腰腿痛診斷分析

腰腿痛的診斷程序,1,準(zhǔn)備工作：,規(guī)范的臨床思維 腰腿的解剖 疼痛的原理,2,規(guī)范的臨床思維 :,臨床思維過程：待就診階段、診斷階段和治療階段,待就診階段：完整的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系,程序化的醫(yī)學(xué)思維方法和臨床治療程序,診斷階段：認(rèn)知資料的完整 病史 體查 輔助檢查,治療階段：,判斷排除推理橫向思維 演繹推理縱向思維,驗(yàn)證階段,3,4,整體和局部 提出假設(shè)-模糊性 特異性排除 檢驗(yàn)假設(shè)-系統(tǒng)性,臨床思維的特點(diǎn)：,5,腰腿的解剖,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,疼痛的原理 :,對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)有持重骨 關(guān)節(jié)、脊膜、神經(jīng)、肌肉、腱膜,1人類進(jìn)化爬行一直立行走；后縱韌帶負(fù)擔(dān)過重易破；椎間盤壓力過大易突； 腰前彎間盤向后突；小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過大；肥胖腰肌負(fù)擔(dān)。 2椎間盤無血供退變不穩(wěn)；小關(guān)節(jié)磨損；韌帶負(fù)擔(dān)；肌肉勞損；間盤易破。3腰骶關(guān)節(jié)畸形多(1560)，包括骶椎腰化，腰椎骶化，椎弓裂，滑脫。,26,4腰椎毗鄰多種內(nèi)臟引起腰痛：泌尿科，婦產(chǎn)科， 腹部外科，神經(jīng)內(nèi)外科。5脊椎靜脈無靜脈瓣，轉(zhuǎn)移癌多：肺癌、胃癌 肝癌、前列腺癌。6現(xiàn)代社會(huì)：腰肌鍛煉少；姿勢(shì)不良多；高跟鞋。,腰痛的病理基礎(chǔ)： 可由皮膚、韌帶、肌肉、腰椎小關(guān)節(jié) 硬脊膜、神經(jīng)根、骨組織、椎間盤病變所致。,27,腰腿痛,28,腰腿痛,29,腰腿痛,連接,30,腰的病變：軟組織、 骨關(guān)節(jié)、椎管,椎管內(nèi)外的鑒別 :,病史特點(diǎn)理學(xué)檢查輔助檢查,31,病史特點(diǎn),靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛腹壓增高對(duì)疼痛的 影響一日疼痛的變化,下肢疼痛的性質(zhì)病程演變特點(diǎn) 椎管內(nèi)的極端情況,32,理學(xué)檢查,胸、腹部墊枕試驗(yàn)臨床意義腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)臨床意義 脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)臨床意義,33,椎管內(nèi)；神經(jīng)定位椎管外：壓痛點(diǎn),返回,34,臀腿病變,骨盆出口綜合征與腰椎管內(nèi)病變的鑒別: 是由骨盆后壁的多層肌肉、韌帶及結(jié)締組織所構(gòu)成的一個(gè)骨纖維性管道,坐骨神經(jīng)自盆腔后壁穿過其間進(jìn)入臀部。梨狀肌橫行穿過坐骨大孔將盆腔出口分為上下兩段;臀上神經(jīng)及動(dòng)脈從上段穿出;下段由梨狀肌下緣與子子上肌上緣構(gòu)成的寬度只有(217 016) cm 的三角形裂隙,坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及臀下動(dòng)脈由此穿出。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異,均可使坐骨神經(jīng)受到刺激或卡壓,產(chǎn)生一系列癥狀.,35,其主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀,起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行走的放射性疼痛,可有其支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)、感覺或反射障礙,但無明確的神經(jīng)根性分布。進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)時(shí),可產(chǎn)生大腿后方放射痛,但很少越過膝。起病可緩可急,多有外傷、勞累、著涼或受潮史。臀部有疼痛和異常感覺，可放射至大腿，檢查可在梨狀肌處有壓痛，抗阻力外展，外旋與極度內(nèi)收，內(nèi)旋，特別是屈髖內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)疼痛更為明顯，稱為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性,36,壓痛點(diǎn)與牽涉痛 腰臀部壓痛點(diǎn)。臀上皮神經(jīng)壓痛點(diǎn)；坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點(diǎn)；臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點(diǎn)；臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點(diǎn)；脛神經(jīng)摑窩處壓痛點(diǎn)；臏下脂肪墊壓痛點(diǎn)；內(nèi)踝下方壓痛點(diǎn)（脛后肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點(diǎn)（腓骨長、短肌腱及腱鞘）。,37,功能檢查?？梢詫?duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行確 認(rèn)，有助于疼痛的定位。（1） 直腿抬高試驗(yàn)：坐骨神經(jīng)緊張；（2）屈膝屈髖分腿試驗(yàn)：內(nèi)收肌群；（3）髖外展試驗(yàn)：臀中小?。唬?）髂脛束緊張?jiān)囼?yàn)（5）髖內(nèi)旋試驗(yàn)：梨狀??；（6）骶髂關(guān)節(jié)試驗(yàn)：“4”字試驗(yàn)、岡司林試驗(yàn)、愛利試驗(yàn)；（7）臏下脂肪墊擠壓征；（8）麥?zhǔn)显囼?yàn)：半月板；（9）抽屜試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)交叉韌帶；,返回,38,骶髂關(guān)節(jié)和髖痛,39,全身疾病在腰腿的表現(xiàn),OP 轉(zhuǎn)移癌多發(fā)性骨髓瘤 血液病,連接,40,神經(jīng)源性,脊髓病變 神經(jīng)根病變 CRPS 幻肢痛 紅斑肢痛癥 糖尿病周圍神經(jīng)病,返回,41,血管源性,血栓閉塞性脈管炎 血栓性深靜脈炎 髂總動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈血栓 動(dòng)脈硬化,42,內(nèi)臟病變引起的牽涉腰腿痛,腎輸尿管結(jié)石 盆腔綜合征 前列腺炎等,連接,43,返回,44,返回,45,返回,46,47,返回,48,腰椎結(jié)核： 疼痛的性質(zhì)多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重 發(fā)熱。X 射線攝片檢查 CT MRI和血沉實(shí)驗(yàn) ppd,49,早期強(qiáng)直性脊柱炎：夜間靜息痛 活動(dòng)后好轉(zhuǎn)腰椎彈性差 “4”字試驗(yàn)陽性x 射線攝片檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)模糊血沉高陽性,返回,50,椎管內(nèi)腫瘤：夜間痛和休息痛是臨床上鑒別椎管內(nèi)腫瘤的要點(diǎn)之一?；颊叱１憩F(xiàn)為臥位時(shí)腰痛及下肢放射痛加劇 夜間更明顯，而當(dāng)直立或行走后疼痛則有所緩解。且疼痛性質(zhì)呈刺激樣體檢平面與腰椎間盤突出平面不一致是另一鑒別要點(diǎn)，表現(xiàn)為壓痛部位一般在腫瘤相應(yīng)部位；下肢疼痛或感覺障礙區(qū)域與椎間盤突出平面不一致或有多神經(jīng)根受累的表現(xiàn)；不能用腰椎間盤突出癥來解釋排尿困難的原因，腰骶鑒別,51,腰椎轉(zhuǎn)移癌對(duì)曾有惡性腫瘤病史的腰腿痛患者，應(yīng)首先考慮腰椎轉(zhuǎn)移癌的可能。夜間痛和休息痛，逐日加重 體重下降 發(fā)熱消瘦食欲下降血沉、堿性磷酸酶不同程度的升高 XRAY CT MRI SPECT,52,骨盆部腫瘤：骶髂部腫瘤患者卻無腰痛和坐骨神經(jīng)痛癥狀骶髂部腫瘤多累及多根神經(jīng)根 甚至病變水平以下所有神經(jīng)根均受累 出現(xiàn)腰及病變下肢整個(gè)神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)、反射減弱或消失。鑒別要點(diǎn)：腰椎間盤突出癥大多僅累及一根神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分布的腰腿痛，,返回,53,骶髂關(guān)節(jié)病損在臨床上主要表現(xiàn)腰腿痛的病例,影像學(xué)對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的病損改變較難辨別,在理學(xué)檢查上應(yīng)十分詳細(xì)。它與腰椎間盤突出癥的區(qū)別是直腿抬高試驗(yàn)較少陽性,且壓痛點(diǎn)最明顯處在骶髂關(guān)節(jié)上。疑是骶髂關(guān)節(jié)病損引起的腰腿痛,只要沒有阻滯禁忌證,不妨行一次診斷性治,54,股骨頭壞死股骨頭壞死主要以髖膝疼痛為主無神經(jīng)根癥狀，不過膝關(guān)節(jié)髖膝疼痛 髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)疼痛或功能受限，MRI,返回,55,帶狀皰疹,56,精神因素的鑒別 就診時(shí)有明顯的情感癥狀，主訴癥狀嚴(yán)重，可能已經(jīng)多家醫(yī)院就診，無陽性體征，有時(shí)局部壓痛和感覺減退，很少出現(xiàn)肌肉萎縮和反射改變。鑒別要點(diǎn)是體格檢查與主訴明顯不相符。,57,）未能詳細(xì)的采集病史:）缺乏系統(tǒng)的體格檢查:）過分依