腹膜炎-12.05.ppt

1、急性化膿性腹膜炎,Department of Hepatobiliary Surgery Affiliated Jiangyin Hospital Medical Schoolof NanTong University 陳 勝,目的與要求,掌握急性彌漫性腹膜炎的診斷方法。 熟悉急性彌漫性腹膜炎的病因、病理生 理變化及臨床表現(xiàn)。 熟悉急性彌漫性腹膜炎的病程演變和治 療原則。 熟悉腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)及診斷。 了解腹腔間隔室綜合征,Anatomy physiology of peritoneum,面積大 1.7 2.0m2 形成大、小網(wǎng)膜腔、系膜、韌帶、皺襞 壁腹膜：體神經(jīng)(肋間、腰、膈神經(jīng)) 臟腹

2、膜：自主神經(jīng)（交感、副交感神經(jīng)迷走神經(jīng)） 腹腔液：75100ml,Function of peritoneum,懸垂、固定臟器 修復(fù)病灶、損傷 潤滑、診斷 雙向半透性膜功能 滲出功能 吸收功能,1 急性彌漫性腹膜炎acute generalized peritonitis,急性腹膜炎（AGP）： 是一種常見的外科急腹癥，多由細(xì)菌感染、物理性損傷或化學(xué)性物質(zhì)刺激等因素作用于腹膜，使腹膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛、腹部壓痛和腹肌緊張，并有全身感染、中毒等癥狀。 急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎,1 急性彌漫性腹膜炎acute generalized peritonitis,分類

3、： 1、細(xì)菌性非細(xì)菌性 2、急性亞急性慢性 3、原發(fā)性繼發(fā)性 4、彌漫性局限性,Causes of peritonitis,繼發(fā)性腹膜炎 secondary peritonitis 腹內(nèi)空腔臟器的穿孔、損傷破裂 腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散 腹部手術(shù)、傷口污染、吻合口漏、腹壁感染 主要致病菌為大腸桿菌，其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等 一般為混合性感染，毒性強(qiáng),Causes of peritonitis,原發(fā)性腹膜炎 primary peritonitis 腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，又稱自發(fā)性腹膜炎 a.血行播散 b.上行性感染 c.細(xì)菌移位(直接擴(kuò)散、透壁性感染) 主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸

4、桿菌，一般由單一致病菌引起,原發(fā)性、繼發(fā)性腹膜炎的比較,Pathophsiology of AGP,滲出期： 1.細(xì)菌、胃腸內(nèi)容物 腹膜充血、水腫 滲出大量清晰的漿液性液體、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞 稀釋毒素 2.死亡細(xì)胞、壞死組織、細(xì)菌及凝固的纖維蛋白 滲出液變渾濁而成為膿液 纖維蛋白粘附在病變周圍，防止感染擴(kuò)散，修復(fù)受損組織 大網(wǎng)膜移行至病灶周圍，包裹、填塞病灶,Pathophsiology of AGP,吸收期： 中毒： a. 局部嘔吐、腸麻痹 b. 全身發(fā)熱、休克、MSOF 腸粘連、腸梗阻 等滲性缺水、電解質(zhì)紊亂 血漿蛋白下降、貧血 滲出：液體、細(xì)胞、纖維蛋白、炎性介質(zhì) 代謝性酸中毒,Pa

5、thophsiology of AGP,結(jié)局： 患者因素 a. 病人全身和腹膜局部的防御能力 b. 治療及時(shí)、恰當(dāng) 致病毒力 a. 細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間 b.病理損害輕重 炎癥局限 完全消退 炎癥局限 局限性膿腫、粘連性腸梗阻 炎癥擴(kuò)散、水、鹽、酸堿紊亂、休克、死亡,急性彌漫性腹膜炎的轉(zhuǎn)歸,痊愈 70% 局限性腹膜炎 腸粘連 局限性膿腫 腸梗阻 30% 死亡,AGP,腹膜炎的臨床表現(xiàn)clinical manifestation,典型癥狀：腹痛、壓痛、反跳痛、肌緊張 因起病原因、炎癥輕重和患者全身情況而不同 1、symptoms： 腹痛：穿孔與炎癥引起的區(qū)別 惡心、嘔吐（停止排便排氣） 體溫、

6、脈搏、呼吸：P T 感染中毒癥狀（重度脫水、代酸、休克表現(xiàn)）,clinical manifestation,2、signs: 一般情況：T、R、P、BP，表情、體位、脫水表現(xiàn) 腹部體征：視、觸 、叩、聽 腹膜炎三聯(lián)征（標(biāo)志性體征）： 腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛 腹脹 腹肌緊張、板樣腹 直腸指檢、陰道檢查,clinical manifestation,3、輔助檢查 血常規(guī) X-rays B-us / CT 診斷性腹穿：腹穿液的顏色、形狀、渾濁度、氣味，涂片、細(xì)菌培養(yǎng)等 直腸前后穹窿穿刺，陰超,Diagnosis of peritonitis,1、診斷： 病史、典型體征、輔助檢查 1）持續(xù)性腹痛、

7、腹膜刺激征、腸鳴音減弱或消失、全身性感染癥狀和中毒性休克的表現(xiàn) 2）注意患者的年齡、身體狀況、感染性質(zhì)和不同階段的表現(xiàn),Diagnosis of peritonitis,2、鑒別診斷： 小兒肺炎、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等 3、病因診斷 a）彌漫性or局限性 b）原發(fā)性or繼發(fā)性 c）具體病因,腹膜炎的預(yù)防,早發(fā)現(xiàn)、早處理腹腔內(nèi)原發(fā)病 重視腹部手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理 術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)、細(xì)致操作 消化道吻合可靠、愈合牢靠 腹部內(nèi)臟損傷盡早手術(shù)探查、妥善處理,腹膜炎的治療Treatment of AGP,治療原則: 采用有力措施，消除原發(fā)病因，使膿液盡快局限、吸收，或通過引流而消失。 在積極并充分術(shù)前

8、準(zhǔn)備下，盡早施行手術(shù)治療。,腹膜炎的治療,1、保守治療： 即術(shù)前準(zhǔn)備 適應(yīng)征： 病情較輕 病程24小時(shí)，腹部體征已/有減輕 伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾患不能耐受手術(shù)者 盆腔感染引起的腹膜炎,腹膜炎的治療,1、保守治療措施： 體位：半臥位 禁食、胃腸減壓 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡： 補(bǔ)充血漿、白蛋白、新鮮全血、嚴(yán)密檢測生命體征、尿量、CVP、ECG、Hct 、Bun 、Cr及動(dòng)脈血?dú)夥治觥?激素 感染性休克：升壓、擴(kuò)容、糾酸、強(qiáng)心、改善微循環(huán)等,腹膜炎的治療,抗感染：細(xì)菌培養(yǎng)藥敏 第三代頭孢菌素（早期、足量） 支持治療：補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持 對(duì)癥處理： 鎮(zhèn)靜、止痛、降溫/保暖、吸氧等 觀察期間： 四禁,腹膜炎

9、的治療,2、手術(shù)治療 indications： a. 非手術(shù)治療無效（12h） b. 腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重 c. 腹膜內(nèi)炎癥嚴(yán)重 d. 腹膜炎病因不明、無局限趨勢,腹膜炎的治療,Surgical treatment 麻醉，切口 原發(fā)病的處理 徹底清潔腹腔 腹腔沖洗 充分引流：指征5、部位、材料 術(shù)后處理：同保守治療 預(yù)防并發(fā)癥,2 腹腔膿腫abdominal abscess,概念： 膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸管、內(nèi)臟、腹壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，形成腹腔膿腫。 腹腔膿腫可單發(fā)可多發(fā)，以原發(fā)病灶多見 腹腔分區(qū)： 右肝上、右肝下、右肝裸區(qū)、左膈下間隙、小網(wǎng)膜囊 分類：膈下膿腫、盆腔膿腫、

10、腸間膿腫,2 腹腔膿腫abdominal abscess,一、膈下膿腫subphrenic abscess,病理 1、原因： 平臥位，膈下最低 細(xì)菌由門靜脈/淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下 呼吸運(yùn)動(dòng)、胸腔負(fù)壓吸引 2、膿腫位置與原發(fā)病部位關(guān)系 右膈下：十二指腸球潰穿孔、膽道系統(tǒng)感 染、闌尾炎穿孔 左膈下：胃穿孔、脾切術(shù)后感染,一、膈下膿腫,3、轉(zhuǎn)歸與影響 膿毒癥 消耗 痊愈 吸收 衰竭 膿腫 胸腔積液 死亡 胸膜炎 膿胸 內(nèi)漏 出血,一、膈下膿腫subphrenic abscess,臨床表現(xiàn)： 1、全身癥狀：發(fā)熱、消耗等 2、局部癥狀：持續(xù)性鈍痛、放射痛、呃逆、 胸部癥狀等 3、局部體征：水腫、皮溫高、叩痛

11、、肝濁音大 4、血常規(guī) 5、影像學(xué)檢查 6、 B-us/CT,一、膈下膿腫subphrenic abscess,診斷和鑒別診斷： 病史：腹膜炎史、腹部手術(shù)史 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛等 胸、腹部體征 影像學(xué)檢查（X-rays、B-us、CT） B超引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺,一、膈下膿腫subphrenic abscess,治療： 1、一般治療： 補(bǔ)液、輸血、營養(yǎng)支持、抗生素、中藥等 2、手術(shù)治療： 經(jīng)皮穿刺置管引流：適應(yīng)癥 手術(shù)切開引流：適應(yīng)癥,膈下膿腫的治療,經(jīng)皮穿刺置管引流,膈下膿腫的手術(shù)治療,1、經(jīng)前腹壁肋緣下切口 2、經(jīng)后腰部切口,二、盆腔膿腫 pelvic abscess,臨床表現(xiàn)： 有腹膜炎

12、、盆腔炎及下腹部手術(shù)史 發(fā)熱、下腹不適、直腸or膀胱刺激征 全身中毒癥狀輕 腹部無明顯陽性體征 直腸指檢or婦檢or后穹隆穿刺 B-us/CT,二、Pelvic abscess,治療 1、保守治療：膿腫小或未形成時(shí) 抗生素、熱水坐浴、灌腸、理療、 中藥、下腹部熱敷、等 2、手術(shù)治療：膿腫較大且局限 a. 經(jīng)直腸前壁穿刺切開引流 b. 經(jīng)后穹隆穿刺切開引流,三、腸間膿腫 interloop abscess,定義： 膿液被包裹在腸管、腸系膜、腹壁 與網(wǎng)膜之間的膿腫。 數(shù)目：可單發(fā)，可多發(fā)。大小不等。 特點(diǎn)：常與其他膿腫同時(shí)存在 左、右結(jié)腸旁溝為好發(fā)部位,三、腸間膿腫 interloop absce

13、ss,臨床表現(xiàn)： 1. 全身感染中毒癥狀：發(fā)熱等 2. 腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)： 腹脹、腹痛、腹部壓痛、腹部包塊 3. 內(nèi)瘺表現(xiàn)：膿尿、膿便 影像檢查：X-rays、B-us、CT,三、腸間膿腫 interloop abscess,治療： 1、保守治療： 抗生素、理療、全身支持治療等 2、 手術(shù)治療： B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流 剖腹手術(shù)： 解除梗阻、清除膿液、沖洗引流,3 腹腔間隔室綜合征abdominal compartment syndrome ACS,腹腔是一個(gè)密閉的腔，與外界相對(duì)隔絕 腹腔內(nèi)壓力（intra-abdominal pressure IAP ） 或0 腹腔內(nèi)高壓（intra-

14、abdominal hypertension IAH ） 20mmHg ACS：當(dāng)IAP升高到一定水平，發(fā)生IAH，引起少尿、肺、腎及腹腔內(nèi)臟灌注不足，結(jié)果導(dǎo)致多器官功能衰竭。 是ICU病人死亡的重要原因之一。,ACS的病理生理,腹腔內(nèi)容體積的增加 僵硬的腹壁聯(lián)合作用 IAP IAH 一系列病理生理變化 ACS,ACS的病理生理,回心血量減少，血壓下降，心搏出量減少 氣道壓力升高 低氧血癥、呼吸功能不全 腦靜脈回流減少、頭顱精神癥狀 內(nèi)臟缺血、酸中毒、腸道細(xì)菌移位 腎功能不全 。 IAP 15mmHg 少尿 IAP 30mmHg 無尿,ACS的診斷,1、有引起IAH的原因：均導(dǎo)致內(nèi)臟明顯水腫 2、臨床表現(xiàn)： 急性腹脹和腹壁緊張 液體復(fù)蘇后心率加快和/或血壓下降 吸氣壓峰值逐步增加、出現(xiàn)低氧血癥，必須增加FiO2值 CVP和肺毛細(xì)血管楔壓升高 少尿、無尿，復(fù)蘇后使用利尿劑仍無效,ACS的診斷,3、腹腔內(nèi)壓力的測定： 即膀胱測壓 腹部手術(shù)后IAP ： 31