外科護(hù)理學(xué)配套光盤 胰腺疾病病人的護(hù)理.ppt

1、a,1,第三十三章 胰腺疾病病人的護(hù)理,a,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),識記： 概述胰腺的解剖生理特點(diǎn) 復(fù)述急性胰腺炎、胰腺癌等疾病的定義,a,3,學(xué)習(xí)目標(biāo),理解： 描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰島素瘤病人的臨床表現(xiàn) 闡述急性胰腺炎及胰腺癌病人的處理原則 比較胰腺癌及壺腹部癌臨床表現(xiàn)的異同點(diǎn) 概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、發(fā)病機(jī)制與病理生理 運(yùn)用： 運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)榧毙砸认傺准耙认侔┎∪颂峁┳o(hù)理,a,4,主要內(nèi)容,解剖生理概要 急性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺癌 壺腹部癌 胰島素瘤,a,5,解剖生理概要,a,6,解 剖,大小：(1720)cm(35)cm(1.52.5)cm 重量：82117g，第二大腺體 分為：頭、

2、頸、體、尾四部分 血供：豐富；靜脈回流入門靜脈 淋巴：注入胰上、下淋巴結(jié)與脾淋巴結(jié) 神經(jīng)支配：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及內(nèi)臟感覺神經(jīng)支配,a,7,解 剖,主胰管：直徑23mm 約85%的人膽總管與主胰管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭 約15%的人膽總管與主胰管分別進(jìn)入十二指腸或有間隔 副胰管：在主胰管上方，單獨(dú)開口于十二指腸,a,8,生 理,外分泌 胰液7501500ml/d 含多種消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等 內(nèi)分泌 胰島內(nèi)的多種細(xì)胞參與，以（B）細(xì)胞為主,a,9,急性胰腺炎(acute pancreatitis),a,10,病因與發(fā)病機(jī)制,膽道疾病：我國的主要病因 過量飲酒：西

3、方國家的主要病因 十二指腸液反流 高脂血癥 創(chuàng)傷因素 其他：飲食因素、感染因素、內(nèi)分泌和代謝因素、藥物因素等,a,11,病 理,急性水腫性胰腺炎 急性壞死性胰腺炎,a,12,臨床表現(xiàn),癥狀 腹痛 腹脹 惡心、嘔吐 發(fā)熱 黃疸 休克和臟器功能障礙,體征 腹膜炎體征 皮下出血 Grey-Turner征 Cullen征,a,13,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查,胰酶測定主要診斷手段之一 血清淀粉酶：發(fā)病2h后開始升高，24h達(dá)高峰 尿淀粉酶：發(fā)病24h后開始升高，48h達(dá)高峰 其它檢查 血清脂肪酶升高 血鈣降低 血糖升高 白細(xì)胞增高、血?dú)夥治鲋笜?biāo)異常等,a,14,輔助檢查影像學(xué)檢查,B超：主要用于診斷膽源性急性

4、胰腺炎，了解是否存在膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石 CT：重要的診斷方法，能鑒別水腫性和壞死性急性胰腺炎 MRCP：有助于判斷膽管及胰管的情況,a,15,處理原則,非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓 補(bǔ)液、防治休克 鎮(zhèn)痛和解痙：禁用嗎啡 抑制胰液分泌及抗胰酶療法 營養(yǎng)支持 預(yù)防感染 中藥治療,a,16,處理原則,手術(shù)治療 胰腺及胰周壞死組織清除加引流術(shù)：最常用 膽總管切開取石、T管引流術(shù) 胃造瘺、空腸造瘺,a,17,常見護(hù)理診斷/問題,急性疼痛 與膽道梗阻、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān) 有體液不足的危險 與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與嘔吐、禁食和大量消耗有關(guān) 體溫過高 與胰腺壞死、繼

5、發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關(guān) 潛在并發(fā)癥 出血、胰瘺、腸瘺、休克、感染、 MODS等,a,18,護(hù)理措施,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理 疼痛護(hù)理 禁食、持續(xù)胃腸減壓 抗胰酶藥、解痙鎮(zhèn)痛藥 舒適的體位,a,19,護(hù)理措施,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 觀察生命體征、神志等、監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡、記錄24小時出入液量，必要時監(jiān)測CVP及每小時尿量 發(fā)生休克時迅速建立靜脈輸液通路，補(bǔ)液擴(kuò)容 酌情補(bǔ)充電解質(zhì),a,20,護(hù)理措施,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理 維持營養(yǎng)需要量：PN、EN 降低體溫 心理護(hù)理,a,21,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理 持續(xù)腹腔灌洗：沖洗速度為2030滴

6、/分 保持引流通暢：持續(xù)低負(fù)壓吸引 觀察引流液顏色、量和性狀：警惕出血、胰瘺、腸瘺的發(fā)生,a,22,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理 維持出入量平衡：準(zhǔn)確記錄沖洗液量及引流液量 拔管護(hù)理：體溫、白細(xì)胞計數(shù)正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶測定值正常，可考慮拔管,a,23,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 空腸造瘺管護(hù)理 管道妥善固定于腹壁 保持管道通暢 營養(yǎng)液輸注的注意事項(xiàng)：現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時間不超過24h；注意輸注的速度、濃度和溫度；觀察有無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥,a,24,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 出血 原因：手術(shù)創(chuàng)面的活動性出血、消化液腐蝕引起的腹腔大血管出血、感染壞死組

7、織侵犯引起的消化道大出血或應(yīng)激性潰瘍出血等,a,25,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 出血 護(hù)理措施 密切觀察生命體征、胃腸減壓及腹腔引流管引流情況 監(jiān)測凝血功能，使用止血、抑酸藥物 大出血時需做好急診手術(shù)止血的準(zhǔn)備,a,26,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 胰瘺 病人出現(xiàn)腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時，應(yīng)警惕發(fā)生胰瘺,a,27,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 胰瘺 護(hù)理措施 減少胰腺分泌：禁食、胃腸減壓，使用生長抑素 嚴(yán)密觀察引流液體的顏色、量和性狀,a,28,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 胰瘺 護(hù)理措施 取半臥位，保持引流通暢，必

8、要時作腹腔灌洗引流 保護(hù)腹壁瘺口周圍皮膚,a,29,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 腸瘺 出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，有糞便樣液體或輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液流出，應(yīng)考慮腸瘺,a,30,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 腸瘺 護(hù)理措施 持續(xù)灌洗，低負(fù)壓吸引，保持引流通暢 糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持 指導(dǎo)病人正確使用造口袋，保護(hù)瘺口周圍皮膚,a,31,護(hù)理措施,健康教育 減少誘因：治療膽道疾病、戒酒、預(yù)防感染、正確服藥等，預(yù)防復(fù)發(fā) 休息與活動 合理飲食：少量多餐 控制血糖及血脂 定期復(fù)查：出現(xiàn)并發(fā)癥及時就診,a,32,慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）,a,33,病因及病

9、理,主要病因：膽道疾病和慢性酒精中毒 主要病理改變：進(jìn)行性的大量纖維組織增生，取代了正常胰腺組織,a,34,臨床表現(xiàn),腹痛 體重減輕、消瘦 消化不良 糖尿病 黃疸,a,35,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿淀粉酶可增高 糞便在顯微鏡下可見到脂肪球 部分病人尿糖和糖耐量試驗(yàn)陽性 影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI等,a,36,處理原則,非手術(shù)治療 病因治療 飲食控制 補(bǔ)充胰酶 鎮(zhèn)痛 治療糖尿病 營養(yǎng)支持,手術(shù)治療 膽道手術(shù) 胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù) 胰腺切除術(shù) 內(nèi)臟神經(jīng)破壞手術(shù),a,37,護(hù)理要點(diǎn),心理護(hù)理 飲食指導(dǎo) 疼痛護(hù)理,a,38,胰腺癌 (pancreatic carcinoma),a,39,病 因,

10、長期吸煙：唯一公認(rèn)的危險因素，與吸煙量呈正相關(guān) 其他因素：高蛋白和高脂肪飲食、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳因素等可能與本病有關(guān),a,40,病 理,組織類型 導(dǎo)管細(xì)胞腺癌多見，約占90% 其次為腺泡細(xì)胞癌和粘液性囊腺癌等 轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑 局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移為主 部分經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨等處,a,41,臨床表現(xiàn),上腹痛首發(fā)癥狀 黃疸主要癥狀 消化道癥狀 消瘦和乏力 其他：發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作、糖尿病等,a,42,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 血清生化檢查 膽紅素升高 淀粉酶和血糖升高 腫瘤標(biāo)記物 CEA升高 CA19-9升高：特異性較好,a,43,輔助檢查,影像學(xué)檢查 B超：首選檢查方法 EUS：發(fā)現(xiàn)直徑

11、1.0cm的小胰癌 CT：常用檢查方法 MRI和MRCP：MRCP可顯示胰膽管擴(kuò)張、梗阻情況，具有重要診斷意義 ERCP：顯示膽管或胰管狹窄或擴(kuò)張，進(jìn)行活檢 PTC和PTBD：術(shù)前減黃及引流,a,44,處理原則,根治性手術(shù) 胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)） 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD） 胰體尾部切除術(shù) 姑息性手術(shù) 解除膽道梗阻：膽-腸內(nèi)引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡安置內(nèi)支架 解除消化道梗阻：胃-空腸吻合術(shù) 區(qū)域性介入治療 輔助治療 化療、介入治療、放射治療、基因治療等,a,45,護(hù)理評估,術(shù)前評估 健康史 身體狀況 心理-社會狀況 術(shù)后評估 手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及安置

12、引流管的情況 身體狀況：腹部體征、引流情況、并發(fā)癥等 心理-社會狀況,a,46,常見護(hù)理診斷/問題,焦慮 與對癌癥的診斷、手術(shù)治療缺乏信心及擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 急性疼痛 與胰管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關(guān) 潛在并發(fā)癥 出血、胰瘺、膽瘺、感染、血糖異常等,a,47,護(hù)理目標(biāo),病人焦慮減輕 病人疼痛緩解或消失 病人營養(yǎng)狀況得到改善 并發(fā)癥得到預(yù)防或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)和處理,a,48,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理 疼痛護(hù)理：疼痛劇烈者，使用鎮(zhèn)痛藥 改善營養(yǎng)狀態(tài) 改善肝功能：有黃疸者，靜脈輸注維生素K1 腸道準(zhǔn)備 其他措施：控制血糖，膽道梗阻并繼發(fā)感染者予抗生素控制感染,a,49,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密的病情觀察 營養(yǎng)支持 術(shù)后并發(fā)癥：出血、胰瘺、膽瘺、感染、血糖異常,a,50,護(hù)理措施,健康教育 自我監(jiān)測 合理飲食 按計劃化療 定期復(fù)查,a,51,護(hù)理評價,通過護(hù)理，病人是否： 焦慮減輕，情緒穩(wěn)定 疼痛緩解或得到控制 營養(yǎng)狀況改善，體重得以維持或增加 并發(fā)癥得到預(yù)防或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)和處理,a,52,壺腹部癌,a,53,臨床表現(xiàn),與胰頭癌有很多共同之處，故二者統(tǒng)稱為壺腹周圍癌,胰頭癌 壺腹部癌 惡性程度 高 低 手術(shù)切除率 低 高 5年生存率 低 高 黃疸出現(xiàn) 較晚 較早 黃疸特征 進(jìn)行性 波動性,a,54,胰島