 胎兒窘迫第二節(jié) 胎膜早破,1,B.Z,第一節(jié) 胎兒窘迫f(wàn)etal distress,2,B.Z,概 述,是指胎兒在子宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀發(fā)生率2.738.5%按照發(fā)病的速度，可分為急性胎兒窘迫，多見(jiàn)于分娩期慢性胎兒窘迫，多見(jiàn)于妊娠晚期，臨產(chǎn)后則表現(xiàn)為急性胎兒窘迫,3,B.Z,病 因,胎兒的氧供包括三個(gè)主要因素：母體的血氧含量、母體與胎兒之間的運(yùn)輸和交換、胎兒自身攜氧能力，任何一個(gè)環(huán)節(jié)異常，都會(huì)導(dǎo)致胎兒窘迫。母體血液含氧量不足母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙胎兒自身因素：胎兒心血管疾病、畸形、血型不合、宮內(nèi)感染等,4,B.Z,病理生理變化,CO2及呼吸性酸中毒,缺氧,代償性心率,交感神經(jīng)興奮,腎上腺兒茶酚胺腎上腺素,胎兒生長(zhǎng)受限,缺血缺氧性腦病、腦癱,輕度,迷走神經(jīng)興奮,心率由變,重度,心功能失代償,丙酮酸及乳酸,pH值,混合性酸中毒,無(wú)氧糖酵解,細(xì)胞膜通透性 、鈣離子通道開(kāi)放,高鉀血癥、低鈣血癥,腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、肛門括約肌松弛,羊水糞染,新生兒吸入性肺炎,呼吸,胎糞排出,妊娠期慢性,分娩期急性,5,B.Z,臨床表現(xiàn)及診斷,急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期常見(jiàn)病因：臍帶異常、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程延長(zhǎng)及產(chǎn)婦低血壓、休克等主要臨床表現(xiàn)：胎心率異常：重要征象。缺氧早期，無(wú)宮縮時(shí)胎心加快，160次/分；嚴(yán)重缺氧，120次/分胎心監(jiān)護(hù)CST：多發(fā)晚期減速、重度變異減速胎心100次/分，基線變異5bpm，伴頻繁晚期減速，提示胎兒嚴(yán)重缺氧，隨時(shí)胎死宮內(nèi),6,B.Z,臨床表現(xiàn)及診斷,羊水胎糞污染：3度度，淺綠色，多見(jiàn)于慢性缺氧度，深綠色或黃綠色，提示急性缺氧度，棕黃色，稠厚，嚴(yán)重缺氧胎動(dòng)異常：頻繁減弱消失酸中毒：胎兒頭皮血血?dú)夥治?，pH7.2，PO210mmHg，PCO260mmHg慢性胎兒窘迫多發(fā)生在妊娠晚期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重常見(jiàn)病因：妊娠期高血壓疾病、妊娠合并慢性腎炎、糖尿病、嚴(yán)重貧血、過(guò)期妊娠等,7,B.Z,臨床表現(xiàn)及診斷,主要臨床表現(xiàn)：胎動(dòng)減少或消失：胎動(dòng)10次/12小時(shí)即為減少，一般胎動(dòng)消失24小時(shí)后胎心消失胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：NST無(wú)反應(yīng)型：持續(xù)監(jiān)護(hù)2040分鐘，胎動(dòng)時(shí)胎心率加速15bpm，持續(xù)15秒在無(wú)胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率180bpm或120bpm持續(xù)10分鐘以上基線變異頻率5bpmOCT可見(jiàn)頻繁重度變異減速或晚期減速胎兒生物物理評(píng)分低： 4分胎盤功能低下： 24小時(shí)尿E3急驟減少3040%，或多次10mg；尿E/C10；SP1100mg/L；胎盤生乳素4mg/L羊水胎糞污染,8,B.Z,處 理,急性胎兒窘迫一般處理：左側(cè)臥位，面罩吸氧，糾正脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂病因治療盡快終止妊娠：宮口開(kāi)全，先露部位達(dá)坐骨棘下3cm，盡快陰道助產(chǎn)宮口未開(kāi)全，出現(xiàn)下列情況之一，立即剖宮產(chǎn)胎心率180bpm或120bpm，伴羊水度污染羊水胎糞污染度，伴羊水過(guò)少胎兒電子監(jiān)護(hù)：CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速和變異減速胎兒頭皮血pH7.20,9,B.Z,處 理,慢性胎兒窘迫一般處理：左側(cè)臥位，吸氧，積極治療妊娠合并癥和并發(fā)癥期待療法：適用于孕周小的胎兒，促胎肺成熟，盡量延長(zhǎng)孕周終止妊娠：近足月，胎動(dòng)減少， OCT可見(jiàn)頻繁重度變異減速或晚期減速，BPS4分者，均應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠,10,B.Z,小 結(jié),掌握胎兒窘迫的定義、病因、臨床表現(xiàn)及診斷、治療原則,11,B.Z,第二節(jié) 胎膜早破premature rupture of membrane,12,B.Z,概 述,在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破（PROM）妊娠滿37周后的胎膜早破發(fā)生率為10%，不滿37周為23.5%可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母兒感染,13,B.Z,病 因,生殖道病原性微生物上行性感染羊膜腔內(nèi)壓力升高胎兒先露部高浮營(yíng)養(yǎng)因素：Vc、銅等缺乏導(dǎo)致胎膜發(fā)育不良宮頸內(nèi)口松弛細(xì)胞因子,14,B.Z,診 斷,臨床表現(xiàn)：突發(fā)較多液體自陰道流出，無(wú)腹痛，可混有胎脂或胎糞肛檢時(shí)上推胎先露，見(jiàn)陰道流液量增加羊膜腔感染時(shí)，母兒心率增快，子宮壓痛,15,B.Z,診 斷,輔助檢查：陰道窺器檢查陰道液酸堿度檢查：pH值6.5，注意假陽(yáng)性陰道液涂片檢查：羊齒植物葉狀結(jié)晶、橘黃色胎兒上皮細(xì)胞、脂肪小粒羊膜鏡檢查胎兒纖維結(jié)合蛋白（fFN）：宮頸或陰道分泌物fFN0.05mg/L合并羊膜腔感染的檢查：羊水細(xì)菌培養(yǎng)；羊水涂片革蘭染色檢查細(xì)菌；羊水涂片WBC計(jì)數(shù)100個(gè)；羊水IL-617gml； 血C-反應(yīng)蛋白8mg/L,16,B.Z,對(duì)母兒的影響,對(duì)母體：感染：宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染胎盤早剝產(chǎn)后出血對(duì)胎兒：早產(chǎn)兒：圍產(chǎn)兒死亡率感染：肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染臍帶脫垂：受壓導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫,17,B.Z,治 療,期待療法：適用于妊娠2835周、無(wú)感染、羊水池深度3cm者一般處理預(yù)防性使用抗生素應(yīng)用子宮收縮抑制劑促胎肺成熟糾正羊水過(guò)少終止妊娠經(jīng)陰道分娩：35周，胎肺成熟，宮頸成熟，引產(chǎn)剖宮產(chǎn)：胎頭高浮、胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴胎兒宮內(nèi)窘迫，在抗感染的同時(shí)剖宮產(chǎn)，并做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備,18,B.Z,預(yù) 防,加強(qiáng)衛(wèi)生期衛(wèi)生宣教與指導(dǎo)，妊娠晚期減少性生活次數(shù)積極治療與預(yù)防下生殖道感染避免腹壓突然增加不充足量的維生素及