重癥急性胰腺炎的診斷標準及治療.ppt

1、,重癥急性胰腺炎的診斷標準及治療,2020/10/8,一重癥急性胰腺炎的診斷,1.診斷標準 具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變： 急性持續(xù)性腹痛 血清淀粉酶正常值上限3倍 且具下列之一者： 局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)； 器官衰竭； CT分級為D、E。,2020/10/8,SAP患者發(fā)病后72h內出現(xiàn)下列之一者： 腎功能衰竭(血清肌酐176.8mol/L)； 呼吸衰竭(PaO260mmHg)； 休克(收縮壓80mmHg，持續(xù)15min)； 凝血功能障礙凝血酶原時間小于正常人的7O%、和(或)部分凝血活酶時間45s； 敗血癥體溫 38.5、白細胞16.0109L、血抽取物細菌培養(yǎng)陽性；,

2、早期重癥AP,2020/10/8,推薦增強CT或動態(tài)增強CT 掃描作為診斷AP的標準影像學方法。根據(jù)炎癥的嚴重程度分級，分為AE級，DE級臨床上為SAP。 A：正常胰腺 B：胰腺實質改變：包括局限性或彌散性腺體腫大 C：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出 D：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單 個液體積聚 E：多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫：有明顯 的胰腺內和胰腺周圍炎癥性改變，積液，腺體 壞死或有胰腺膿腫形成,CT 診斷,2020/10/8,二重癥急性胰腺炎的治療,依據(jù)病情的發(fā)展演變，分為三個階段： 第一階段 全身炎癥反應期 自發(fā)病起至2周左右。 此階段的特點為全身的過度炎癥反應

3、，常常出現(xiàn)多臟器功能不全。,2020/10/8,第二階段 全身感染期 自發(fā)病2周到2個月左右。 此期特點為全身細菌感染、深部真菌感染或者二重感染。,2020/10/8,第三階段 殘余感染期 發(fā)病后的23個月甚至更長。 主要為手術引流不暢，常伴有全身營養(yǎng)不良和消化道瘺。,2020/10/8,1.重癥急性胰腺炎的非手術治療,措施 維持水、電解質及酸堿平衡； 營養(yǎng)支持； 抑制胰液分泌； 維持胰外受損器官功能； 促進胃腸道功能恢復； 預防性應用抗生素。,2020/10/8,1.重癥急性胰腺炎的非手術治療,（1）發(fā)病初期的處理和監(jiān)護 初期表現(xiàn)為血液動力學改變及炎性細胞和介質的繼發(fā)打擊。 治療重點 強有力

4、地補充體液的喪失以糾正循環(huán)血量，補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量。 糾正電解質紊亂和糖代謝異常； 對呼吸、循環(huán)和腎功能等器官加以保護或支持。,2020/10/8,發(fā)病初期的處理和監(jiān)護,推薦使用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、丹參制劑等。,2020/10/8,發(fā)病初期的處理和監(jiān)護,控制和減少胰酶、胰液的分泌，減少或消除炎性介質、炎性細胞對各臟器的繼發(fā)打擊。,2020/10/8,生長抑素及其類似物的應用 能抑制胃泌素、膽囊收縮素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和腸血管活性肽等胃腸內分泌素的分泌，使胰消化酶和胰液分泌減少，其作用強而持久。早期使用可作為SAP未有感染患

5、者的非手術治療的重要措施之一。,發(fā)病初期的處理和監(jiān)護,2020/10/8,發(fā)病初期的處理和監(jiān)護,制酸劑 H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生。,2020/10/8,發(fā)病初期的處理和監(jiān)護,胰酶抑制藥物 主張早期、足量應用，可選用加貝酯、烏司他丁、抑肽酶等制劑。中藥大黃 也具有抑制胰酶分泌和活性的作用。,2020/10/8,SAP的治療,CRRT（連續(xù)性血液凈化療法） 清除炎癥因子，弱化SIRS 糾正水電，酸堿紊亂 快速降低血脂 清除第三間隙液體，改善組織供氧 保護重要臟器功能,2020/10/8,（2）營養(yǎng)支持,SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，

6、 7-10天后待病情趨向緩解，則考慮實施腸內營養(yǎng)。,2020/10/8,腸內營養(yǎng)的實施：將鼻飼管放置至Treitz韌帶遠端，輸注營養(yǎng)物質。 腸外營養(yǎng)：如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)。對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的補充。,2020/10/8,進行腸內營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復查電解質、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養(yǎng)的劑量。,2020/10/8,（3）預防和治療腸道衰竭,對于SAP患者，應常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹、麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。 在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復或部

7、分恢復時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食。 不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。,2020/10/8,預防和治療腸道衰竭,及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等； 給予微生態(tài)制劑調節(jié)腸道細菌菌群； 應用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。 同時可應用中藥，如皮硝外敷。 病情允許下，盡早恢復飲食或實施腸內營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。,2020/10/8,并發(fā)癥的處理,AP有胰液積聚者，部分可發(fā)展為假性囊腫。對于 胰腺假性囊腫應密切觀察，部分可自行吸收，若 假性囊腫直徑6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)， 可行穿刺引流或外科手術引流。 胰腺膿腫是外科手術

8、干預的絕對指征。,2020/10/8,（5）抗生素的應用,SAP不發(fā)生感染，總的病死率接近10%，感染后病死率至少增加3倍，預防性使用抗菌素可以減少SAP病死率及膿毒癥的發(fā)生率。,2020/10/8,大量研究表明，感染發(fā)生的機制為腸道細菌（革蘭陰性菌和厭氧菌為主）的易位，選擇性腸道脫污染(SDD)或者靜脈內使用對胰腺穿透力較高的抗生素可減少感染率和病死率。 一旦診斷為SAP必須馬上進行抗生素治療，療程為714日，特殊情況下可延長應用。,2020/10/8,臨床上常用喹諾酮類、三代頭孢菌素、碳青霉烯類、克林霉素等，這些抗生素具有較好的脂溶性，能夠透過血胰屏障，進入胰腺組織，配合甲硝唑來控制胰腺感

9、染。,2020/10/8,SAP問題：腹腔間隔室綜合征,腔內壓(Intra-abdominal Pressure,IAP) 25 cmHz0時,就可能引發(fā)臟器功能障礙,出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) ACS是重癥急性胰腺炎的重要合并征及死亡原因之一,2020/10/8,腹腔內壓測定,經導尿管膀胱測壓法:患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點，排空膀胱后，通過導尿管向膀胱內滴人100 ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP。,2020/10/8,ACS引起相應病理改變,1心血管功能紊亂：腹內壓增高可引起心輸出量減少，這是由于下腔靜脈和門靜

10、脈直接受壓，同時胸腔壓力增加導致上下腔靜脈血流進一步減少所致。,2020/10/8,ACS引起相應病理改變,2肺功能紊亂：呼吸衰竭是ACS的典型表現(xiàn)，其特征是高通氣阻力、低氧血癥和高碳酸血癥。產生原因是腹內壓增高引起的膈肌上抬，使胸腔內壓升高，肺實質被壓縮，肺容積減小。,2020/10/8,ACS引起相應病理改變,3腎臟功能紊亂：ACS導致腎臟功能紊亂，主要表現(xiàn)為少尿、無尿和氮質血癥，其特點是補充血容量和應用利尿劑無明顯效果，而腹部減壓能明顯增加尿量，改善腎功能 。,2020/10/8,ACS引起相應病理改變,4對腹內臟器功能的影響：腹內壓增高還直接壓迫腸系膜靜脈、門靜脈，造成內臟水腫，使腹內壓進