心力衰竭與肺部感染的關系.ppt

1、心力衰竭與肺部感染的關系,心力衰竭是一種較常見的疾病，一般人群中發(fā)病率為 1%-2，并隨年齡增加發(fā)生率提高，在大于75歲人群中可達10。同時，心力衰竭有很高的死亡率，在重癥患者中一年的死亡率可達50，約 l3的患者死于合并情況引起的心力衰竭惡化。如何改善心力衰竭的預后，提高其生存率，是對心內科醫(yī)師提出的一個挑戰(zhàn)。重視心力衰竭合并情況的治療，將有助于減少心力衰竭的死亡。下面介紹心力衰竭的幾種常見合并情況及其處理方法。,一、肺部感染,(一)心力衰竭與肺部感染的關系 心力衰竭患者的主要表現(xiàn)之是肺循環(huán)淤血，這增加了患者合并肺部感染的機會，同時，心力衰竭是決定肺部感染病情嚴重性及預后的重要因子。在社區(qū)獲

2、得性肺炎 ( CAP)常見危險因素及評分中，心力衰竭可使 CAP的危險增加10分。,心力衰竭在老年人群中發(fā)病率高，老年人是肺部感染的好發(fā)人群。肺部感染反過來會加重心力衰竭的癥狀，是心力衰竭急性加重的誘因。肺部感染可增加機體的代謝率，從而提高心肌耗氧量而加重心臟的負荷，同時由于炎癥所致的支氣管黏膜分泌增多、支氣管痙攣及支氣管壁炎性改變都能影響氣體交換，使肺部壓力增加，右心負荷加重。,(二)心力衰竭患者肺部感染病原的特點 根據(jù)感染途徑，可將肺炎分為社區(qū)獲得性與醫(yī)院獲得性兩種。兩者的差別見表39-1,表39-1 社區(qū)獲得性與醫(yī)院獲得性肺炎的差別,*住院5天內出現(xiàn)的肺部感染是由院外已感染的細菌潛伏所致

3、,兩種肺炎的常見致病原不同：社區(qū)獲得性肺炎常見的致病原為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體等(表392)。且隨患者年齡不同，致病菌的組成比例有變化，其中老年人最常見的是鏈球菌，年輕人最常見的是支原體。在我國，2001年細菌耐藥監(jiān)測協(xié)作組對社區(qū)呼吸道感染病原菌進行全國細菌耐藥檢測，共收到303株病原菌，分布如下(圖39I)。其中最常見的也是肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌。,表39-2 常見的CAP培養(yǎng)的致病菌,圖39-1 我國2001年社區(qū)呼吸道感染常見致病菌,醫(yī)院獲得性肺炎的常見致病菌是綠膿桿菌、大腸桿菌、軍團菌、腸桿菌、金葡菌及口腔厭氧菌。 對存在心力衰竭等伴發(fā)疾病的人群，肺炎鏈球菌是最常見的致病菌

4、。,(三)心力衰竭合并呼吸道感染治療的特殊性 1出入量的平衡 在治療心力衰竭合并呼吸道感染時存在控制入量與補液間的矛盾，治療過程中應注意出入量的平衡，量出為入，確保痰液容易咳出。 2心力衰竭患者合并的急性支氣管炎和 CAP與無伴發(fā)疾病的患者處理原則不同：需積極處理，伴發(fā)支氣管炎時在加用抗病毒藥物的同時應給予抗生素；伴發(fā) CAP時多需住院治療。,(四)心力衰竭合并肺部感染的抗生素治療 盡早地給予足夠的抗生素治療，可改善患者預后情況。因為控制感染是控制心力衰竭的前提，在心力衰竭合并肺部感染時強調“重拳出擊”，給予強力靜脈抗生素。,對 CAP患者，在查明病原菌的同時，先給予經驗治療：對于一般的住院患

5、者選用：-內酰胺類加大環(huán)內酯類抗生素或氟喹諾酮類抗生素；對需住 ICU的患者選用：-內酰胺類加大環(huán)內酯類抗生素或-內酰胺類加喹諾酮類抗生素。明確致病菌后，選用致病菌敏感的抗生素。,對于醫(yī)院獲得性肺炎患者，充分的抗生素治療更為重要。由于致病菌難以明確，通常為經驗治療，選擇能覆蓋綠膿桿菌的單一抗生素：頭孢吡肟(或美羅培南、哌拉西林)；如患者有金葡萄菌感染的表現(xiàn)，應選用頭孢他定（或環(huán)丙沙星、亞胺培南、慶大霉素）；如高度懷疑為綠膿桿菌感染，應采用聯(lián)合用藥：頭孢吡肟（或美羅培南）加左氧氟沙星（或哌拉西林、氨曲南、阿米卡星）。,治療時程：無合并情況的CAP患者靜脈應用抗生素2-3天后改為口服，共1-3周；

6、對于心力衰竭患者，應根據(jù)心力衰竭癥狀的控制情況決定，一般需要一周左右。醫(yī)院獲得性肺炎靜脈用藥2-3周，對于金葡萄菌或綠膿桿菌感染，需靜脈用藥3-4周。用藥過程中應注意菌群失調情況。,（一）腎功能不全與心力衰竭的關系 腎臟可被看作是循環(huán)系統(tǒng)的一個組成部分。在這個完整的系統(tǒng)里，心血管功能調節(jié)和腎臟功能調節(jié)密切相關，腎功能不全和衰竭會影響心血管功能，?？蓪е滦牧λソ?，后者又進一步損害腎功能。反之，心力衰竭也可影響腎功能，引起急性或慢性腎衰，進一步導致心血管情況的惡化。,二、腎功能不全,腎衰竭是心力衰竭常見的伴發(fā)情況，腎功能的減退又與心力衰竭的發(fā)病率及死亡率 相關，研究表明，肌酐清除率每下降10mlm

7、in，4年心性死亡率增加25（圖39-2）。正常情況下，休息狀態(tài)時血液主要分布在肝臟(17 -24)、腎臟(15-19)及腦循環(huán)(10-15)；而運動狀態(tài)時，高達70的血流轉移到運動肌群。,心力衰竭患者，無論休息或運動時，由于外周阻力的增加及心排出量的減少，使腎血流量減少，這些血流動力學改變又可激活神經內分泌系統(tǒng)；這些均可導致腎功能的惡化。同時，治療心力衰竭的藥物也會影響腎功能。,(二)心力衰竭合并腎衰竭的類型 腎衰竭的臨床類型有急性腎衰竭和慢性腎衰竭，后者又常因心力衰竭而急性加重。,1急性腎衰竭 心力衰竭狀態(tài)下，最常合并的急性腎功能不全是腎前性氮質血癥。腎灌注的減少與腎小球濾過率（GFR）的

8、減少反射性激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），腎小球囊內壓的自我調節(jié)及腎小管對水鈉排泄的減少，導致心力衰竭惡化。腎前性氮質血癥的診斷可根據(jù)化驗檢查的典型改變：高尿比重、低尿鈉濃度(20mmolL)及高尿滲透壓(1.5倍血漿滲透壓)。如心力衰竭不能改善，會導致更多的腎單位受損及最終發(fā)生急性腎小管壞死( ATN)。,2慢性腎功能不全( CRF) CRF最常見的原因為糖尿病、高血壓、腎小球腎炎和多囊腎等疾病，心血管疾病是需要透析治療患者最主要的致病及致死原因，占所有原因的50。心血管疾病的常見危險因素如高血壓、糖尿病、吸煙、血脂紊亂及動脈粥樣硬化也是腎功能惡化的危險因子，除外上述常見的危險

9、因素，腎衰本身亦可加速心血管疾病的發(fā)展，并使心衰預后惡化。在腎功能不全的患者中，心功能不全是最常見的，在患者有透析指征前，30的患者有心力衰竭癥狀，80的患者超聲心動圖檢查異常。,CRF常伴有高血壓、貧血、容量負荷過重、甲狀旁腺功能亢進及鈣磷代謝異常，這些因素與左室肥厚、左室擴張、心肌纖維化及血管與心臟瓣膜鈣化相關。,(三)心力衰竭合并腎功不全的治療 改善伴有慢性腎功不全的心力衰竭患者的預后，應致力于可治療的因素。,1高血壓 良好的血壓控制可延緩糖尿病及非糖尿病腎病的進程。首選藥物為 ACEI，因為它對左室肥厚的有效作用及對心力衰竭的預后改善，同時可減少糖尿病患者的蛋白尿。已發(fā)生腎功不全者，控

10、制血壓在12575 mmHg。,2糖尿病 對于糖尿病患者，應更嚴格地控制血壓(13585mmHg），同時嚴格控制血糠( HbAlc7.0），以減輕對腎功能及心功能的損害。 3應用他汀類藥物控制升高的 LDL-膽固醇，不僅可預防心血管疾病，還可同時減慢腎損害。 4飲食療法 限蛋白（0.6克/公斤體重/日）及限鹽飲食。 5其他藥物 EPO與磷結合劑、葉酸、維生素B6與B12的應用。,(四)腎功能惡化時應用心力衰竭藥物的注意事項 1ACEI ACEI在降壓的同時，具有逆轉左室肥厚、改善左室功能、延緩腎功惡化及減少糖尿病患者蛋白尿的作用，但應用時會引起一些臨床問題：ACEI會導致 GFR急性下降合并血

11、肌酐上升，重度心衰患者應用后約15-30出現(xiàn)血肌酐顯著升高（05mgdl）。,出球小動脈阻力減少導致腎小球囊壓下降，GFR下降。同時合用非甾體類抗炎藥時，由于抑制前列環(huán)素，削弱腎小球血流自我調節(jié)，所以應避免合用非甾體類抗炎藥與 ACEI。同時，應用時注意監(jiān)測血鉀。在腎功能中度不全（血肌酐3-4mgdl）時，應用 ACEI仍是指征，而在惡化的 CRF中應加以小心。,2利尿劑 隨著腎功能惡化，對利尿劑的反應亦下降，將導致體液潴留?？诜壤騽┻蝗?速尿)的最大劑量為500mgd，在液體潴留嚴重的患者，應更換為靜脈利尿劑或更換為另一種袢利尿劑( lmg布美他尼相當于40mg速尿)。 3地高辛 可提

12、高心力衰竭患者的運動耐量及減少再住院率，但排泄受腎功能影響，應用時應監(jiān)測血藥濃度、血鉀濃度及觀察中毒癥狀。,4受體阻滯劑 美他洛爾、比索洛爾與卡維地洛可減少心力衰竭的死亡率，在腎功能不全時較少引起問題，但應用時也應嚴密監(jiān)測。 心力衰竭加重是多系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為神經內分泌因子激活及液體潴留，腎功不全常與心力衰竭相關聯(lián)，在心力衰竭的疾病進程及藥物治療過程中嚴密監(jiān)測腎功能是很必要的。,(一)心力衰竭患者出現(xiàn)水腫的機制 水腫是由于有效循環(huán)動脈血量( ECAV)與細胞外液關系失衡所致。 ECAV依賴于全身鈉儲備。人體感受 ECAV的變化通過兩組傳入感受器：高壓環(huán)路壓力受體與低壓環(huán)路壓力受體。,三、頑固性水

13、腫,高壓環(huán)路壓力受體可被動脈壓力或張力下降所激活，激活后導致抗利尿因子激活(如腎素血管緊張素系統(tǒng)、交感神經系統(tǒng)、抗利尿激素、內皮素及血栓素 A2)，而低壓環(huán)路壓力受體激活后會導致利尿因子激活(如心鈉素、腦鈉素、一氧化氮、前列腺素、緩激肽及P物質籌)。抗利尿因子與利尿因子之間的平衡保持了正常的循環(huán)血量，水腫患者的高壓環(huán)路壓力受體超過了低壓環(huán)路壓力受體。,心力衰竭時，ECAV由于低心排量而減少。低心排量激活抗利尿因子，導致鈉水潴留增加。增加血容量最初會改善心排出量及升高血壓，但持續(xù)容量負荷過重導致液體至血管間隙，引起外周及肺水腫，凈結果是ECAV減少。,(二)心力衰竭出現(xiàn)頑固性水腫的原因。 心力衰

14、竭出現(xiàn)頑固性水腫的主要原因是利尿劑抵抗，即在心力衰竭時，利尿劑在腎小管內的濃度及其利尿作用關系的S形曲線發(fā)生右移，最大作用降低（圖39-3）。形成原因：心功能與腎功能突然下降；未充分限制盆攝入量及液入量；增加血管擴張劑的劑量，伴或不伴有同時應用利尿劑，導致血容量明顯下降；低蛋白血癥，導致利尿劑分布到血管外間隙，使其血中濃度下降。,（三）心力衰竭合并頑固性水腫的治療 1嚴格限制液入量1200ml/d；限制鹽攝入量：2g/d。 2袢利尿劑是在重度水腫時有效的利尿劑，出現(xiàn)利尿劑抵抗時，應改口服利尿劑至靜脈途徑，采用劑量加倍的方法，直至其排鈉及排尿作用達到平臺期?；蚋鼡Q為另一種袢利尿劑。速尿的最大日劑

15、量為1g?；蚪o予短效的袢利尿劑靜脈輸注（如速尿20-40mg靜脈推注后，5-10mg/h靜脈泵入維持）。下表列出幾種常用袢利尿劑在不同情況時到達最大利尿效果的劑量（表39-3）。,圖39-3 幾種常用袢利尿劑在不同情況時到達最大利尿效果的劑量,3聯(lián)合應用作用于腎單位不同節(jié)段的利尿劑，如美托拉宗或噻嗪類利尿劑與袢利尿劑合用。 4嚴重低蛋白血癥患者(2gdl）在應用利尿劑的同時，給予白蛋白可增加利尿 作用。 5與利尿劑同時應用氨茶堿或多巴胺(2g ( kgmin)會增加利尿效果。 6改善心功能，增加心排出量。,7如水腫仍存在，可給予超濾或透析治療。 (l)體外超濾法：可避免血液透析的不良血流動力學

16、作用，對緩解尿毒癥本身所致的癥狀，超濾法不如血液透析，但對去除溶質和水是非常有效的。 (2)血液透析：持續(xù)床邊血液濾過，連續(xù)進行48 -72小時，對血流動力學影響小，可用于不能耐受普通透析療法的患者。,8ACEI對治療利尿劑抵抗的頑固性水腫也非常有效，推薦從小劑量開始，逐漸增加到常規(guī)劑量。 9在袢利尿劑和 ACEI的基礎上加用螺內酯也是非常有效的，可對抗醛固酮的作用。 10短期給予 hBNP可能有益，選擇性的V1與V2血管加壓素受體桔抗劑的作用尚在研究中。,心力衰竭患者常伴有各種電解質紊亂，它既影響患者的治療，又可促使病情惡化和產生各種合并癥而死亡。心力衰竭時電解質改變的可能因素有：全身血流動

17、力學、腎功能及體內內分泌的改變；交感神經張力增高與RAS活性增高的代償機制對電解質的影響 ；,四、電解質紊亂,心力衰竭使Na+-K+-ATP酶受抑制，使離子交換發(fā)生異常改變。同時，心力衰竭的藥物治療也可影響電解質：袢利尿劑及噻嗪類可導致低鉀血癥、低鈉血癥和低鎂血癥，保鉀利尿劑導致高鉀血癥，所以使用利尿劑的患者必須嚴密監(jiān)測電解質。ACEI可引起高鉀血癥，尤其在腎功能不全的患者。,(一)低鈉血癥 是指血清鈉濃度降低135mmolL，不表示體內總鈉量肯定丟失。低鈉血癥往往是心力衰竭進展的標志之一，并與預后相關。 1引起低鈉血癥的原因 利尿劑引起的腎稀釋功能不足；心排出量減少引起的不恰當?shù)母呒訅核厮?/p>

18、及腦內Ang水平增高導致過度口渴。 2常見的癥狀 輕度缺鈉的患者可有疲乏、無力、頭暈等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)休克、昏迷，甚至死亡。,3治療 (l)輕度低鈉血癥(120-135mmol/L)通?？赏ㄟ^限制入液量（通常100ml/d)而得到改善。對無癥狀者限制入液是最有效的方法。 (2)嚴重的低鈉血癥(120mmol/L)應該用袢利尿劑和靜脈滴注0.9NaCL(或偶然用3NaCL)來更快地糾正。補鈉量(mmol)=(預達血清鈉值-實測血清鈉值)0.55體重(kg)。IgNaCl含17mmolNa+。過快地糾正低鈉可導致中心性腦橋髓鞘破壞，建議每24小時糾正不超過8mmol/L；癥狀嚴重的可給予高張鹽水

19、，在幾個小時內每小時糾正1-2mmolL。 (3) ACEI與利尿劑聯(lián)合治療常可改善對低鈉血癥的調節(jié)。,(二)血鉀異常 推薦心力衰竭患者的血清鉀維持在4.3-5.0mmol/L之間。心力衰竭患者有發(fā)生惡性心律失常及猝死的危險，同時患者多合并應用地高辛、類抗心律失常藥物，在低血鉀時均易致心律失常。,1心力衰竭患者低鉀的原因 胃腸淤血，吸收差；排鉀利尿劑的應用。一般是全身鉀減少100mmol，血清鉀減少0.3mmol/L。 2低鉀血癥的癥狀 輕度乏力至嚴重的麻痹性腸梗阻、肌肉麻痹、心電圖改變(T波低平、 U波)、心律失常，并增加地高辛的致心律失常作用。 3低鉀血癥的治療 補充鉀劑。通常應用氯化鉀，口服